膿毒癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展課件

1、膿毒癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 梁 群膿毒癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)容提要關(guān)于膿毒癥（Sepsis）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型診治中西醫(yī)結(jié)合防治策略內(nèi)容提要關(guān)于膿毒癥（Sepsis）膿毒癥的概念由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng) Sepsis = Infection+SIRS膿毒癥的概念由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng) 膿毒癥（Sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）；是各種嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、缺氧、外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是誘發(fā)膿毒性休克（Septic Shock）、多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要原因。 膿

2、毒癥（Sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsep診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 體溫超過38或低于36 心率超過每分鐘90次 呼吸每分鐘超過20次或PaCO2低于32mmHg白細(xì)胞計數(shù)高于12000具有以上兩項以上即可診斷為SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 體溫超膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.感染指

3、標(biāo)發(fā)熱（T38.3）或低體溫（T36.0）心率90次/分或不同年齡正常心率的二個標(biāo)準(zhǔn)差。氣促，呼吸頻率25次/分。1.感染指標(biāo)發(fā)熱（T38.3）或心率90次/分或氣促2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)白細(xì)胞增多（12000L）或白細(xì)胞減少（ 4000/L），白細(xì)胞計數(shù)正常但不成熟10%，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。C反應(yīng)蛋白（CRP）正常2個標(biāo)準(zhǔn)差。前降鈣素正常2個標(biāo)準(zhǔn)差。血漿內(nèi)毒素正常2個標(biāo)準(zhǔn)差。高血糖（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）而無糖尿病史。2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)白細(xì)胞增多（12000L）或白細(xì)胞減少C低血壓狀態(tài)低氧血癥高膽紅素血癥凝血異常血肌酐0.5mg /dl腹脹持續(xù)時間24小時。格拉斯哥評分14分液體

4、失衡3.器官功能障礙指標(biāo)低血壓狀態(tài)低氧血癥高膽紅素血癥凝血異常血肌酐腹脹持續(xù)時間格診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1中的兩項以上和2中的一項以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥；出現(xiàn)3中的任何兩項以上指標(biāo)者診斷為多器官功能障礙綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1中的兩項以上和2中的一項以上指標(biāo)即可診斷為膿毒膿毒癥的中醫(yī)辨證分型膿毒癥的辨證當(dāng)應(yīng)遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證，六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營血相傳與膿毒癥的發(fā)展相類同，六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營血是六經(jīng)辨證的補(bǔ)充，把膿毒癥分為三大證：（1）熱證；（2）瘀證；（3）虛證。膿毒癥的中醫(yī)辨證分型膿毒癥的辨證當(dāng)應(yīng)遵循六經(jīng)辨證

5、、衛(wèi)氣營血辨膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)初期表現(xiàn)極期表現(xiàn)恢復(fù)期表現(xiàn)毒熱內(nèi)盛證瘀毒內(nèi)阻證氣陰耗竭證陽氣暴脫證內(nèi)閉外脫證氣虛陰傷,邪熱內(nèi)阻證氣虛陽傷，邪熱內(nèi)阻證膿毒癥的中醫(yī)初期表現(xiàn)極期表現(xiàn)恢復(fù)期表現(xiàn)毒熱內(nèi)盛證陽氣暴脫證三、中西醫(yī)結(jié)合診療原則（一）早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低病死率的關(guān)鍵 膿毒癥因全身炎癥反應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成致微循環(huán)障礙，組織灌注差，發(fā)病急驟，病情危重，預(yù)后不良。 中醫(yī)基本病機(jī)是“正氣虛弱，外邪侵襲，正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯”，中西醫(yī)對其病機(jī)認(rèn)識基本一致。 因此，早期診斷與早期中西醫(yī)結(jié)合治療是降低病死率的關(guān)鍵。三、中西醫(yī)結(jié)合診療原則（一）早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低病死率的關(guān)鍵1早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療策略 低

6、血壓或血乳酸升高4mmol/L的膿毒癥患者應(yīng)在6h內(nèi)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，有助于改善患者預(yù)后。 （1）復(fù)蘇目標(biāo)： 中心靜脈壓（CVP）812mmHg； 平均動脈壓（MAP）65mmHg； 尿量0.5mlkg-1h-1； 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度（SvO2）70%。 1早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療策略 （2）復(fù)蘇液體選擇：可給予晶體液或膠體液，對懷疑有低血容量（懷疑臟器灌注不足）的病人可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)。 容量負(fù)荷試驗(yàn)：30min內(nèi)給予晶體液5001000mL或膠體液300500mL，同時監(jiān)測血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度等。 補(bǔ)液也要視患者的反應(yīng)和耐受性來決定其種類、數(shù)量和速度。 （2）復(fù)蘇液

7、體選擇：可給予晶體液或膠體液，對懷疑有低血容2菌-毒-炎并治的早期應(yīng)用 （1）及時的抗菌治療。 通?？咕委煹姆桨甘窃陂_始時采用廣譜的抗生素治療。 使用策略就是最大限度地發(fā)揮抗生素的有效性；進(jìn)行患者病情的分級；限制抗生素使用的級別；定期更換抗生素；聯(lián)合抗生素治療；輪換抗生素治療；控制感染的實(shí)踐。2菌-毒-炎并治的早期應(yīng)用 （1）及時的抗菌治療。（2）針對內(nèi)毒素，炎癥介質(zhì)，使用解毒活血的中藥法已不再推薦大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于膿毒癥，血液凈化技術(shù)針對清除內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)效果有待進(jìn)一步研究。中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥病機(jī)的核心是毒損絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯，似與西醫(yī)學(xué)“內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)血癥”有關(guān)，因此在膿毒癥初始階段應(yīng)

8、用中藥解毒活血，可與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，收到“菌毒炎并治”的效果。（2）針對內(nèi)毒素，炎癥介質(zhì)，使用解毒活血的中藥法上海長征醫(yī)院急救科劉雪峰等研究顯示，血必凈注射液聯(lián)合抗生素能夠改善膿毒癥患者的臨床癥狀和臟器功能，能夠降低病死率，其作用機(jī)制可能通過調(diào)控炎癥反應(yīng)實(shí)現(xiàn)。推薦劑量：血必凈注射液50100ml加入250ml液體靜脈滴注，23次/日。上海長征醫(yī)院急救科劉雪峰等研究顯示，血必凈注射液聯(lián)合抗生素能 （二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱高熱是膿毒癥常見的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制是感染引起的過度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細(xì)菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。中醫(yī)則認(rèn)為，膿毒癥高熱的病機(jī)是“瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損”，因此，應(yīng)用活血解毒

9、法，能起到退熱的功效。1使用抗生素和解熱鎮(zhèn)靜劑。2解毒活血中成藥：血必凈注射液50100ml加入250m液體靜脈滴注，23次/日。3推薦方劑：柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。病機(jī)西醫(yī)中醫(yī)高熱炎癥反應(yīng)瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損 （二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱高熱是膿毒癥常見的臨（三）抗膿毒性休克治療 膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極高。早期目標(biāo)治療是抗膿毒性休克的基本治療標(biāo)準(zhǔn)方案。 中醫(yī)認(rèn)為，其歸屬“厥脫證”的范疇，“正氣欲脫，瘀毒內(nèi)盛”是關(guān)鍵病機(jī)之一。 因此，中醫(yī)可應(yīng)用“扶正固脫、活血解毒法”。（三）抗膿毒性休克治療 膿毒性休克是膿毒癥病 1膿毒休克的“序貫”與“集束”治療 “序貫”治療是

10、指在采取液體復(fù)蘇、提高RBC比容（HCT）和應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療的方案。 在復(fù)蘇最初6h內(nèi)，如CVP已達(dá)812mmHg后，但SvO2仍未達(dá)到70%，則需輸注紅細(xì)胞懸液使HCT30%；如平均動脈壓（MAP）未達(dá)65mmHg應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺（最大劑量20gkg-1min-1）。 1膿毒休克的“序貫”與“集束”治療 “集束化”治療是指將指南中使用重要治療措施組合在一起。早期集束治療更強(qiáng)調(diào)時間緊迫性，包括： 盡可能在12h內(nèi)放置中靜脈導(dǎo)管， CVP和 ScvO2監(jiān)測； 早期血清乳酸水平測定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療； 如果有低血壓或血乳酸4mmol/L

11、，即予液 體復(fù)蘇(20ml/kg)，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)。 “集束化”治療是指將指南中使用重要治療措施組合在一起。早 2血管活性藥物 經(jīng)過充分液體復(fù)蘇仍不能改善動脈血壓和組織灌注，應(yīng)使用血管活性藥物，需維持平均動脈壓6065mmHg。 可選用去甲腎上腺素（0.01gkg-1min-1開始，最大可達(dá)5gkg-1min-1）和多巴胺（5gkg-1min-1開始，最大可達(dá)20gkg-1min-1）。難治性休克患者可使用血管加壓素（0.010.04U/min）。 2血管活性藥物3扶正固脫法生脈注射液或參麥注射液100ml，加250ml液體，靜脈滴注。獨(dú)參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或鼻飼。有陽脫之

12、象者可用參附湯。3扶正固脫法 4活血解毒，祛邪扶正血必凈注射液50100ml加入250ml液體靜脈滴注，23次/日。 4活血解毒，祛邪扶正血必凈注射液50100ml加5糖皮質(zhì)激素膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給予氫化可的松200300mg/d，分34次給藥，連續(xù)7d。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時，應(yīng)停用類固醇藥物治療。除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無休克的膿毒癥。5糖皮質(zhì)激素膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要 6碳酸氫鈉嚴(yán)重酸中毒（如血PH7.05）往往使休克難以糾正并可導(dǎo)致臟器損傷，在給

13、予驅(qū)除病因和改善循環(huán)等措施后仍伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議給予5%碳酸氫鈉使血PH糾正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次靜脈滴注，避免過量應(yīng)用（如血PH7.45），防止氧解離曲線左移，加重組織缺氧。 6碳酸氫鈉嚴(yán)重酸中毒（如血PH7.05）往往使休克7山莨菪堿當(dāng)血乳酸4mmol/l，指壓試驗(yàn)3s，皮膚發(fā)紫，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，予靜脈注射山莨菪堿10mg， 34次/日。相對禁忌： 血容量不足，血壓、心輸出量低； 休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮 作用已不明顯； 連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見好轉(zhuǎn)。7山莨菪堿當(dāng)血乳酸4mmol/l，指壓試驗(yàn)3s，皮膚發(fā)8控制血糖 無論是否有糖尿病史，都

14、應(yīng)通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl），4.46.1mmol/L（80110mg/dl）最佳。 早期每隔3060分鐘測定一次血糖，穩(wěn)定后每4小時測定一次。8控制血糖 無論是否有糖尿病史，都應(yīng)通 （四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過來促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此為“血瘀證”，應(yīng)遵循“氣血相關(guān)理論”治療。 （四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療凝血功能障礙是膿1低分子肝素 低分子肝素鈉

15、60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1次/12h。使用過程中應(yīng)監(jiān)測患者的凝血功能，應(yīng)用710d。2活血解毒中成藥 血必凈注射液50100ml加入250毫升液體靜脈 點(diǎn)滴，23次/日。3推薦方藥：芪參活血顆粒，由丹參、黃芪、當(dāng)歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。 血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結(jié)證； 犀角地黃湯，用于熱毒瘀結(jié)證。1低分子肝素 （五）腸道功能障礙的調(diào)理嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)致的急性腸功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放，引起和加重失控

16、性SIRS。 （五）腸道功能障礙的調(diào)理嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種1推薦方劑： 涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實(shí)不通證； 大承氣，用于陽明腑實(shí)“痞、滿、燥、結(jié)”； 通腑顆粒，用于氣虛，陽明腑實(shí)證等。2解毒活血法 血必凈注射液：推薦劑量100ml，23次/日。3前列腺素E1：推薦劑量10g /日，靜脈注射。4針灸：推薦穴位：足三里、氣海、天樞、太沖、支溝，實(shí)證用瀉法，虛證用灸法。1推薦方劑： （六）ARDS的治療多項研究表明，通過減少潮氣量（VT）以限制平臺壓水平，可以改善ARDS患者的預(yù)后，其機(jī)制是為減少了肺泡過度膨脹帶來的肺損傷。目前，小VT機(jī)械通氣已經(jīng)被推薦為ARDS患者機(jī)械通氣的原則之一。但有研究提

17、示，過度的減少VT可能會造成呼氣末肺泡萎陷，間斷使用肺復(fù)張法適當(dāng)提高瞬時呼氣末正壓（PEEP），以避免這些肺泡再萎陷。 （六）ARDS的治療多項研究表明，通過中醫(yī)認(rèn)為，ARDS病機(jī)的關(guān)鍵為“肺腸同病”，根據(jù) “肺與大腸相表里”的理論，采取肺腸同治，可減少機(jī)械通氣的不良反應(yīng)，減少呼吸機(jī)應(yīng)用時間等。中醫(yī)認(rèn)為，ARDS病機(jī)的關(guān)鍵為“肺腸同病”，根據(jù) “肺與大腸1機(jī)械通氣的使用 采用低潮氣量通氣，潮氣量6ml/kg，平臺壓30cmH2O，PEEP 518cmH2O和允許性高碳酸血癥。保證PH值7.27.5，PaO25860mmHg或SaO290%。2肺腸同治 推薦方劑，宣白承氣湯、涼膈散等。3解毒活血法 血必凈注射液：推薦劑量100ml，23次/日。1機(jī)械通氣的使用（七）嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)理膿毒癥時特異性免疫處于受抑制的狀態(tài)，主要是由于淋巴細(xì)胞（包括B細(xì)胞和T細(xì)胞，特別是CD4+細(xì)胞）及樹突狀細(xì)胞凋亡加速的結(jié)果。中醫(yī)認(rèn)為，其屬“瘀毒內(nèi)盛，損傷正氣，耗氣，傷陰，損陽”導(dǎo)致“虛實(shí)互存”的一種病理狀態(tài)。（七）嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)理膿毒癥時特異性免疫處于受抑制的狀1解毒活