口腔科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、口腔科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)一、科室管理評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生治理法 律、法規(guī)和規(guī)章.1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng).2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊.3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè).4、無虛假、違法醫(yī)療廣告.5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求.6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求.7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包.8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣.2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗 位責(zé)任.1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位責(zé)任.重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療平安的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護(hù) 理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度，會

2、診制度,危重病人搶救制 度,手術(shù)分級制度,術(shù)前討論制度,處 方治理制度,查對制度,病歷書寫根本標(biāo) 準(zhǔn)與治理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交 接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責(zé)任追究制度等.2、本崗位的工作人員熟知其工作責(zé)任與相關(guān)規(guī)章制度.重點(diǎn)是？中華人民共 和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法？、？中華人民共和國傳染病防治法？、？醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例？、？醫(yī)院工作制度？、？突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例？、?醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例？、？護(hù)士條例?，以及?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那 么？、？處方治理方法？、？醫(yī)師外出會診治理方法？、？麻醉藥品和 精神藥品 治理?xiàng)l例？、？醫(yī)院感染治理方法?.3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守

3、醫(yī)療衛(wèi) 生 治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī).1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法 律、法 規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī).4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù) 案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī) 療救援任務(wù).1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案.2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道.5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯 隊(duì)1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施舉措.建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組 織實(shí)施.2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)方案和實(shí)施目標(biāo).3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評.6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè) 技術(shù)水平領(lǐng)先.1、科

4、主任/學(xué)科帶頭人具備承當(dāng)區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育工程或 科研 的水平.2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員 以上 職務(wù).二、門診醫(yī)療 質(zhì)量與持續(xù)改 良1、依據(jù)工作量及需求，合理安 排專業(yè)技術(shù)人員，提升門診確診 水平,保證門診診療 質(zhì)量.1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作治理相關(guān)規(guī)定、服從門診部統(tǒng)一安排.2、門診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家/專科門診，不套排,不隨意停診，不隨意頂 替,更不允許進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診.3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制.4、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥有具體的監(jiān)督措施.5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救舉措（有突

5、發(fā) 意外緊 急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）6、醫(yī)師以上職稱門診所占比例）60%.7、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗.2、門診醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn).1、門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，符合要求.2、門診處方及槍杳申諸單書寫熱范.符合要求.3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和 報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染限制要 求.1、執(zhí)行？中華人民共和國傳染病防治法？，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記.2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室 診治,并做好必要的隔離和消毒.3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播 途徑采取相應(yīng)的消毒隔離舉措.4、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無

6、菌操作規(guī)程并做好自我防 護(hù).4、口腔?？崎T診治理視范.1、口腔門診標(biāo)識清楚.專業(yè)布局合理.2、嚴(yán)格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程.3、嚴(yán)格根據(jù)?醫(yī)院感染治理方法?認(rèn)真做好口腔門診醫(yī)院感染限制 工作.4、做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救藥 品、藥品準(zhǔn)備.5、口腔?？撇±龝鴮憳?biāo)準(zhǔn)，符合相關(guān)要求.二、病區(qū)醫(yī)療 質(zhì)量與持續(xù)改 良1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù) 士，根據(jù)制度、程序與病情評估 結(jié)果為患者提供標(biāo)準(zhǔn)的效勞.1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度.2、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和 護(hù)理方案，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行.3、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和

7、護(hù)士立即進(jìn)行初步評估，馬上通知上級醫(yī)師 到達(dá)現(xiàn)場處置病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行.2、由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核 準(zhǔn) 住院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù) 方案/方案的適宜性，并記入病 歷.1、普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施.2、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長, 隨時(shí)記錄病人病情變化,及時(shí)調(diào)整治療方案.3、在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定 診治方案, 并加以實(shí)施.4、急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案,方能昌執(zhí)行.3、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床 路 徑指導(dǎo)臨床

8、診療工作；應(yīng)用臨床 路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化.1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑, 根據(jù)專業(yè)特點(diǎn),盡力到達(dá)診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化.2、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原那么，特別是核心制度必須落 實(shí).1交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn) 行交接,并有記錄.危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床 旁交班.2查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查 房,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看 一次，危重病人隨時(shí)查看.主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱 醫(yī)師每周至少查房一次.3疑難病例討論制度

9、：對診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任 醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持.4術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相 關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行.5手術(shù)分級制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度治理.6會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診.7轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng) 按新入 院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī) 務(wù)科同意執(zhí)行.8臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血到達(dá)衛(wèi)生部要求；輸血前 患者應(yīng)簽署用血知情同意

10、書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須 及時(shí)回收；輸血 應(yīng)有記錄.9死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及 以上職稱醫(yī)師主持.4、嚴(yán)格執(zhí)行？病歷書寫根本標(biāo) 準(zhǔn)?.1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性.應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫,要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄,8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄,6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄.24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄,術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄.住院病程滿一月需進(jìn)行階段 小結(jié).2、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化.嚴(yán)禁出現(xiàn) 電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件,嚴(yán)禁偽造病歷.3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定,妥善保存病歷，

11、不泄密.5、增強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的 診 療方案及臨床路徑,并有記錄.2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)、并簽知情同意書.四、護(hù)理質(zhì)量 與持續(xù)改進(jìn)1、增強(qiáng)病房治理工作，為病員 提供清潔、整潔、安靜、平安 及舒適的就醫(yī)環(huán)境.1、病房環(huán)境整潔、平安、秩序良好.2、護(hù)理人員行為標(biāo)準(zhǔn)，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員責(zé)任清楚，分床到位.3、護(hù)士長治理到位.工作有方案及總結(jié).資料記錄視范.4、物品放置標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目.5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好、保證使用過程中的平安.2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位 責(zé)任和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù) 理常規(guī)和

12、技術(shù)操作規(guī)程,患者轉(zhuǎn) 入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄.1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位責(zé)任、操作標(biāo)準(zhǔn)按要求組織學(xué)習(xí)，科 室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，表達(dá) 護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提升和工作的持續(xù)改良.2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位責(zé)任、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程.3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位責(zé)任、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程.4、護(hù)士有效落實(shí)查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與 治理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病 人搶救工作流程.5、各級護(hù)理人員崗位責(zé)任明確,按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位.3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù) 操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，增強(qiáng)“三 基三 嚴(yán)培訓(xùn)

13、，“根本理論、 根本知 識、根本技能合格率達(dá)100%1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)培訓(xùn)及考核方案，舉措有落實(shí)，有記錄.2、“根本理論、根本知識、根本技能合格率大于100%4、臨床護(hù)理工作以病人為中心, 為病人提供根底護(hù)理服務(wù)和護(hù) 理專業(yè)技術(shù)效勞.根據(jù)病人的病 情級別有效落實(shí)分級護(hù)理制度, 保證病員的平安,提升護(hù)理工作 質(zhì)量.1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理,責(zé)任護(hù)士工作表達(dá)以病人為中央.2、臨床護(hù)理工作表達(dá)人性化效勞，表達(dá)患者知情同意與隱私保護(hù)的 責(zé)任，執(zhí) 行操作前實(shí)行告知義務(wù).3、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄標(biāo)準(zhǔn).4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置標(biāo)準(zhǔn)，不雜亂.5、病人衣著整潔，“三短六

14、潔落實(shí)到位.6、各種治理清潔、通暢，固定妥善,管道有標(biāo)識.7、護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助 病人米取各種標(biāo)本.8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護(hù)理效勞，護(hù)理級別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級 別相符, 根據(jù)分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實(shí)施護(hù)理效勞.9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)練習(xí)的情況.10、各種特殊檢查護(hù)理舉措到位.11、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改良舉措和效 果反響， 記錄完整.5、增強(qiáng)對急救藥品及器材的治 理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好, 急救儀器處于備用狀態(tài).1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸 器、

15、氧氣枕是否處于備用狀態(tài).2、搶救車實(shí)行專人治理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定,補(bǔ)充及 時(shí).3、急救藥品保存標(biāo)準(zhǔn)，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定,有交接、有記錄.4、保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作.6、增強(qiáng)護(hù)理缺陷治理,制定并實(shí) 施不良事件報(bào)告和治理制度.1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的治理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血 反響、用藥錯(cuò)誤、輸液反響、藥物不良反響等.2、制定預(yù)防不良事件的防范舉措,上報(bào)制度及流程,不良事件報(bào)告 率 100%o3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,有簽名、有登記.4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖治理，交接班記錄及時(shí)，未用完的毒 麻藥品有銷毀記錄,空安甑回收.5

16、、更品分柜放置，標(biāo)識明確；藥敏標(biāo)識標(biāo)準(zhǔn)、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示.6、保證對危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的平安性，危重病人有護(hù)理常 規(guī)，舉措要具體，檢查對危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對 危重病人是否實(shí)行床旁交接；對有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)舉措及懸 掛警示標(biāo)識.7、輸血前核查制度,輸血操作標(biāo)準(zhǔn),輸血過程實(shí)施監(jiān)測并有記錄.7、根據(jù)醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù) 衛(wèi)生廳？病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求？進(jìn) 行標(biāo)準(zhǔn)記錄.1、護(hù)理方案及時(shí)落實(shí)到位、舉措有針對性.2、體溫單填寫加范、記錄完整.3、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對認(rèn)真，記錄標(biāo)準(zhǔn).4、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能表達(dá)?？铺厣涗浺?具有連續(xù)

17、性,頻次符合規(guī)定要求.8、貫徹落實(shí)？醫(yī)院感染治理 方 法?和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加 強(qiáng)重點(diǎn) 環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染限制 工作，有效 預(yù)防和限制醫(yī)院感染.1、護(hù)士正確掌握限制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、根本舉措、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔 離技術(shù)操作,并有效實(shí)施.2、護(hù)士嚴(yán)格蹲守?zé)o菌技術(shù)操作視程.嚴(yán)格根據(jù)視程講行護(hù)理活動(dòng).3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,堅(jiān)持“七步洗手法,定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測.4、各種消毒鞫測大標(biāo).資料齊令.記錄完整.5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損.6、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期.7、用后物品處理標(biāo)準(zhǔn).8、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時(shí).九、患假設(shè)服 務(wù)與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)療

18、效勞的可及性與連貫 性.1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具 連貫性.2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求.3、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán).2、維護(hù)患者的合法權(quán)益.1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和 臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況卜菊選擇的 權(quán)利.2、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢 查,治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意.3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰.3、患者投訴與糾紛處理.1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并

19、有記錄及 整改意 見.4、患者及其家屬教育與溝 通.1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和口家屬權(quán)利.2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與 診療活動(dòng).5、就診環(huán)境治理.1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、平安的就醫(yī)環(huán)境.2、保護(hù)患者的隱私.6、患者評估.1、科室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估治理.2、患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療 活動(dòng).3、住院時(shí)間超過30天的患者,進(jìn)行治理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程.八、思乍1女 全目標(biāo)與持續(xù) 改良1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識 別患者的身份.1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓 名

20、、性 另1、床號3本種方法確認(rèn)患者身份.2、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同 意書.3、建立使用“腕帶作為識別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等 診療活動(dòng)時(shí)辨識病人的有效手段.2、嚴(yán)格預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部 位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，說明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部 完成.2、建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度.3、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)平安檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工 作流程.3、提升用藥平安.1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反響的觀察制度和程序，并上報(bào).2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌.4、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值報(bào)告 制度

21、.1、必須執(zhí)行“危急值報(bào)告制度.2、科室對“危急值報(bào)告應(yīng)有登記.3、科室對“危急值報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查.5、防范與減少患者跌倒、墜 床事件發(fā)生,防范與減少患者壓 瘡發(fā)生.1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，預(yù)防患者跌倒、墜床事件發(fā)生.2、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與舉措，并有處理流程或預(yù)案.3、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).4、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理.6、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安（不良 事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng).1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安（不良事件.2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方 對診療方案做出正確理解與選擇.3、主動(dòng)邀請患

22、者參與醫(yī)療平安治理,尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng) 檢查和治療前及藥物治療時(shí).七、醫(yī)院感染 防控與持續(xù)改 良1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、 規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī),制定并落實(shí) 醫(yī)院感染治理各項(xiàng)規(guī)章制度.1、根據(jù)?醫(yī)院感染治理方法?要求,落實(shí)醫(yī)院感染治理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)， 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程.2、合理使用抗菌藥物，開展耐 藥菌株監(jiān)測.1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級治理制度.掌握非限制類抗生素、限制類抗生素 及特殊類抗生素使用指征.2、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原那么.3、氟唾諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求.除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌 尿道感染和消化道感染可以使用氟唾諾酮類藥物外，其他

23、感染需使用氟唾諾 酮時(shí)必須要有病原微生物支持.4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn).術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù) 防使用抗生素,術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素,術(shù)后根據(jù)手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素,II類切口 48小時(shí)內(nèi)停用抗生素,III類切口抗生 素使用3至7天內(nèi)停藥.預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部?常見手 術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表?執(zhí)行.5、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液.6、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工 作要求.3、病區(qū)醫(yī)院感染防控.1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

24、、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手 衛(wèi)生標(biāo) 準(zhǔn).2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌治理符合標(biāo)準(zhǔn).一次性醫(yī)療用品、 消毒藥械的治理符合標(biāo)準(zhǔn).3、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換開火菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品 一經(jīng)翻開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí).4、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行.特殊感染傷口 如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥,處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室.5、特殊感染病人需進(jìn)行隔離.6、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、限制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感 染、留 置導(dǎo)管所致的各項(xiàng)舉措.7、增強(qiáng)耐藥菌感染治理，對感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控.8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類治理,標(biāo)識清楚.4、門診

25、手術(shù)醫(yī)院感染防控.1、設(shè)置獨(dú)立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識清楚，環(huán)境衛(wèi)生符 合?醫(yī) 院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?.手術(shù)操作間人員，設(shè)備實(shí)行專人專管專用.2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度.3、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的治理符合標(biāo)準(zhǔn).4、實(shí)施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實(shí)驗(yàn)室符合檢查.5、手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合？醫(yī)院感染治理標(biāo)準(zhǔn)？、？醫(yī) 院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?要求.6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類治理、標(biāo)識清楚.5、口腔診療醫(yī)院感染防控1、嚴(yán)格根據(jù)？口腔診療器械消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行.2、三區(qū)劃分清楚，標(biāo)志清楚、流程合理；進(jìn)出通道別離.3、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須到達(dá)“一人一用一消毒或者滅 菌的要求.4、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診 療器械，使用前必須到達(dá)滅菌.接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器 械，使 用前必須到達(dá)消毒.凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品,送技 工室操作前必須消毒.5、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、 消毒.6、口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測，有記錄.滅菌設(shè)備常規(guī)使用條 件下,至少每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測.7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個(gè)人職業(yè)防護(hù)工作.6、教育與培訓(xùn).1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí).八、