醫(yī)療質(zhì)量管理方案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)興仁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級(jí)優(yōu)秀中醫(yī)院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，

2、由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。2、健全二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療

3、質(zhì)量檢查小組，由院長擔(dān)任組長，分管院長擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、過硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)

4、告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定

5、。5、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。六、醫(yī)療安全管理 1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。 2、相關(guān)科室要組織

6、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。 3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。 4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。 5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛

7、投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。 6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。 7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級(jí)管理及考核： （1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。 （2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查

8、醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。 （3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 （4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，

9、確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及

10、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決2010年度醫(yī)療質(zhì)量管理方案為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，落實(shí)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)各項(xiàng)指標(biāo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)安徽省二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)細(xì)則、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生部新頒發(fā)的病歷書寫規(guī)范和關(guān)于印發(fā)住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）等三個(gè)規(guī)范的通知要求，結(jié)合市衛(wèi)生局2009年度醫(yī)療質(zhì)量暨“醫(yī)院管理年”檢查反饋意見和我院實(shí)際，逐步探索和實(shí)施部分單病種的臨床路徑管理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的

11、醫(yī)療服務(wù)，特制定本方案。一、控制目標(biāo)（一）增強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)、法律意識(shí)、安全意識(shí)，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為生命”和依法執(zhí)業(yè)的觀念。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，以提高制度執(zhí)行力為抓手，落實(shí)有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的具體措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時(shí)整改。（三）嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。尤其是加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重要崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，注重細(xì)節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。（四）合理有效利用醫(yī)療資源，在重點(diǎn)?？铺剿骱蛯?shí)施部分單病種臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”。二、重點(diǎn)監(jiān)控范圍臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、院感

12、、藥械、門診。三、監(jiān)控指標(biāo)監(jiān)控指標(biāo)有服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文書質(zhì)量、安全管理、醫(yī)院感染管理六個(gè)部分組成。其中服務(wù)質(zhì)量包括有服務(wù)流程是否便捷、服務(wù)環(huán)境是否安全舒適、服務(wù)價(jià)格是否公正合理三個(gè)方面。（一）各科室嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定（或修訂）和落實(shí)科室考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療、醫(yī)技考核標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)務(wù)科制定；護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定；院感考核標(biāo)準(zhǔn)由院感辦制定），質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)督查和考評(píng)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，執(zhí)行率100%。包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難（大手術(shù)）病例討論制度、死亡病例討論制度、患者知情同意制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分

13、級(jí)管理制度、各類報(bào)告制度、手術(shù)安全管理制度等（三）嚴(yán)格按照衛(wèi)生部新頒布的病歷書寫規(guī)范和安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）書寫醫(yī)療文書，要求甲級(jí)病案率90%，無丙級(jí)病案，其他醫(yī)療文件書寫合格率95%。（四）抗菌藥物及生物制品使用規(guī)范合理，處方合格率95%。（五）各科室藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例控制在規(guī)定范圍內(nèi)。（六）大型檢查及特殊用藥規(guī)范，大型檢查陽性率60%。（七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%，危重癥護(hù)理合格率90%，急救物品完好率達(dá)100%。（八）醫(yī)院感染發(fā)生率8%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術(shù)切口感染率0.5%。院內(nèi)感染漏報(bào)率20%，抗菌藥物使用者病原學(xué)送檢率50%，抗菌藥

14、物使用率努力控制在60%以下。（九）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，科室提交安全性及可行性論證報(bào)告100%，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，有人員、技術(shù)和設(shè)備保障。（十）重點(diǎn)?？茊尾》N質(zhì)量控制與臨床路徑管理，按醫(yī)務(wù)科制定的具體方案執(zhí)行。（十一）嚴(yán)格血液安全管理，杜絕輸血差錯(cuò)。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率85%，全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率90%。（十二）藥品發(fā)放差錯(cuò)率0（十三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后查對(duì)簽字執(zhí)行率100%。（十四）病人綜合滿意度90%。四、監(jiān)管措施（一）環(huán)節(jié)監(jiān)控1、科室自查：科室內(nèi)部質(zhì)量管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室質(zhì)量管理小組、副主任醫(yī)師及以上職稱人員為本科

15、室質(zhì)量監(jiān)控成員，每月對(duì)本科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量逐項(xiàng)檢查、指導(dǎo)，對(duì)照質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)作出客觀公正的自我評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄。2、部門檢查：分管部門醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診部等職能部門定期檢查，找出不足，糾正偏差。3、分組督查：質(zhì)量管理科組織質(zhì)量督查組（分醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥械組、血液組、院感組、護(hù)理組、）不定期進(jìn)行重點(diǎn)督查，每季度全面綜合性檢查。主要抽查病區(qū)、門急診、醫(yī)技、重點(diǎn)部門、窗口服務(wù)等科室，抽查內(nèi)容以病歷書寫、安全管理、院感制度及核心制度執(zhí)行、合理用藥、血液管理等項(xiàng)目為主，隨機(jī)進(jìn)行。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)問題突出的科室進(jìn)行跟蹤檢查和反復(fù)抽查。（二）終末監(jiān)控科室質(zhì)量管理小組、醫(yī)院病案評(píng)審組每月分別對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和打分，按霍山縣醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)辦法執(zhí)行；醫(yī)務(wù)科、藥械科每月對(duì)全院首位用藥前三名開單醫(yī)生的病歷進(jìn)行重點(diǎn)抽查，對(duì)醫(yī)保、農(nóng)合等反饋的不合理用藥病歷組織專家再次審核，確屬不合理用藥情況，將根據(jù)醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度落實(shí)獎(jiǎng)懲。五、效果評(píng)價(jià)與信息反饋（一）、各種形式的檢查均以質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)打分，總分100分，考核成績90分以下為不達(dá)標(biāo)。科室成績作為科主任、護(hù)士長工作考評(píng)內(nèi)容之一。（二）、督查、抽查結(jié)果當(dāng)場反饋，并做書面記錄，各科、各部門針對(duì)存在的問題要認(rèn)真討論、分析