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菏澤市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害認(rèn)定表菏澤市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害認(rèn)定表菏澤市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害認(rèn)定表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月菏澤市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害認(rèn)定表版本號(hào)： A修改號(hào)： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 菏澤市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害認(rèn)定表姓名性別年齡職業(yè)身份證號(hào)碼參保類型就醫(yī)醫(yī)院參保地址外傷診斷（類型）外傷情況包括發(fā)生時(shí)間，地點(diǎn)、原因、病情（外科所見）等 首診醫(yī)師： 年 月 日本人（家屬）承諾： 敘述病情，真實(shí)可靠，若有隱瞞，造假等現(xiàn)象，本人愿意承擔(dān)法律責(zé)任。本人（家屬）簽字（手?。郝?lián)系電話： 年 月 日證明情況：證明人（手?。?年 月 日首診醫(yī)師、科室主任承諾： 本人及我科室填寫的 病情真實(shí)可靠，若有隱 瞞，造假等現(xiàn)象，愿承擔(dān)法律責(zé)任。首診醫(yī)生簽名：科主任簽名： 年 月 日村委會(huì)或單位意見：村委會(huì)或單位（章） 年 月 日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：經(jīng)調(diào)查，患者病情真實(shí)可靠，同意給予報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人： 經(jīng)辦人： （章） 年 月 日城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處調(diào)查情況：調(diào)查人： 年 月 日

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