第四章-循證醫(yī)學證據(jù)的評價-課件

1、第四章 循證醫(yī)學證據(jù)的評價 （The evaluation of evidence-based medicine evidences）循證醫(yī)學 作者單位 溫州醫(yī)科大學 作者姓名 楊新軍1第四章 循證醫(yī)學證據(jù)的評價 （The evaluati教學要求掌握: 1. 臨床研究證據(jù)的分類 2. 臨床研究證據(jù)的分級標準 3. 證據(jù)評價的基本要素熟悉: 1. 臨床研究證據(jù)的來源、證據(jù)評價的基本內 容 2. 常用的證據(jù)評價工具了解: 影響證據(jù)質量的因素2教學要求掌握:2主要內容一、概述 二、證據(jù)的來源 三、證據(jù)的分類四、證據(jù)的分級五、證據(jù)的評價六、影響證據(jù)質量的因素七、證據(jù)評價舉例3主要內容一、概述 3一、

2、概述 證據(jù)是循證醫(yī)學的基礎與核心 證據(jù)質量決定循證醫(yī)學決策的正確性和科學性 證據(jù)應具有真實性、臨床重要性、適用性4一、概述 證據(jù)是循證醫(yī)學的基礎與核心4二、證據(jù)來源1.來自目前已有的證據(jù)資源庫 現(xiàn)有證據(jù)資源庫包括各種電子數(shù)據(jù)庫、出版的書籍、公開發(fā)表的期刊、網(wǎng)站、會議文獻等，可以通過計算機或手工檢索的方法，獲取所需證據(jù)。 2.生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù) 醫(yī)學決策者可以根據(jù)臨床實踐工作中發(fā)現(xiàn)的問題，開展原始研究或二次研究來生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù)。 5二、證據(jù)來源1.來自目前已有的證據(jù)資源庫 2.生產(chǎn)和創(chuàng)造證三、證據(jù)的分類（一）按照產(chǎn)生證據(jù)的研究方法分類原始研究證據(jù)（primary research evidence）

3、 是指以臨床病人或社區(qū)居民為研究對象，開展的臨床診斷、治療、預防和干預等的隨機對照試驗、隊列研究或病例對照研究等，獲取原始資料，并進行分析、總結后，獲得的研究證據(jù)。 這類證據(jù)數(shù)量龐大，更新速度快。6三、證據(jù)的分類（一）按照產(chǎn)生證據(jù)的研究方法分類原始研究證據(jù)（三、證據(jù)的分類2. 二次研究證據(jù)（secondary research evidence） 是指通過全面收集某一問題的所有原始研究證據(jù)文獻，應用系統(tǒng)評價、Meta分析等方法進行嚴格評價、分析處理、綜合評估后形成的證據(jù)。 這類證據(jù)是對多個原始研究證據(jù)再加工后得到的更高層次證據(jù)，因此，更新速度較原始研究慢，數(shù)量也少于原始研究。7三、證據(jù)的分類2

4、. 二次研究證據(jù)（secondary res三、證據(jù)的分類（二）按照使用證據(jù)者的需求分類1.系統(tǒng)評價2.臨床實踐指南3.臨床決策分析4.臨床證據(jù)手冊5.衛(wèi)生技術評估6.健康教育材料8三、證據(jù)的分類（二）按照使用證據(jù)者的需求分類1.系統(tǒng)評價8三、證據(jù)的分類（三）按照臨床研究問題的類型分類1.病因研究2.診斷研究3.治療研究4.預后研究5.預防研究6.臨床經(jīng)濟學研究9三、證據(jù)的分類（三）按照臨床研究問題的類型分類1.病因研究9四、證據(jù)的分級證據(jù)質量分級的標準和方法：不斷發(fā)展與完善 牛津大學循證醫(yī)學中心的證據(jù)分級標準 GRADE標準10四、證據(jù)的分級證據(jù)質量分級的標準和方法：不斷發(fā)展與完善 牛津表4

5、-1 2001年牛津證據(jù)分級（以病因、治療、預防部分為例）11表4-1 2001年牛津證據(jù)分級（以病因、治療、預防部分為表4-2 2004年GRADE證據(jù)分級及推薦強度12表4-2 2004年GRADE證據(jù)分級及推薦強度12五、證據(jù)的評價（一）評價的目的 證據(jù)評價的目的是明確證據(jù)的真實性、重要性和適用性，更好地指導臨床實踐。 13五、證據(jù)的評價（一）評價的目的 證據(jù)評價的目的是明確證據(jù)的真（二）證據(jù)評價的基本要素1真實性2臨床重要性（價值）3適用性四、證據(jù)的評價14（二）證據(jù)評價的基本要素1真實性2臨床重要性（價值）3適用性研究設計的因素： 設計的科學性、可行性，研究方法是否合理等；研究對象的

6、因素： 納入及排除標準、樣本量大小、有無混雜因素；研究方法的因素： 測量指標選擇、指標的敏感性和特異性，有無測量偏倚；研究結果的因素： 基線狀況與可比性，統(tǒng)計分析方法是否正確，結果解釋是否合理等1. 影響證據(jù)真實性的因素15研究設計的因素：1. 影響證據(jù)真實性的因素15效應指標的數(shù)值大小：如相對危險度、特異危險度等可信區(qū)間范圍：95%可信區(qū)間檢驗效能：檢驗power 不同研究類型具體效應指標不同，如診斷性研究的靈敏度、特異度、預測值的大小，病因學研究證據(jù)的OR或RR值及可信區(qū)間范圍的大小等 2. 影響證據(jù)臨床重要性的因素16效應指標的數(shù)值大小：如相對危險度、特異危險度等2. 影響證據(jù)研究人群的

7、人口學特征研究對象類型社會環(huán)境經(jīng)濟條件3. 影響證據(jù)適用性的因素17研究人群的人口學特征3. 影響證據(jù)適用性的因素17四、證據(jù)的評價（三）證據(jù)評價的基本內容 包括從研究目的- 研究方法- 研究結果 - 結論全過程的評價18四、證據(jù)的評價（三）證據(jù)評價的基本內容 包括從研究目的-研究目的研究方法 研究對象 研究實施 質量控制 研究結果 結果分析 結果表達 研究設計 研究結論 經(jīng)濟學分析 四、證據(jù)的評價19研究目的研究方法 研究對象 研究實施 質量控制 研究結果 表4-3 研究類型與設計方案20表4-3 研究類型與設計方案20（四）證據(jù)評價的工具 1. 原始研究證據(jù)的評價工具 四、證據(jù)的評價（1）

8、隨機對照試驗的評價工具 Jadad量表 Cochrane偏倚風險評估工具 21（四）證據(jù)評價的工具 1. 原始研究證據(jù)的評價工具 四、證表4-4 Jadad量表的質量標準（Jadad 1996） 22表4-4 Jadad量表的質量標準（Jadad 1996）表4-5 Cochrane 偏倚風險評估工具 23表4-5 Cochrane 偏倚風險評估工具 23（2）非隨機對照試驗的評價工具 MINORS條目（methodological index for non-randomized studies，MINORS） 評價指標共12條，每一條分為02分。 前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；

9、后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。 計分方法：0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息 24（2）非隨機對照試驗的評價工具 MINORS條目（meth 表4-6 MINORS評價條目 25 表4-6 MINORS評價條目 25（3）觀察性研究常用的評價工具 NOS量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）：NOS量表通過研究人群選擇、可比性、暴露評價或結果評價三方面共8個條目的方法，評價病例對照研究和隊列研究。 AHRQ橫斷面研究評價標準：美國衛(wèi)生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare R

10、esearch and Quality，AHRQ）推薦評價橫斷面研究（cross-sectional study）的標準包括11個條目。26（3）觀察性研究常用的評價工具 NOS量表（The Ne表4-7 病例對照研究的NOS評價標準 27表4-7 病例對照研究的NOS評價標準 27表4-8 隊列研究的NOS評價標準 28表4-8 隊列研究的NOS評價標準 28 1）是否明確了資料的來源（調查，文獻回顧）? 2）是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對照）的納入及排除標準或參考 以往的出版物？ 3）是否給出了鑒別患者的時間階段？ 4）如果不是人群來源的話，研究對象是否連續(xù)？ 5）評價者的主觀因素是

11、否掩蓋了研究對象其他方面情況？ 6）描述了任何為保證質量而進行的評估（如對主要結局指標的檢測/再檢測）； 7）解釋了排除分析的任何患者的理由； 8）描述了如何評價和（或）控制混雜因素的措施； 9）如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的； 10）總結了患者的應答率及數(shù)據(jù)收集的完整性； 11）如果有隨訪，查明預期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結果。AHRQ橫斷面研究評價標準 29 1）是否明確了資料的來源（調查，文獻回顧）? AHRQ橫2. 二次研究證據(jù)的評價工具 （1）系統(tǒng)評價/Meta分析的評價工具 AMSTAR量表 AMSTAR量表包括如下11個條目，每個條目均采用“是”、“否”、“

12、不知道”和“不適用”進行判定。 302. 二次研究證據(jù)的評價工具 （1）系統(tǒng)評價/Meta分析 1.是否提供了前期方案？ 2.納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復性？ 3.是否進行了全面的文獻檢索？ 4.發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？ 5.是否提供了納入和排除的研究清單？ 6.是否描述納入研究的基本特征？ 7.是否評價和報道了納入研究的科學性？ 8.是否恰當?shù)剡\用納入研究的科學性推導結論？ 9.合成納入研究結果的方法是否恰當? 10.是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？ 11.是否報告了利益沖突？AMSTAR量表評價條目 31 1.是否提供了前期方案？ AMSTAR量表評價條目 31（

13、2）臨床實踐指南的評價工具最常用的工具是 臨床指南研究與評價系統(tǒng)( Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE)，即AGREE工具評價內容和方法： 具體評價的6個領域（23個條目）,每個條目的評分為17 分，1分表示指南完全不符合該條目，7 分代表指南完全符合該條目，26分代表指南不完全符合該條目，得分越高說明該條目符合程度越高32（2）臨床實踐指南的評價工具最常用的工具是 臨床指南研究與表4-9 AGREE工具的評價內容 33表4-9 AGREE工具的評價內容 33六、影響證據(jù)質量的因素 證據(jù)質量受研究設計、研究對象、

14、樣本量、統(tǒng)計方法以及偏倚及混雜的控制等多項因素影響。（一）可能增加證據(jù)質量的因素 效應值很大 有劑量-效應關系 可能的混雜因素會降低療效 34六、影響證據(jù)質量的因素 證據(jù)質量受研究設計、研究對象、樣本量（二）可能降低證據(jù)質量的因素 研究的局限性 研究結果異質性 間接證據(jù) 精確度不夠 發(fā)表偏倚 35（二）可能降低證據(jù)質量的因素 研究的局限性 35七、證據(jù)評價舉例 例：某醫(yī)生欲了解目前關于激素類藥物治療絕經(jīng)期綜合征的效果如何？是否有合適的藥物可以治療、治療效果是否肯定？于是醫(yī)生進行了證據(jù)檢索，以期回答上述問題 實施步驟： 檢索現(xiàn)有證據(jù)資源庫 證據(jù)分類、分級 證據(jù)評價、應用 36七、證據(jù)評價舉例 例

15、：某醫(yī)生欲了解目前關于激素類藥物治療絕經(jīng)檢索結果：1.單用孕激素： 有5項RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，可減輕血管收縮癥狀； 有1項RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，在血管收縮癥狀方面無統(tǒng)計學差異； 有1項RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，在精神癥狀或在生活質量上無統(tǒng)計學差異；37檢索結果：1.單用孕激素：372.單用雌激素： 系統(tǒng)綜述和RCT研究發(fā)現(xiàn)，雌激素短時期應用（3-6個月）與安慰劑相比，可改善血管收縮癥狀、泌尿生殖器癥狀、精神癥狀及生活質量。但是雌激素有重要不良反應，包括增加乳腺癌、子宮內膜癌、卒中及靜脈血栓形成的風險。382.單用雌激素：383.睪酮： 小樣本

16、的RCT研究發(fā)現(xiàn)，睪酮加雌激素或安慰劑在血管收縮癥狀或性功能方面證據(jù)不一致。 未發(fā)現(xiàn)評估精神癥狀或生活質量的RCT研究393.睪酮：394.植物雌激素： 有9項RCT研究，未能提供關于關于植物雌激素與安慰劑相比，減輕血管收縮或其他絕經(jīng)期綜合征的一致證據(jù)。 未發(fā)現(xiàn)評估生活質量的RCT研究； 有1項RCT發(fā)現(xiàn)，異黃酮與安慰劑相比，在5年內增加了單純子宮內膜增生的婦女的比例。404.植物雌激素：40證據(jù)分類、分級： 根據(jù)檢索到的證據(jù)類型看，只有一個屬于二次研究證據(jù)（單用雌激素的一項系統(tǒng)綜述，其他均為隨機對照試驗，是原始研究證據(jù)。 根據(jù)牛津證據(jù)分級標準，隨機對照試驗是屬于證據(jù)等級1b級，質量較高； 根據(jù)GRADE證據(jù)分級標準，單用孕激素在改善血管收縮癥狀方面，是高質量的。41證據(jù)分類、分級： 根據(jù)檢索到的證據(jù)類型看，只有一個屬于二證據(jù)評價、應用： 根據(jù)Jadad量表和Cochrane偏倚風險評估工具，對RCT研究證據(jù)進行評價，也可將評價后的單個RCT合并，進行Meta分析，再評價。 通過證據(jù)真實性、臨床重要性、適用性評價，再決定應用哪類藥物進行治療。42證據(jù)評價、應用： 根據(jù)Jadad量表和Cochrane偏結束語 循證醫(yī)學證