心臟性猝死與ICD防治

1、關(guān)于心臟性猝死與ICD防治16.10.20221第1頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.20222一、心臟性猝死的新概念第2頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202231 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.

2、2%心臟病猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀 出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。 心臟性猝死占總死亡的15% 20% 根據(jù)該定義，猝死的生還者很難界定，也很難與心源性暈厥相區(qū)別引起死亡的疾病分布心臟性猝死（傳統(tǒng)）第3頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.20224心臟性猝死的新概念： （2006年ACC/AHA/ESC） 有效血流的突然喪失，導致的意識立即喪失，若不被治療就會立即死亡根據(jù)這一定義，可以推出: （1）經(jīng)治療生命獲救者，稱為猝死生還者， 成為有心臟性猝死病史者； （2）意識自行恢復者稱為暈厥或心源性暈厥心臟性猝死的新概念第4頁，共50頁，2022年，5月20日，18點

3、52分，星期三16.10.20225心性暈厥：是指意識突然暫短喪失，全身肌張力消失，不經(jīng)治療短時間內(nèi)意識自行回復者心性猝死與心性暈厥的比較：相同點：均有意識喪失，均與心臟有關(guān)不同點：意識喪失 + 搶救意識喪失 + 自行恢復（暈厥）不成功：猝死者成功： 生還者心臟性猝死與暈厥的區(qū)別第5頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.20226心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度如何，從來未發(fā)生過心臟驟?；颊?，發(fā)生為無急性疾病時（AMI）觸發(fā)時，也稱原發(fā)性心律失常性猝死2.繼發(fā)性：先前發(fā)生過心臟驟停或等同事件的生還者第6頁，共50頁，2022年，5月20

4、日，18點52分，星期三16.10.20227二、猝死的流行病學第7頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202281.發(fā)生率：歐美35歲者，年發(fā)生率0.1%0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130260萬/年美國每年45萬，每分鐘1人猝死中國每年130萬，每分鐘3人猝死猝死的流行病學第8頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202291 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from

5、sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病2.猝死與心臟性猝死猝死是醫(yī)學面臨的最嚴峻挑戰(zhàn) 猝死占總死亡的15%20%，嚴重 威脅著人類的生命安全引起死亡的疾病分布猝死的流行病學第9頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202210心性猝死是人類猝死的主要原因 Framingham長達26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命的直接殺手美國每年猝死人數(shù)近35萬，平均存活率僅5猝死的流行病學第10頁，共50

6、頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202211Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死 88心律失常12其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死猝死的流行病學第11頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202212心臟性猝死是美國死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I 乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病肺癌猝死流行病學3、猝死發(fā)生率有增高趨勢第12頁，共50頁，202

7、2年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202213美國猝死的發(fā)病情況1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:

8、2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風3猝死450,000167,366157,40040,60042,156猝死流行病學第13頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202214猝死的流行病學 遺傳性心律失常猝死的特征1.發(fā)病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30% 例：Brugada綜合征在東南亞國家 除交通事故外，是男性青壯年 猝死的第二位病因2.猝死年齡低：多數(shù)小于40歲，社會影響大3.反復發(fā)生：基礎(chǔ)病因持續(xù)存在，或進行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.藥物治療效果差猝死發(fā)生率有增高趨勢第14頁，共50頁，2022年，5月20日，18點

9、52分，星期三16.10.202215Brugada猝死家系譜猝死者提供家族資料者心電圖可見I型Brugada波1991年Brugada兄弟在AHA年會上首次報告了Brugada綜合征第15頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202216在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald

10、E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.猝死生還率（幸存者）猝死流行病學第16頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202217有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高1 Adapted from:

11、 Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/

12、年有冠心病高危因素冠心病EF35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)12345MADITMUSTTAVIDCASHCIDSMADIT 2SCD-HeFT第17頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.2022182）猝死易發(fā)時間 時間生物學及流行病學研究表明 日周期：晨起 周周期：星期一 季節(jié)周期：冬季3）年齡 猝死年齡峰值：0-6個月 45-75歲30歲35歲1/10萬1/1000100倍第18頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.2022194）性別 年輕及中年人群中 男性是女性

13、的4-7倍雌激素的保護5）生活方式 吸煙：10年吸煙史 SCD增加2-3倍 體重：體重的相對增加，SCD增加30%-70% 劇烈活動：與低水平或不活動相比增加17倍猝死流行病學4.猝死的相關(guān)因素第19頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202220三、猝死的危險人群及ICD防治第20頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202221一、心臟性猝死的一般危險因素猝死的危險因素及高危因素第21頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202222既往有心臟性猝死事件既往有室性快速心律失常發(fā)作既往有心肌梗死

14、心衰，EF35%(2006年指南)肥厚型心肌病遺傳性心律失?？焖俜啃孕穆墒С．斏鲜鑫ｋU因素組合后，將進一步增加心臟性猝死的危險二、猝死的高危因素猝死的危險因素及高危因素第22頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三AVID: 不同類型心律失常生存率Anderson JL, et al. Circulation 1999; 99:1692-1699.1.00.90.80.70.650123Years累計生存率不明原因暈厥有癥狀無暈厥的 VTVF短暫的可轉(zhuǎn)復的 VT/VF無癥狀 VT有暈厥的VTp=0.007第23頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三MUST

15、T: CAD, EF 0.40, NSVT, & EP誘發(fā)VTEP-Guided Rx, No ICD No EP-Guided RxEP-Guided Rx, ICDp 0.001Time after Enrollment (Years)01234500.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.0.480.27DrugICDNo Rx第24頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三MADIT: MI, EF 0.35, NSVT, & EP誘發(fā)VTNo. of Patien

16、ts除顫組95805331173傳統(tǒng)治療組101674829170Years1.00.80.60.40.20.0012345存活率 %傳統(tǒng)治療組除顫組RR = 0.46p = 0.009Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.第25頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三有NSVT的患者，SCA風險更高1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883.3 Moss AJ. Presented before A

17、CC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.% 心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPSMI, LVEF 10 PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalp log-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBp

18、 log-rank 0.00010.86No PVBs1-10 PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風險呢？左心室功能不全的患者第27頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三MADIT-II MI 4 周, LVEF 30%Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo. At Risk除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3傳統(tǒng)組2年死

19、亡率25%第28頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III，LVEF 35%第29頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三Probability

20、 of Survival1.065432100.90.80.70.0ICDP=0.08Standard therapyProphylactic ICD in Non-ischemic DCM (LVEF36%), n=454, 79% NYHA I-IIDEFINITE Trial Death from Any CauseSurvival (yr)N Engl J Med 2004,350:2151-2158.第30頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三Trial Name-Pub YearLVEF, other featuresHazard ratioMADIT-1998

21、AVID-1997CABG-Patch-1997CASH-2000CIDS-2000MADIT II-2002DEFINTE-2004DINAMITT-2004SCD-HeFT-20050.460.46N=1016N=196N=9001.07N=1910.83N=6590.82N=12320.69N=6741.08N=18760.77 ICD better 0.35 or less NSVT, EP positiveAborted cardiac arrest0.35 or less abnormal 5AECCAborted cardiac arrestAborted cardiac arr

22、est orsyncope0.30 or less prior MI 0.35 or less NICM, PVCs Or NSVTN=4580.650.35 or less LVDdue to prior MI第31頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三累計死亡率 (%)CABG后預防性應用ICDCABG PATCH TrialCP1157419-4900 ptCABGsurgery年齡 80 yrEF 0.36 + 異常的平均電信號心電圖月Bigger: NEJM, 1997死亡概率對照組除顫組第32頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三DINAMI

23、T Trial 從ICD中不能獲益全因死亡率CP1182269-1累計風險P=0.66隨機化的時間ICDControl近期MI (6-40 days)EF 0.35 HRV674 ptHohnloser: NEJM, 2005第33頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三1991ACC/AHA指南1998ACC/AHA指南2002ACC/AHA/NASPE指南2007ESC/EHRA指南1993CHRS指南1998CHRS指南2003CSPE共識心臟起搏與ICD指南之路2006CSPE指南（CRT）2006ACC/AHA/ESC指南(SCD)2005ESC指南（CHF）200

24、5ACC/AHA指南2002CHRS/CSPE（ICD）2003CHRS指南1984ACC/AHA指南2008ACC/AHA/HRS指南第34頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南ICD (I類)有SCA，VF，或血液動力學不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或III級患者的SCD預防NYHA II或III級，LVEF30-35%非缺血心肌病患者的SCD預防由于先天性疾病如長QT綜合癥， Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(AR

25、VD)有SCA高?；颊逫CD (II類)NYHA I級, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者第35頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202236 心臟病 EF 心功能 證據(jù) 1. MI 40天） 2. MI 40天） 3. MI 40% （ EP誘發(fā)VF+VT ） B （+NSVT） 4. 非缺血性 35% 、 B 擴心病類2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級預防適應證目前ICD的一級預防人群SCD-HeFT （新增）MADIT II（升級）DEFINITEMUSTT第36頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.

26、2022372008年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級預防適應證目前ICD的一級預防人群第37頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.2022382008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮點ICD一級預防指征接受SCD-HeFT標準（LVEF35%，NYHA IIIII）新增列出遺傳性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD適應證MADIT II適應證（缺血性心肌病，LVEF 30%，NYHA I）從IIa升為I類強調(diào)ICD一級預防，針對優(yōu)化藥物治療、且預期生存1年以上的患者第38頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202239

27、2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮點強調(diào)在ICD植入前進行獨立的危險評估，包括患者的意愿鼓勵優(yōu)化程控，以盡可能減少非必要的心室起搏無癥狀心動過緩（尤其夜間）不鼓勵植入起搏器新增加了電池耗竭前的起搏器/ICD程控第39頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202240 2006年AHA提出 歸類于遺傳性原發(fā)性心肌病 稱為“離子通道病” 囊括5種遺傳性心律失常 長QT綜合征 短QT綜合征 Brugada綜合征 兒茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜間死亡綜合征 2006年原發(fā)性心肌病分類（AHA）*遺傳性心律失常的新分類4.遺傳性心律失常患者是猝死的又一高危

28、人群猝死的危險因素及高危因素第40頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.2022412007年國內(nèi)學者提出分為3類： 1.遺傳性心電疾病 2.遺傳性心臟病伴心律失常 3.其他遺傳性心律失常（1）長QT綜合征（2）Brugada綜合征（3）兒茶酚胺敏感性多形性室速（4）短QT綜合征（5）嬰兒猝死綜合征（1）致心律失常性右室發(fā)育不良（2）肥厚型心肌病（3）擴張型心肌?。?）致密化不全心肌病（1）預激綜合征（2）Lenegre?。?）家族性病竇（4）家族性房顫非致命性遺傳性心律失常的新分類123猝死的危險因素及高危因素第41頁，共50頁，2022年，5月20日，18點52分，星期三16.10.202242心肌梗死冠心病心功能不全非缺血性心衰遺傳性心律失常猝死心臟性猝死的高危人群有心性猝死病史者猝死的危險因素及高危因素第42頁，共50頁，2022年，5月20日，