急性膽囊炎病歷模板

1、急性膽囊炎病歷模板急性膽囊炎病歷模板急性膽囊炎病歷模板精選文檔姓名：*性別：女年齡：83歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出誕辰期：1934.8證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：其余詳盡地點：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：配偶住院日期：2017-11-6病歷達成日期：2017-11-14病史申述者：自己靠譜程度：靠譜過敏史（）住院記錄主訴：嘔吐、腹痛一周余，加重一天現(xiàn)病史：1周前患者無顯然誘因出現(xiàn)嘔吐、腹痛癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹痛為右上腹持續(xù)性鈍痛，當(dāng)時在村衛(wèi)生室治療（詳盡藥物和劑量不詳），效差。一天前以上癥狀加重，腹痛陣發(fā)性加劇。伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱、嘔吐及昏迷。因癥狀頻頻發(fā)生，給患者生活帶

2、來不便，今為求診治前來我院，門診經(jīng)查后以“急性膽囊炎”收入我院?；颊咦杂X病以來，神志清，精神欠佳，惡心，食欲差，小便黃，大便稀，體重?zé)o顯然減少。既往史：向來體質(zhì)一般，否定“高血壓、冠芥蒂、糖尿病”等慢性病史，否定“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，無外傷、手術(shù)病史，無輸血、獻血史，無藥物、食品過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進行。個人史：生于原藉，無異地居住史，無其余特別不良喜好。月經(jīng)史：初潮年紀(jì)：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。46歲閉經(jīng)?；橐鍪罚哼m齡成婚，家人均健康，家庭關(guān)系友善。家族史：父親母親已故，否定家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查：36.7

3、P：72次/分R：18次/分BP：140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)優(yōu)秀，神志清醒，精神欠佳，表情傷心，自動體位，查體合作。渾身皮膚粘膜無黃染、瘀點、瘀斑及出血點，未涉及腫大淋奉承。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏捷。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻暢達，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異樣分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵擋，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未涉及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋空隙增寬及變窄，兩側(cè)呼吸運動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變

4、。未聞及明顯干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心界無擴大，心率74次/分，心音有力，節(jié)律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？茩z查。二陰未查，脊柱生理曲折存在，無壓疼及叩擊疼。四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫及壓疼，雙下肢無水腫，生理.精選文檔反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清醒，精神欠佳，腹部平展，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，右上腹部有輕度壓痛，未涉及顯然包塊，肝脾肋緣下未涉及，Murphy陽性，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常。協(xié)助檢查血常例：RBC:4.16*1012/LWBC:12.2*109/LHb:126.3g/LPLT

5、：178*109/L；心電圖示：心電軸顯然左偏；腹部彩超：膽囊壁增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。住院診斷：急性膽囊炎主治醫(yī)師：2017-11-612:30初次病程記錄患者*，女，83歲，以“嘔吐、腹痛一周余，加重一天”主訴住院。1周前患者無顯然誘因出現(xiàn)嘔吐、腹痛癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹痛為右上腹連續(xù)性鈍痛，當(dāng)時在村衛(wèi)生室治療（詳盡藥物和劑量不詳），效差。一天前以上癥狀加重，腹痛陣發(fā)性加劇。伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱、嘔吐及昏迷。因癥狀頻頻發(fā)生，給患者生活帶來不便，今為求診治前來我院，門診經(jīng)查后以“急性膽囊炎”收入我院?；颊咦杂X病以來，神志清，精神欠佳，惡心，食欲差，小便黃，

6、大便稀，體重?zé)o顯然減少。查體：T：36.7P：72次/分R：18次/分BP：.精選文檔140/90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)優(yōu)秀，神志清醒，精神欠佳，表情傷心，自動體位，查體合作。渾身皮膚粘膜無黃染、瘀點、瘀斑及出血點，未涉及腫大淋奉承。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏捷。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻暢達，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異樣分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵擋，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未涉及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋空隙增寬及變窄，兩側(cè)呼吸運動度一致。雙肺

7、觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。未聞及顯然干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心界無擴大，心率74次/分，心音有力，節(jié)律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？茩z查。肛門外生殖器正常，脊柱生理曲折存在，無壓疼及叩擊疼。四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫及壓疼，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腹部平展，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，右上腹部有輕度壓痛，未涉及顯然包塊，肝脾肋緣下未涉及，Murphy陽性，腹部叩診呈鼓音，無挪動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常存在、不亢進。協(xié)助檢查：血常例：RBC:4.16*1012/LWBC:

8、12.2*109/LHb:126.3g/LPLT：178*109/L；心電圖示：心電軸顯然左偏；腹部彩超：膽囊壁增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。住院診斷：急性膽囊炎。診斷依照：1、嘔吐、腹痛一周余，加重一天；2、右上腹部有輕度壓痛，Murphy陽性；3、見以上協(xié)助檢查。診斷計劃：患者住院后踴躍圓滿有關(guān)協(xié)助檢查；治療上賞賜解痙止疼；抗菌消炎及對癥支持治療；必需時手術(shù)治療。住院醫(yī)師：2017-11-708:40今天查房，患者自訴腹痛較前緩解，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體：腹部平展，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，右上腹部有輕度壓痛，未涉及顯然包塊，肝脾肋緣下未涉及，

9、Murphy陽性，腹部叩診呈鼓音，無挪動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常存在、不亢進。今天連續(xù)按原方案治療，必需時手術(shù)治療。主治醫(yī)師：2017-11-98;00今天查房，患者訴腹痛較前減少，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。神志清，精神尚可，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及顯然干濕性羅音。睡眠及飲食尚可，今天治療暫無改正。住院醫(yī)師：2017-11-119:50今天查房，見患者一般狀況可，無其余不適。查體：神志清，精神尚可，心肺無異樣，腸鳴音尚可。今天醫(yī)囑賞賜停用山莨菪堿針、硫酸鎂針，茵梔黃改用清開靈，余治療不變。住院醫(yī)師：2017-11-1310:00今天查房，患者一般狀況可，未訴其余不適。查體：神志

10、清，精神可。心肺聽診正常，腸鳴音可。今天連續(xù)賞賜抗炎及對癥支持治療。住院醫(yī)師：2017-11-148:00今天查房，見患者一般狀況可，余未訴其余特別不適。查體：神志清，精神可，聽診心肺無顯然異樣，腸鳴音可。昨日賞賜復(fù)查血常例：RBC:5.06*1012/LWBC:6.7*109/LHb:152g/LPLT：276*109/L；腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見顯然異樣。余無異樣。今天賞賜出院，見告院外注意事項，已賞賜辦理。.精選文檔住院醫(yī)師：出院記錄姓名：*住院日期：2017-11-6性別：女出院日期：2017-11-14年紀(jì)：83歲住院天數(shù)：8天住院時狀況：患者以“嘔吐、腹痛一周余，加重一天”為主訴

11、住院。查體:神志清，精神欠佳，腹部平展，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，右上腹部有輕度壓痛，未涉及顯然包塊，肝脾肋緣下未涉及，Murphy陽性，腹部叩診呈鼓音，無挪動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常。住院狀況及治療經(jīng)過：患者住院后踴躍圓滿有關(guān)檢查。血常例：RBC:4.16*1012/LWBC:12.2*109/LHb:126.3g/LPLT：178*109/L；心電圖示：心電軸顯然左偏；腹部彩超：膽囊壁增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。住院診斷：急性膽囊炎診斷經(jīng)過：患者住院后踴躍圓滿有關(guān)協(xié)助檢查；治療上賞賜解痙止痛，抗菌消炎、補液以及對癥支持治療后，現(xiàn)患者一般狀況可，飲食及睡眠正常，生命體征安穩(wěn)，全愈出院，見告院外注意事項，已賞賜辦理。出院診斷：急性膽囊炎出院醫(yī)囑：1：院外連續(xù)堅固治療；平凡飲食；3.預(yù)防感冒；4：不適隨診。住院醫(yī)師：.內(nèi)容