腹膜外腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結清掃術探討課件

1、腹膜外腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結清掃術探討1腹膜外腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結清掃術探討1目 錄引言手術意義解剖結構手術路徑優(yōu)勢與缺陷手術視頻2目 錄引言21947年“現代腹腔鏡之父”的法國Raoul Palmer首次報道腹腔鏡操作并建立指南1950年Raoul Palmer首次將腹腔鏡引入婦科手術1989年法國Dargent 和Salvat首次將腹腔鏡腹膜外入路應用于婦科腫瘤1996年美國Vasilev和McGonigle首次報道腹腔鏡腹膜外腹主動脈旁淋巴結清掃術一.引言31947年“現代腹腔鏡之父”的法國Raoul Palmer首腹主動脈旁淋巴結轉移情況是影響婦科腫瘤患者預后的重要因素，可為治療

2、方案選擇提供依據CT、MRI檢測腹主動脈旁淋巴結轉移的敏感性(38-75%)、假陰性率(20-30%)PET-CT檢測腹主動脈旁淋巴結轉移的敏感性(52 % -100%)和特異性(77%-94.4%)，淋巴結微小浸潤的敏感性為33.3%以上說明影像學檢查不能代替腹主動脈旁淋巴結活檢，僅能作為術前評估的輔助手段，治療后復發(fā)監(jiān)測4一.引言Monteil J et al. Anticancer Res, 2011.;Leblanc E. et al. Ann Surg Oncol, 2011.腹主動脈旁淋巴結轉移情況是影響婦科腫瘤患者預后的重要因素，可（一）宮頸癌宮頸癌患者特別是局部晚期宮頸癌的手術

3、分期、指導治療和預后宮頸癌IB期、II期、III期、IV期其腹主動脈旁淋巴結陽性率分別為6%、12%-19%、29%-33%、30%-40%腹主動脈旁淋巴結轉移情況可幫助選擇延伸放療2016年NCCN指南：IB2、IIA2、IIB-IVA期宮頸癌患者可選擇手術分期周暉,林仲秋.中國實用婦科與產科雜志,2016.5二.手術意義（一）宮頸癌周暉,林仲秋.中國實用婦科與產科雜志,2016.（二）子宮內膜癌子宮內膜癌患者精準分期及預后評估2016年NCCN指南推薦若無手術禁忌和技術限制，建議行全面分期手術（盆腔+腹主動脈旁淋巴結切除）對于下列因素，需行腹主動脈旁淋巴結切除術：(1)深肌層浸潤；(2)G

4、3；(3)漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤林仲秋,謝玲玲,林榮春.中國實用婦科與產科雜志,2016.6二.手術意義（二）子宮內膜癌林仲秋,謝玲玲,林榮春.中國實用婦科與產科雜（三）卵巢癌卵巢癌患者更準確的分期，指導術后輔助治療及預后約30%早期卵巢癌患者有腹主動脈旁淋巴結轉移如腹主動脈旁淋巴結陽性，分期將提升到IIIC期，這對患者的治療和預后有著重要影響MehraG et al. Gynecol Oncol, 2004.7二.手術意義（三）卵巢癌MehraG et al. Gynecol On腹膜后間隙 位置 腹后壁腹膜與腹內筋膜之間 范圍 上：膈 下：骶骨岬 兩側：腹膜外側壁的腹膜外組織 交

5、通 上：經腰肋三角通后縱隔 下：通盆腔腹膜后間隙 內容 大血管（腹主動脈、下腔靜脈及其分支屬支） 腎、腎上腺、輸尿管腹部、神經和淋巴結等8三.解剖結構腹膜后間隙 8三.解剖結構乳糜池右腔靜脈外側淋巴結右側腹主動脈旁淋巴結左側腹主動脈旁淋巴結髂總淋巴結髂內淋巴結腹股溝淺淋巴結右髂外淋巴結骶前淋巴結腹股溝深淋巴結9乳糜池右腔靜脈外側淋巴結右側腹主動脈旁淋巴結左側腹主動脈旁淋脾動脈腸系膜下靜脈左卵巢動脈腸系膜下動脈肝總動脈胃十二指腸動脈右腎動、靜脈腰升靜脈右卵巢動脈腸系膜上靜脈右卵巢靜脈腸系膜上動脈10脾靜脈脾動脈腸系膜下靜脈左卵巢動脈腸系膜下動脈肝總動脈胃十二指腸動腰升靜脈右卵巢靜脈腸系膜下動脈右

6、腎動、靜脈左腎動、靜脈左卵巢動脈腸系膜上動脈腸系膜下靜脈右卵巢動脈腸系膜上靜脈左卵巢靜脈11腰升靜脈右卵巢靜脈腸系膜下動脈右腎動、靜脈左腎動、靜脈左卵巢腔靜脈及腹主動脈后淋巴結12腔靜脈及腹主動12（一）經腹膜 VS 兩側腹膜外 VS 左側腹膜外（二）經腹膜 VS 腹膜外 1.CO2氣腹 2.粘連 3.淋巴結數量 4.BMI（三）單孔腹膜外 First experience（四）機器人腹膜外 VS 腹腔鏡腹膜外 13四.手術路徑（一）經腹膜 VS 兩側腹膜外 VS 左側腹膜外13四.手術2000年法國學者Dargent等比較了腹腔鏡下經腹膜、兩側腹膜外和左側腹膜外腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結清掃成

7、功率，分別為78%、93%、95%左側腹膜外更具有可行性，與經兩側腹膜外相比，可減少操作步驟以及腹膜撕裂的風險，明顯縮短手術時間Fichez A et al.Gynecol Obstet Fertil, 2007;Dargent D et al. Gynecol Oncol, 2000.（一）經腹膜 VS 兩側腹膜外 VS 左側腹膜外14四.手術路徑2000年法國學者Dargent等比較了腹腔鏡下經腹膜、兩側1.CO2氣腹比較經腹腔與經腹膜外入路手術CO2氣腹對患者血氣影響，發(fā)現腹膜外組CO2氣腹后30min、60min的pH降低和PaCO2升高較經腹膜組更明顯比較經腹腔與腹膜外盆腔淋巴結清掃

8、術患者高碳酸血癥情況，發(fā)現腹膜外灌注CO2引起的高碳酸血癥明顯高于腹腔灌注比較肥胖組患者與正常組患者CO2氣腹后的呼吸情況，未發(fā)現顯著差異（二）經腹膜 VS 腹膜外Perilli V et al. Surg Obes Relat Dis, 2012.;Glascock JM et al. J Endourol, 1996.15四.手術路徑1.CO2氣腹（二）經腹膜 VS 腹膜外Perilli V 1.CO2氣腹-原因腹膜后間隙空間較大，CO2的吸收面積較大脂肪組織和疏松結締組織的分離導致潛在的手 術創(chuàng)面較大CO2的彌散缺少屏障，可能會造成CO2的吸收較多與CO2溫度與濕度無關16Balayss

9、ac D et al. Surg Endosc, 2016.;Streich B, et al. Br J Anaesth, 2003.四.手術路徑（二）經腹膜 VS 腹膜外1.CO2氣腹-原因16Balayssac D et a1.CO2氣腹-措施加強術中、術后呼吸的管理和血氣的監(jiān)測，根據血氣的變化及時調節(jié)呼吸機參數腹膜和后腹膜間隙對CO2的吸收作用可以累加，操作時謹防腹膜破損，如腹膜破損及時關閉腹膜17四.手術路徑（二）經腹膜 VS 腹膜外1.CO2氣腹-措施17四.手術路徑（二）經腹膜 VS 2.粘連法國學者Occelli等在動物模型上比較了腹腔鏡經腹膜和腹膜外行PAL術后粘連形成的風險

10、，發(fā)現經腹膜組術后粘連率為76%，腹膜外組為43% (P=0.04) Occelli B, et al. Am J Obstet Gynecol. 2000.（二）經腹膜 VS 腹膜外18四.手術路徑2.粘連 Occelli B, et al. Am J Ob3.淋巴結數量OHanlan KA, et al. Gynecol Oncol,2015.（二）經腹膜 VS 腹膜外19與經腹膜相比，腹膜外切除的腹主動脈旁淋巴結數量多，盆腔淋巴結數量無明顯差異四.手術路徑3.淋巴結數量OHanlan KA, et al. Gyn四.手術路徑（二）經腹膜 VS 腹膜外3.淋巴結數量Pakish J et

11、al. Gynecol Oncol, 2014.20與腹腔鏡經腹膜和機器人經腹膜相比，腹膜外切除的腹主動脈旁淋巴結數量均較多四.手術路徑（二）經腹膜 VS 腹膜外3.淋巴結數量Paki21四.手術路徑（二）經腹膜 VS 腹膜外3.淋巴結數量 Akladios C et al. J Minim Invasive Gynecol.2015.在同等清掃水平下，與經腹膜PAL相比，腹膜外切除的腹主動脈旁陽性淋巴結數量多腹膜外入路可更好地暴露左側腹主動脈旁淋巴結，且宮頸癌和子宮內膜癌的轉移更集中于左側transperitonealextraperitoneal PCases with metastati

12、c lymph nodes,no.(%)6(11.6)8(38.0)0.0121四.手術路徑（二）經腹膜 VS 腹膜外3.淋巴結數量 4.BMI經腹膜切除的腹主動脈旁淋巴結數量隨著病人BMI的增高而減少，而經腹膜外二者無相關性OHanlan KA et al. Gynecol Oncol,2015.四.手術路徑（二）經腹膜 VS 腹膜外224.BMI經腹膜切除的腹主動脈旁淋巴結數量隨著病人BMI的增四.手術路徑Scribner DR Jr et al. Gynecol Oncol, 2001 .美國學者Scribner DR等報道103例患者行經腹膜盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除，BMI35時手術

13、成功率為81.6%；BMI35時成功40.7%(p0.001)。因此，BMI35時，不建議經腹膜PAL4.BMI（二）經腹膜 VS 腹膜外23四.手術路徑Scribner DR Jr et al. G美國學者Dowdy等報道腹腔鏡腹膜外PAL（至腎靜脈水平）成功率92% (35/38)，患者平均BMI33，腹膜外PAL即使對肥胖患者來說是安全可行的Dowdy SC et al. Gynecol Oncol, 2008.24四.手術路徑（二）經腹膜 VS 腹膜外4.BMIDowdy SC et al. Gynecol Oncol四.手術路徑25優(yōu)點：1.傷口小;2.疼痛減少;3.其它臟器損傷減少

14、;4.失血量減少;5.住院時間減少;6.并發(fā)癥減少;7.減少傷口處癌細胞轉移率;8.適用于各種厚度腹壁;9.密閉性好，減少氣體泄漏;缺點：1.腹壁穿透風險增加;2.手術時間稍長;3.器械操作要求更高;Samer Schuman et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011.（三）單孔腹膜外 First experience四.手術路徑25優(yōu)點：1.傷口小;2.疼痛減少;3.其它臟器四.手術路徑圍手術期結局Daz-Feijoo B et al. Gynecol Oncol, 2014.在局部晚期宮頸癌患者中，機器人輔助腹膜外PAL與傳統(tǒng)腹腔鏡腹膜外PAL

15、相比，除了更低的失血量和更高的淋巴結數量，圍手術期結局相似26（四）機器人腹膜外 VS 腹腔鏡腹膜外四.手術路徑圍手術期結局Daz-Feijoo B et a1.沒有腸管干擾，便于手術視野的暴露，能更快捷到淋巴結區(qū)域，尤其適合于肥胖的病人2.適用于BMI35的患者，對BMI的限制較經腹膜更寬3.減少腹膜內臟器官的刺激，有利于術后腸功能恢復，減少粘連形成五.優(yōu)勢與缺陷（一）優(yōu)勢27 Akladios C et al. J Minim Invasive Gynecol.2015.1.沒有腸管干擾，便于手術視野的暴露，能更快捷到五.優(yōu)勢與缺4.套管針在側旁置入，減少上腹部深靜脈損傷和腹直肌筋膜下血腫的形成5.有腹主動脈旁淋巴結轉移須行擴大放療的患者，放射性腸炎等毒副作用風險降低6.對于有腹部手術史的患者，經腹膜外入路更有優(yōu)勢28費慧,姚淑忠. 中國微創(chuàng)外科雜志,2010.五.優(yōu)勢與缺陷（一）優(yōu)勢4.套管針在側旁置入，減少上腹部深靜脈損傷和