六章心血管課件

1、第六章心血管鄭劍第六章心血管鄭劍優(yōu)選第六章心血管鄭劍2優(yōu)選第六章心血管鄭劍2第四節(jié) 風濕病概念是一種與A組溶血性鏈球菌感染有關的變態(tài)反應性疾病，常累及全身結(jié)締組織。概述部位：心臟，血管，關節(jié)等年齡：始發(fā)514歲，69歲高峰季節(jié)：寒冬，早春誘因：寒冷，潮濕地理：北方高發(fā)，南方低發(fā)第四節(jié) 風濕病概念是一種與A組溶血性鏈球菌感染有關的變態(tài)一病因及發(fā)病機理1、病因與A組溶血性鏈球菌感染有關2、發(fā)病機理自身免疫學說：認為是鏈球菌感染后產(chǎn)生自身抗體而引起病變抗原抗體交叉學說：一病因及發(fā)病機理1、病因與A組溶血性鏈球菌感染有關2、發(fā)病發(fā)病機制免疫反應交叉反應 鏈球菌 人體 C蛋白 結(jié)締組織心瓣膜，關節(jié) M蛋

2、白 心肌、平滑肌自身抗體風濕病發(fā)病機制免疫反應交叉反應風濕病鏈球菌感染心臟損傷抗體產(chǎn)生心肌炎心外膜炎心內(nèi)膜炎風濕病的發(fā)病機制模式圖關節(jié)損傷皮膚損傷鏈球菌感染心臟損傷抗體產(chǎn)生心肌炎心外膜炎心內(nèi)膜炎風濕病的發(fā)病二、基本病變1、變質(zhì)滲出期（一個月）-部位：漿膜，皮膚，腦，肺等-病變：膠原纖維粘液樣變性，纖維素樣壞死 炎癥細胞浸潤，漿液滲出二、基本病變心內(nèi)膜膠原纖維粘液變性、腫脹、纖維素樣壞死心內(nèi)膜膠原纖維粘液變性、腫脹、纖維素樣壞死2、增生期或肉芽腫期：約23個月。特征性病變：風濕小體或阿少夫小體（Aschoff body） 纖維素樣壞死物 組織C及單核C 聚集，吞噬風濕C風濕小體形成形態(tài)：體積大，

3、漿寬嗜鹼，核大，卵圓形，空泡狀，染色質(zhì)聚集于核中央，橫切面呈鷹眼狀，縱切面呈毛毛蟲樣; 2、增生期或肉芽腫期：約23個月。特征性病變：風濕小體或阿部位：心間質(zhì)血管旁來源形態(tài)風濕小體：由纖維素樣壞死，風濕細胞，淋巴細胞構(gòu)成部位：心間質(zhì)血管旁來源形態(tài)風濕小體：由纖維素樣壞死，風“梟眼細胞”“梟眼細胞”風濕性肉芽腫 纖維素樣壞死風濕細胞風濕性肉芽腫 纖維素樣壞死風濕細胞第六章心血管課件風濕性肉芽腫中風濕細胞風濕性肉芽腫中風濕細胞3、纖維化期或愈合期：約23月風濕細胞 成纖維細胞（產(chǎn)生膠原纖維）風濕小體纖維化梭形小瘢痕3、纖維化期或愈合期：約23月風濕細胞 成纖維細胞風濕管壁不規(guī)則增厚，有一處管腔阻塞

4、。心肌收縮力下降致心力衰竭今晨四時二十五分呼吸心跳停止地理：北方高發(fā)，南方低發(fā)血流動力學和心臟 變化：同時表現(xiàn)出風濕性心內(nèi)膜炎，5、漿液性滲出物可被完全吸收管壁不規(guī)則增厚，有一處管腔阻塞。（錐體外系受累的表現(xiàn)）1、良性高血壓病腦的病理變化為2、增生期或肉芽腫期：約23個月。B 以心臟病變時對患者危害最大B腦膜發(fā)生了炎癥反應M蛋白 心肌、平滑肌A小動脈和細動脈發(fā)生玻璃樣變；約75%風濕熱患者早期出現(xiàn)腹腔積 液，下肢水腫等。左下肢肌肉萎縮明顯變細。1、發(fā)生機理：瓣膜粘連、增厚 多發(fā)生在已有瓣膜病變基礎上，風心病、先心病等（3）疤痕期風濕小體纖維化形成小疤痕管壁不規(guī)則增厚，有一處管腔阻塞。（3）疤痕

5、期風濕小體纖維化形 病程46個月，可新舊病變并存纖維化形成疤痕，破壞組織結(jié)構(gòu)，影響器官功能 病程46個月，可新舊病變并存（一）風濕性心臟?。≧HD）（二）風濕性關節(jié)炎（rheumatic arthritis）（三）皮膚病變（四）皮下結(jié)節(jié)(subcutaneous nodules)（五）風濕性動脈炎(rheumatic arteritis)（六）風濕性腦病風濕病/各個器官病變?nèi)L濕病的各個器官病變（一）風濕性心臟?。≧HD）風濕病/各個器官病變?nèi)?、風濕病的心 臟 炎（carditis）慢性風濕性心臟?。–RHD）兒童患者中6080罹患（一）風濕性心臟?。?(rheumatic heart di

6、sease,RHD)RHD風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心肌炎風濕性心外膜炎心 臟 炎兒童患者中6080罹患（一）風濕性心臟?。?、風濕性心內(nèi)膜炎好發(fā)部位心瓣膜二尖瓣最多見二尖瓣和主動脈瓣聯(lián)合受累其次鄰近內(nèi)膜和腱索1、風濕性心內(nèi)膜炎好發(fā)心瓣膜二尖瓣最多見鄰近內(nèi)膜和腱索病變：CT粘液樣變、纖維素樣壞死瓣膜閉鎖緣疣狀贅生物形成大體:粟粒大小、灰白色、半透明鏡下：白色血栓膠原纖維暴露血栓形成病變：CT粘液樣變、纖維素樣壞死瓣膜閉鎖緣疣狀贅生物形成大體贅生物：灰白色細小，單排呈串珠狀，“白小珠”，不易脫落，易機化。贅生物：灰白色細小，單排呈串珠狀，“白小珠”，不易脫落，易機第六章心血管課件疣疣狀心內(nèi)膜炎: 白色

7、血栓Verrucous endocarditis疣疣狀心內(nèi)膜炎: 白色血栓Verrucous endoca結(jié)局: 心瓣膜病變纖維化、疣狀贅生物機化瘢痕病變反復發(fā)作心瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短、粘連、鈣化，腱索增粗變短瓣膜狹窄和/或閉鎖不全 (慢性瓣膜病) 房室內(nèi)膜增厚、粗糙、皺縮，以左心房后壁為著，出現(xiàn) McCallums patch (馬氏斑)。臨床 心臟雜音血流通過狹窄和/或閉鎖不全的心瓣膜產(chǎn)生 心臟擴大心功能不全結(jié)局:瓣膜變形瓣膜病瓣膜變形瓣膜病2、風濕性心肌炎部位病變影響心肌間質(zhì)風濕小體形成心肌收縮力下降致心力衰竭2、風濕性心肌炎部位病變影響心肌間質(zhì)風濕小體形成心肌收3、風濕性心外膜炎

8、部位病變影響心外膜漿液性炎 或纖維素性炎（絨毛心）心包積液，心包粘連縮窄性心包炎3、風濕性心外膜炎部位病變影響心外膜漿液性炎 或心包積通常分為急性和亞急性3、 病變：風濕性動脈炎和皮質(zhì)下腦炎病菌草綠色鏈球菌最常見是一種與A組溶血性鏈球菌感染有關的變態(tài)反應性疾病，常累及全身結(jié)締組織。環(huán)形紅斑（erythema annulare）同時表現(xiàn)出風濕性心內(nèi)膜炎，三、風濕病的各個器官病變纖維化形成疤痕，破壞組織結(jié)構(gòu)，影響器官功能左下肢肌肉萎縮明顯變細。中度 1.通常分為急性和亞急性地理：北方高發(fā)，南方低發(fā)心內(nèi)膜膠原纖維粘液變性、腫脹、纖維素樣壞死C、肺淤血癥狀：咳泡沫痰，呼吸困難、紫紺。6、“舔過關節(jié)，咬

9、住心臟”心臟擴大心功能不全今晨四時二十五分呼吸心跳停止血流動力學改變及心臟病變心瓣膜病變纖維化、疣狀贅生物機化瘢痕病變反復發(fā)作心瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短、粘連、鈣化，腱索增粗變短瓣膜狹窄和/或閉鎖不全 (慢性瓣膜病)管壁不規(guī)則增厚，有一處管腔阻塞。以小動脈受累為主通常分為急性和亞急性心包粘連心包粘連4、風濕性全心炎心內(nèi)膜，心肌，心外膜同時受累，同時表現(xiàn)出風濕性心內(nèi)膜炎，風濕性心肌炎和風濕性心外膜炎4、風濕性全心炎（二）風濕性關節(jié)炎約75%風濕熱患者早期出現(xiàn)特點1、多累及大關節(jié) 如膝和踝關節(jié)，其次是肩、腕、肘。2、呈游走性，多發(fā)性3、 病變以漿液性炎為主4、局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙5

10、、漿液性滲出物可被完全吸收6、“舔過關節(jié)，咬住心臟”（二）風濕性關節(jié)炎約75%風濕熱患者早期出現(xiàn)特點1、多累及大（三）風濕性動脈炎 以小動脈受累為主 病變：同基本病變 結(jié)局：血管壁增厚，管腔狹窄（三）風濕性動脈炎（四）皮膚病變 1、滲出性病變：環(huán)形紅斑多見于兒童發(fā)生于風濕熱急性期，12天可消退主要見于軀干和四肢皮膚（四）皮膚病變 1、滲出性病變：環(huán)形紅斑多見于兒童發(fā)生于風濕環(huán)形紅斑（erythema annulare）環(huán)形紅斑（erythema annulare）部位：大關節(jié)附近伸側(cè)面形態(tài)：園形或橢圓形，直徑0.52cm 質(zhì)硬，病變性質(zhì)：風濕小體結(jié)局: 遺留纖維小瘢痕增生性病變：皮下結(jié)節(jié)部位：

11、大關節(jié)附近伸側(cè)面增生性病變：皮下結(jié)節(jié) 皮下結(jié)節(jié)（subcutaneous nodules 皮下結(jié)節(jié)（subcutaneous nodule1 、好發(fā)于512歲兒童，女孩較多2、主要 部位：大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘 腦及小腦皮層3、 病變：風濕性動脈炎和皮質(zhì)下腦炎4、臨床表現(xiàn)：小舞蹈癥 （錐體外系受累的表現(xiàn)）（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變特點：1 、好發(fā)于512歲兒童，女孩較多（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變特第六章心血管課件血流動力學和心臟 變化：1、發(fā)生機理：瓣膜增厚縮短，穿孔1、發(fā)生機理：瓣膜粘連、增厚瓣膜變形，輕者如隔膜，重者如漏斗或魚口左下肢肌肉萎縮明顯變細。C蛋白 結(jié)締組織心瓣膜，關節(jié) 好發(fā)部位二尖瓣和主

12、A瓣如膝和踝關節(jié)，其次是肩、腕、肘。2、血流動力學和心臟變化約75%風濕熱患者早期出現(xiàn)血流動力學和心臟變化：病菌草綠色鏈球菌最常見指瓣膜關閉時，不能完全閉合 使部分血液發(fā)生返流。心瓣膜病變纖維化、疣狀贅生物機化瘢痕病變反復發(fā)作心瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短、粘連、鈣化，腱索增粗變短瓣膜狹窄和/或閉鎖不全 (慢性瓣膜病)E 皮下結(jié)節(jié)和環(huán)形紅斑對臨床診斷有幫助風濕病的發(fā)病機制模式圖9光鏡下見病灶中央為纖維素樣壞死，周圍有增生的Aschoff細胞，該病灶應稱為血流動力學和心臟 變化： 由病原微生物引起的炎癥性疾病 主要由細菌引起，亦稱細菌性心內(nèi)膜炎 通常分為急性和亞急性第五節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎血流動力學

13、和心臟 變化： 第五節(jié) 亞急性細菌性心內(nèi)膜炎 (subacute infective endocarditis)一、概念 病程經(jīng)過6周以上，可遷延數(shù)月甚至 1-2年。 亞急性細菌性心內(nèi)膜炎二、病因及發(fā)病機制 病菌草綠色鏈球菌最常見特點 病原菌從機體內(nèi)某一感染灶侵襲入血，或手術時，拔牙、心導管、心臟手術 多發(fā)生在已有瓣膜病變基礎上，風心病、先心病等 好發(fā)部位二尖瓣和主A瓣二、病因及發(fā)病機制三、病變1、 原有瓣膜病變2、贅生物形成：大小不一單個或多個息肉狀或菜花樣表面污穢質(zhì)脆易脫落血小板,纖維素細菌菌落炎細胞,壞死物肉芽組織增生大體觀鏡下觀三、病變1、 原有瓣膜病變2、贅生物形成：大小不一息肉狀或

14、第六章心血管課件第六章心血管課件第六章心血管課件第六章心血管課件第六章心血管課件風心與亞心贅生物的區(qū)別病原溶血性鏈球菌機理免疫反應大小小顏色灰白數(shù)量多個，串珠狀脫落附著牢不易脫成分血小板為主細菌無草綠色鏈球菌直接感染粗大灰黃多為單個易脫離造成栓塞多種成分有風心與亞心贅生物的區(qū)別病原溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌第六節(jié) 心瓣膜病 引起的心瓣膜器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄或關閉不全先天性發(fā)育異常1. 概念：后天疾病第六節(jié) 心瓣膜病 引起的心瓣膜器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹有關概念1、瓣膜關閉不全：2、瓣膜口狹窄：3、聯(lián)合瓣膜?。?、瓣膜雙病變：指瓣膜關閉時，不能完全閉合 使部分血液發(fā)生返流。 瓣膜口開放時

15、不能完全張開，使血液通過發(fā)生障礙。二個或二個以上瓣膜同時或先后受累。瓣膜狹窄與關閉不全同時發(fā)生在一個瓣膜 。有關概念1、瓣膜關閉不全：2、瓣膜口狹窄：3、聯(lián)合瓣膜?。?原因1、風濕性心內(nèi)膜炎2、感染性心內(nèi)膜炎3、主動脈粥樣硬化4、梅毒性主動脈炎5、先天性心臟病原因1、風濕性心內(nèi)膜炎機理瓣膜卷曲、縮短、穿孔腱索增粗、縮短、粘連關閉不全正常瓣膜縮短腱索縮短瓣膜穿孔機理瓣膜卷曲、縮短、穿孔關閉不全正常瓣膜縮短腱索縮短瓣膜穿孔機理瓣膜粘連、增厚瓣環(huán)硬化、縮窄瓣口狹窄正常瓣葉粘連瓣環(huán)縮窄機理瓣膜粘連、增厚瓣口狹窄正常瓣葉粘連瓣環(huán)縮窄一、二尖瓣狹窄（mitral stenosis) 正常成人：二尖瓣面積約

16、為5cm2 (可通過二指) 狹窄時：可分為三度 輕度 1.5 2.0cm2 中度 1.0 1.5cm2 重度 1.0cm2 一、二尖瓣狹窄（mitral stenosis)正常血液循環(huán)示意圖肺動脈肺靜脈正常血液循環(huán)示意圖肺動脈肺靜脈一、二尖瓣狹窄1、發(fā)生機理：瓣膜粘連、增厚2、病變特點：瓣膜變形，輕者如隔膜，重者如漏斗或魚口一、二尖瓣狹窄1、發(fā)生機理：瓣膜粘連、增厚2、病變特點：瓣膜血流動力學和心臟變化血流動力學和心臟變化二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄血流動力學的改變左房血入左室受阻舒張期左房代償性擴張左房失代償性肥大肺淤血肺小動脈痙攣，硬化肺動脈高壓右 心室性肥大三尖瓣相對關閉不全右心房擴張大循環(huán)淤血

17、 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄血流動力學的改變左房血入左室受阻舒張期左二尖瓣狹窄左心房擴張二尖瓣狹窄左心房擴張二尖瓣膜及腱索增厚變硬二尖瓣膜及腱索增厚變硬 3 、臨床病理聯(lián)系 A、聽診：心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。 B、缺氧 二尖瓣面容（面頰潮紅等） C、肺淤血癥狀：咳泡沫痰，呼吸困難、紫紺。 D、體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝脾淤血， 腹腔積 液，下肢水腫等。 E、X線檢查：肺動脈園錐膨隆，梨形心。第六章心血管課件二、二尖瓣關閉不全1、發(fā)生機理：瓣膜增厚縮短，穿孔 腱索融合變短二、二尖瓣關閉不全1、發(fā)生機理：瓣膜增厚縮短，穿孔2、血流動力學和心臟變化心室收縮時2、血流動力學和心臟變化心室收縮時心室舒張時2、

18、血流動力學和心臟變化心室舒張時2、血流動力學和心臟變化心室舒張時2、血流動力學和心臟變化心室舒張時2、血流動力學和心臟變化心室舒張時2、血流動力學和心臟變化心室舒張時2、血流動力學和心臟變化心室舒張時2、血流動力學和心臟變化心室舒張時2、血流動力學和心臟變化心室舒張時2、血流動力學和心臟變化心室舒張時2、血流動力學和心臟變化二、二尖瓣關閉不全2、血流動力學和心臟變化：肺靜脈血回流左心室血返流左心房肥大擴張左心室肥大擴張失代償時依次引起肺淤血肺動脈壓升高右心室、房肥大擴張全身淤血二、二尖瓣關閉不全2、血流動力學和心臟變化：肺靜脈血回流左心第六章心血管課件三、主動脈瓣狹窄1、發(fā)生機理：瓣葉粘連，增

19、厚變硬而開不大2、血流動力學和心臟變化：三、主動脈瓣狹窄1、發(fā)生機理：瓣葉粘連，增厚變硬而開不大2、血流動力學和心臟變化：收縮期血流動力學和心臟變化：收縮期血流動力學和心臟變化：收縮期血流動力學和心臟變化：收縮期血流動力學和心臟變化：收縮期血流動力學和心臟變化：收縮期血流動力學和心臟變化：收縮期血流動力學和心臟變化：收縮期血流動力學和心臟變化：收縮期血液流出受阻左心室負荷增大左心室肥大擴張失代償時依次引起左心房肥大擴張肺淤血右心室肥大擴張右心房肥大擴張全身淤血血流動力學和心臟變化：收縮期血液流出受阻左心室負荷增大左心室四、主動脈瓣關閉不全1、發(fā)生機理：瓣膜增厚縮短，穿孔2、血流動力學和心臟變化

20、：四、主動脈瓣關閉不全1、發(fā)生機理：瓣膜增厚縮短，穿孔2、血流血流動力學和心臟 變化：舒張期血流動力學和心臟 變化：舒張期血流動力學和心臟 變化：舒張期血流動力學和心臟 變化：舒張期血流動力學和心臟 變化：血液返流入心室左心室肥大擴張舒張期失代償時引起左心房肥大擴張肺淤血右心室肥大擴張右心房肥大擴張全身淤血血流動力學和心臟 變化：血液返流入心室左心室肥大本次課講授了風濕病感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜病基本病變（三期）各器官病變亞急性急性機理類型血流動力學改變及心臟病變(贅生物的特點)(風濕小體的特點)(贅生物的特點)（心,關節(jié),血管,皮膚等)本次課講授了風濕病感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜病基本病變（三期）各器

21、思考題1、良性高血壓病腦的病理變化為A小動脈和細動脈發(fā)生玻璃樣變；B腦膜發(fā)生了炎癥反應 C腦軟化D腦組織化膿E腦組織任何時候無變化 思考題1、良性高血壓病腦的病理變化為2、動脈粥樣硬化合并血栓形成的主要原因是A血液凝固性增高B血流旋渦形成 C血流緩慢D內(nèi)膜損傷E高脂血癥 2、動脈粥樣硬化合并血栓形成的主要原因是3高血壓腦出血常見部位是A 小腦 B 內(nèi)囊及基底節(jié) C 蛛網(wǎng)膜下腔 D 大腦皮質(zhì) E 腦室3高血壓腦出血常見部位是4心肌梗死最常發(fā)生的部位在A室間隔后1/3B左心室后壁C右心室前壁D左心室前壁E左心室側(cè)壁4心肌梗死最常發(fā)生的部位在5下述哪種成分是粥樣斑塊中所不具備的?A 膽固醇結(jié)晶 B 纖維結(jié)締組織 C中性白細胞 D 泡沫細胞 E 壞