河南省職業(yè)院校“雙師型”名師工作室申報書

1、PAGE PAGE 10 附件1 申 報 書 申報單位： (公章)申報專業(yè)： 主持人姓名： 填報時間： 河南省教育廳制2022年10月 填 表 說 明 1.本表由申報河南省職業(yè)院?！半p師型”名師工作室的主持人負(fù)責(zé)填寫。2.統(tǒng)一社會信用代碼為必填項。3.本表由申報學(xué)校及相關(guān)負(fù)責(zé)人審核并填寫意見。4.申報專業(yè)應(yīng)按照新版專業(yè)目錄中的規(guī)范名稱填寫。5.主持人和申報單位要按照要求如實、準(zhǔn)確填寫各項內(nèi)容，內(nèi)容詳實、突出重點(diǎn)。6.申報書中“”表示可加行，可根據(jù)實際需要加頁，加頁頁碼按順序排列。7.工作室成員申報表可根據(jù)申報人員的實際填寫內(nèi)容加頁，特聘顧問、學(xué)校人員、企業(yè)人員均為每人1表。8.佐證材料復(fù)印后單

2、獨(dú)裝訂成冊，A4紙雙面印刷，左側(cè)裝訂，一式1份，總頁數(shù)不超過100頁。9.本申報書單獨(dú)裝訂成冊，A4紙雙面印刷，左側(cè)裝訂，一式3份。 表1河南省職業(yè)院?！半p師型”名師工作室申報表學(xué)校名稱學(xué)校地址統(tǒng)一社會信用代碼佐證材料頁碼學(xué)校聯(lián)系人姓名、職務(wù)及電話申報工作室名稱所在專業(yè)大類、專業(yè)名稱及代碼所屬專業(yè)群其它專業(yè)名稱工作室成員成員類別序號姓名工作單位及職務(wù)職稱主持人1特聘顧問12其他成員123456789101112 學(xué)校在工作室所在專業(yè)建設(shè)中取得的成績（限300字）佐證材料頁碼工作室成立的必要性和可行性論證（限500字）工作室成立后的工作總體規(guī)劃和分年度工作計劃學(xué)校承諾的對工作室的支持措施（簡要描

3、述學(xué)校為工作室提供的工作經(jīng)費(fèi)數(shù)額、場地設(shè)備等工作條件，限500字）學(xué)校對申報材料真實性責(zé)任聲明及學(xué)校推薦意見（學(xué)校名稱）對河南省職業(yè)院校“雙師型”名師工作室申報書及相關(guān)佐證材料內(nèi)容的真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。學(xué)校法定代表人簽字： （學(xué)校公章）年 月 日表2河南省職業(yè)院?！半p師型”名師工作室主持人申報表姓名性別出生年月照片系（部）職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)學(xué)校、畢業(yè)時間及專業(yè)聯(lián)系電話電子郵箱職業(yè)道德評價從教專業(yè)及主要工作經(jīng)歷（學(xué)校人事部門填寫，限300字）學(xué)校人事部門負(fù)責(zé)人簽字： 學(xué)校人事部門蓋章 年 月 日職稱職業(yè)資格及等級佐證材料頁碼(身份證、畢業(yè)證、學(xué)位證、職稱證、職業(yè)資格證)所獲榮譽(yù)佐證材料頁碼“雙師

4、”素質(zhì)佐證材料頁碼教研科研能力佐證材料頁碼表3河南省職業(yè)院?！半p師型”名師工作室特聘顧問申報表姓名性別出生年月照片工作單位及職務(wù)職稱職業(yè)資格及等級畢業(yè)學(xué)校、畢業(yè)時間及專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位聯(lián)系電話電子郵箱顧問類別職業(yè)教育教學(xué)領(lǐng)域顧問 行業(yè)企業(yè)技術(shù)領(lǐng)域顧問身份證、畢業(yè)證、學(xué)位證、職稱證、職業(yè)資格證佐證材料頁碼工作經(jīng)歷所得榮譽(yù)佐證材料頁碼主要工作業(yè)績佐證材料頁碼表4河南省職業(yè)院校“雙師型”名師工作室學(xué)校成員申報表學(xué)校成員序號成員類別本校教師 外校教師(高職) 外校教師(中職)姓名性別出生年月照片工作單位及職務(wù)職稱職業(yè)資格及等級畢業(yè)學(xué)校、畢業(yè)時間及專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位聯(lián)系電話電子郵箱佐證材料頁碼(身份證、畢業(yè)證、學(xué)位證、職稱證、職業(yè)資格證)工作經(jīng)歷主要工作業(yè)績及獲得榮譽(yù)佐證材料頁碼主要教育教學(xué)成果佐證材料頁碼外校教師所在學(xué)校意見 （所在學(xué)校蓋章） 年 月 日表5河南省職業(yè)院?！半p師型”名師工作室企業(yè)成員申報表企業(yè)成員序號姓名性別出生年月工作單位及工作崗位