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1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露個案登記表醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露個案登記表醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露個案登記表資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露個案登記表版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露個案登記表一基本情況姓 名性別年齡/工齡 /崗位工作單位職務(wù)暴露時間暴露地點暴露時從事何種防治活動是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)二暴露方式(一)接觸暴露1. 皮膚 無破損 有破損 2. 粘膜 接觸面積 cm2 3. 接觸部位4. 暴露量和時間 量小暴露時間短 量大暴露時間長 5. 污染物來源 (1)血液 (2)何種體液 (3)其它:(二)針刺或銳器割傷1. 何種

2、器械 (1)空心針 (2)實心針 (3)其它器械: 2. 損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見血液 高危 3. 污染物來源(1)血液 (2)含血體液:(3)其它:（三）其它方式致傷方式抓傷 咬傷 其它破損、出血 有 無三暴露源嚴(yán)重程度(一)實驗室標(biāo)本1.血液 2.何種體液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低 滴度高5.其它情況:(二)來源于患者患者編號性 別年 齡確診時間患者病情無癥狀HIV感染者 有癥狀，但不同于艾滋病 艾滋病期. 病毒載量CD4細胞計數(shù)備注：四暴露后緊急處理(一)皮膚1.清水沖洗 2.是否用肥皂 是 否3.是否擠出損傷處血液: 是 否 4.消毒藥物: 5.沖洗時間: min(二)粘膜1.生理鹽水 2.清水 3.其它液體:4.沖洗時間: min備注：五評估(一)暴露級別(1)1級暴露 (2)2級暴露 (3)3級暴露 (二)暴露源頭嚴(yán)重程度(1)輕度 (2)重度 (3)不明 評 估 人:六暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥 是 否2.用何種藥物及用量(1)(2)(3)3.開始用藥時間4.停止用藥時間5.因毒副作用,修改治療方案6.副作用 肝功能檢查 腎功能檢查七癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV感染癥狀 是 否何種癥狀持續(xù)時間備注：八HIV血清學(xué)檢查項目日期結(jié)果項目日期結(jié)果暴露后當(dāng)天4周8周12周6個月備注：九結(jié)論1.暴露后未

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