我的神經(jīng)病學臨床思考 兼容模式課件

1、神經(jīng)病學臨床思考南華附二神經(jīng)內(nèi)科 孫賀東2016.09.10第十二章 運動障礙性疾病.楊雪霞 張藝凡第十三章 癲癇.于云莉 馮占輝第十四章 脊髓疾病.焦玲 蔡立君第十五章 周圍神經(jīng)疾病.游明瑤 李艷第十六章 自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病.毛詩賢 張德炳第十七章 神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉疾病田淑芬 朱曉崗第十八章 神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病楚蘭 朱英武第十九章 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常性疾病.游明瑤 李艷第二十章 睡眠障礙于云莉 李恒第二十一章 內(nèi)科系統(tǒng)疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥徐竹 賀電神經(jīng)病學教材目錄第一章 緒論.楚蘭 劉琦第二章 神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷.楚蘭 劉琦第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀.吳珊第四章 神經(jīng)系

2、統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查.劉芳 方旭明第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查于云莉 李恒第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則.劉芳 方旭明第七章 頭痛.楊雪霞 張藝凡第八章 腦血管疾病.徐堅 陳紅群 李潔第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病.劉芳 方旭明第十章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病.徐平 劉海軍第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病.徐竹 賀電本人感性認知神經(jīng)病學感性認知的角度：計量單位：長度、體積、重量、壓力作用原理：物理的、生化的、生物的病變位置：全身、器官（腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下.)、細胞、亞細胞、分子離子功能等級：原始(呼吸心跳反射.）、初級（吃喝睡行運動.）、高級（學習記憶、認知、精神情感行為.）成長發(fā)育狀態(tài)：胎兒、新生

3、兒、小兒、少年、成年、老年教材中的神經(jīng)系統(tǒng)疾病分類教材大體是按解剖部位分類：腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（變性、感染、脫髓鞘）、脊髓、周圍神經(jīng)病、自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉疾病也有按癥狀表現(xiàn)分類：頭痛、運動障礙性疾病、癲癇、睡眠障礙也有按生長發(fā)育分類：神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常性疾病、新生兒癲癇、老年性癡呆還有按病因分類：內(nèi)科系統(tǒng)疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、代謝性腦病不同分類方式并存，可能會有重復，容易給人造成混亂。教材中的神經(jīng)系統(tǒng)疾病分類以癥狀分類，不同名稱，可能是同一疾病：頭痛：血管性頭痛、腦動脈硬化癥、皮層下動脈硬化性腦病睡眠障礙：失眠癥、焦慮癥、副腫瘤綜合征、睡眠型癲癇癲癇：顳葉癲癇、

4、病毒性感染后腦炎、邊緣葉腦炎周期性癱瘓：低鉀血癥、低鉀型周期性癱瘓、甲狀腺毒性周期性癱瘓癡呆：AD、PDD、DLB以癥狀分類，也可能同一癥狀，是很多具體疾?。哼\動障礙性疾病：肝豆、舞蹈病、抽動穢語綜合征、原發(fā)性震顫癲癇持續(xù)狀態(tài)：外傷后繼發(fā)性癲癇持續(xù)狀態(tài)、感染后繼發(fā)性癲癇持續(xù)狀態(tài)、特發(fā)性癲癇持續(xù)狀態(tài)、隱源性.癡呆：AD、VD、DLB按癥狀分類的疾病（癲癇、運動障礙性疾病、頭痛、睡眠障礙等）難學習掌握、難治療是有原因的，因為他們本來就不是專門一種病，很難在獨一章節(jié)系統(tǒng)講述，談不上專門治療。比如“專治頭痛”、“專治癡呆”是沒辦法“?！?的，“專治肌張力障礙”，也要等到分類到病因之后，再針對性的專門治

5、療。疾病實質(zhì)的要素致病因素（定性）：感染（梅毒.）、血流動力（心臟栓子.）、免疫（自身免疫.）、營養(yǎng)代謝（血鉀、血糖.）、遺傳（DNA、RNA.）發(fā)病環(huán)境（時間定位）：胎兒、兒童、少年、成年、老年受累部位（空間定位）：大腦實質(zhì)、脊髓、周圍神經(jīng)“致病因素”在“發(fā)病環(huán)境”作用于“受累部位”，必然會引起“癥狀”和“體征”，刪除按“癥狀”、“體征”分類可以避免重復，保留也可以，就是會有更多疾病名稱需要分辨。理論上講，所有的“定性”、“空間定位”、“時間定位”排列組合即得疾病譜，每種疾病在疾病譜中都有唯一位置。舉例“定性”+“時間定位”+“空間定位”排列組合結果有：梅毒螺旋體+胎兒+大腦先天性神經(jīng)梅毒梅

6、毒螺旋體+成人+脊髓脊髓癆；心臟栓子+發(fā)病環(huán)境+大腦動脈腦栓塞；缺血缺氧+主要為中老年+直徑100-200um腦深部動脈腔隙性腦梗死血鉀低+所有年齡段+骨骼肌低鉀性麻痹；缺血缺氧+出生前到出生后1月+皮質(zhì)下行纖維痙攣型腦癱舉例“定性”+“時間定位”+“空間定位”排列組合結果有：20q132的某些基因+2-3天+大腦良性家族性新生兒驚厥（三日風）LIS1基因缺失+3或4月后+大腦Miller-Dieker綜合征電壓門控鈉離子通道1亞單位某些基因+5歲左右+腦皮層全身性癲癇伴熱性驚厥附加征(GEFS+)遺傳因素+3周左右胚胎發(fā)育期+外胚層神經(jīng)皮膚綜合征遺傳因素+3到13歲+中央溝附近伴中央-顳部棘

7、波的良性兒童癲癇SMN1基因改變+嬰兒+脊髓嬰兒型脊肌萎縮癥SMA1SMN1基因改變+成人+脊髓成人型脊肌萎縮癥SMA4抗肌萎縮蛋白基因+3-5歲+肌肉DMD抗肌萎縮蛋白基因+5-15歲+肌肉BMDPMP22基因+兒童、青春期+肢體周圍神經(jīng)腓骨肌萎縮癥PMP22基因+青春期或成年早期+周圍神經(jīng)遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病線粒體基因突變+20歲左右+肌肉線粒體肌病線粒體基因突變+40歲前+肌肉、腦線粒體腦肌病中的MELAS舉例“定性”+“時間定位”+“空間定位”排列組合結果有：病理性TDP43 + “時間定位”+腦皮質(zhì) 在額顳葉變性（FTLD）病理性TDP43 + “時間定位”+脊髓、延髓肌萎縮性

8、側(cè)索硬化癥（ALS）4R-tau過度磷酸化 + “時間定位”+ 腦皮質(zhì)FTLD-173R-tau過度磷酸化 + “時間定位”+腦皮質(zhì)Pick病 SC型PrP型蛋白 + “時間定位”+神經(jīng)細胞內(nèi)外阮蛋白病-突觸核蛋白的聚集 + “時間定位”+神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞突觸核蛋白?。?PD、MSA、DLB等） 舉例按癥狀的分類疾病，如頭痛、癡呆、癲癇、睡眠障礙、運動障礙性病變等，都不是指單一的一種病，依照病因細分下去為具體某一個病，可歸類到“定性”+“空間定位”+“時間定位”分類的疾病譜偏頭痛舒縮功能障礙+顱內(nèi)血管+兒童、青春期血管源性偏頭痛 神經(jīng)電活動抑制+大腦后部皮質(zhì)+兒童、青春期神經(jīng)學說偏頭痛P物質(zhì)

9、、神經(jīng)肽等活性物質(zhì)+三叉神經(jīng)支配的腦膜、皮質(zhì)血管+兒童、青春期三叉神經(jīng)血管學說偏頭痛癡呆APOE基因+海馬+老年期記憶障礙3tau蛋白異常+額顳葉神經(jīng)元+45-70歲行為異常變異的突觸核蛋白+枕葉神經(jīng)元+50-85歲視幻覺變異的突觸核蛋白+少突膠質(zhì)細胞+50-60歲MSA癲癇異常放電+致癇灶+發(fā)病年齡癥狀性癲癇遺傳因素+腦部+發(fā)病年齡特發(fā)現(xiàn)癲癇潛在因素+腦部+發(fā)病年齡隱源性癲癇睡眠障礙Trib2相關自身免疫+下丘腦+10-30歲發(fā)作性睡病營養(yǎng)代謝（維生素、糖尿病、尿毒癥）+周圍神經(jīng)+好發(fā)年齡周圍神經(jīng)學說不安腿綜合征肌張力障礙DYT1基因+椎體外系+兒童期特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣基因缺陷+基底核前額葉、邊

10、緣系統(tǒng)+2到15歲抽到穢語綜合征精神病抗NMDAR +好發(fā)年齡段+大腦神經(jīng)元 繼發(fā)性精神異常神經(jīng)系統(tǒng)疾病分類的思考對疾病實質(zhì)的認識層次程度不同，給出的診斷層次也不同：在基因、蛋白、細胞等層面都是不同診斷，在癥狀層面可能歸為同一診斷：癡呆VD、AD、FTD、DLB、PDD遺傳性共濟失調(diào)（遺傳異質(zhì)性）SCA1-SCA29帕金森病Park 1-10在癥狀層面不同診斷，在基因?qū)用婵赡軞w為同一診斷（基因多效性）：腓骨肌萎縮癥 、遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病 PMP22基因強直性肌營養(yǎng)不良癥、白內(nèi)障、房室傳導阻滯、假性腸梗阻萎縮性肌強直蛋白激酶基因（MD1基因）在癥狀層面、基因?qū)用娌煌\斷，在蛋白層面可能歸

11、類為同一種?。篜D、MSA、DLB 突觸核蛋白病 PSP、CBD、FTLD-tau、 Pick病tau蛋白病 ALS、FTLD、FTLD-MND、AD、PD、DLB、CBD、佩里綜合征、海馬硬化等TDP43蛋白病突觸核蛋白病與tau蛋白病常出現(xiàn)重疊，如AD、PD、DLB患者神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細胞內(nèi)，可出現(xiàn)tau蛋白、 突觸核蛋白病變共存現(xiàn)象，有復雜而又動態(tài)的相互作用。同一疾病實質(zhì)從不同診斷角度，可以得出不同的診斷名稱：抗NMDAR腦炎： 病毒感染后腦炎、自身免疫性腦炎、副腫瘤綜合征 、癲癇、精神病肝豆：運動障礙性疾病、酮代謝異常性疾病、遺傳病解決臨床問題為度細分下去，無窮無盡，永無止境，充分體現(xiàn)

12、了學海無涯，從發(fā)掘疾病實質(zhì)的角度，以找到問題節(jié)點為度；從臨床治療的角度，也要適可而止，以能解決臨床問題為度，即能應用現(xiàn)有的知識和技術條件給病人的診斷、治療。診斷時注意疾病診斷：病史+癥狀+體征+輔助檢查，一切以發(fā)掘“疾病實質(zhì)”為中心病史：發(fā)病時間、癥狀特征、變化情況，既往病史，特別是相關病史，個人史、家族史，根據(jù)實際情況確定各種信息的權重。月經(jīng)史有時重要，有時不太重要。病史要核實，杜絕官僚作風。體格檢查：一般檢查、昏迷檢查、精神狀態(tài)高級皮層功能檢查、腦神經(jīng)檢查、運動系統(tǒng)檢查、感覺系統(tǒng)檢查、反射檢查（包括病理反射）、腦膜刺激征、自主神經(jīng)檢查，按套路做，一步步來，疑難病人、教學查房、時間充裕可以；

13、急診工作如此操作，是?；茏?，三四個急診同時出現(xiàn)，要最短時間評估，沒時間、沒可能也沒必要仔細查全，以能發(fā)現(xiàn)疾病實質(zhì)為度。比如：昏迷病人：生命體征病史瞳孔痛刺激病理征腦膜刺激征無力病人：指令動作看肢體、看口角及伸舌各項陽性體征的權重不同：肢體癱瘓肢體感覺 自主神經(jīng)癥狀單側(cè)病理征、反射改變雙側(cè)病理征、反射改變陽性改變陰性改變診斷時注意疾病診斷：病史+癥狀+體征+輔助檢查，一切以發(fā)掘“疾病實質(zhì)”為中心輔助檢查分類：按受檢大小分類肉眼看的見的：體格檢查、影像學檢查、超聲檢查、電生理檢查顯微鏡下看的見的：病理科、微生物看不見的：檢驗科按需要分類為了查明病變：必要的 為了監(jiān)測病變：反復做、重復做為了排除診

14、斷：想到的都要做為了科研：根據(jù)需要做 為了降藥比：想盡辦法做按診斷特異性分類腦出血： CT腦梗死：CT、MRISAH：CT、DSA腦炎：腰椎穿刺神經(jīng)肌肉病：肌電圖、肌酶學血管?。貉軝z查、血液檢查、凝血功能檢查、血小板功能監(jiān)測認知評價：智能量表檢查診斷時注意診斷：容易診斷的可直接診斷：腦出血、腦梗死、腦炎、腦外傷、脊髓壓迫癥等難以診斷的參照診斷標準：結腦診斷標準、阿爾茨海默病診斷標準、AIDP診斷標準 、Tourette綜合、肝豆診斷標準 等比如：結腦的診斷金標準為細菌學診斷，但耗費時間長且檢出率低，不適用于對結腦的早期診斷，故實際在臨床應用的大多都是臨床診斷標準。需要注意特異性、敏感性：有些

15、疾病難確診，有很多版的診斷標準，所有診斷標準都存在特異性、敏感性，根據(jù)這些標準得出來的診斷，都是概率。不能生搬硬套，按圖索驥。需要時間：比如副腫瘤綜合征需要5年左右，多發(fā)性硬化必須有復發(fā)能診斷為復發(fā)緩解型， CCMD3關于軀體化障礙的診斷標準需要2年，排除不掉，診斷不出，可以“目前診斷考慮”要要注意因果關系 ：疾病可表現(xiàn)為癥狀+體征，然而，癥狀+體征不一定能診斷疾病，一葉知秋需要深厚的功力。注意診斷層次：以找到問題節(jié)點為度。診斷是相對的、動態(tài)的：鑒于認識水平、診斷條件等改變，如氣管插管的困難氣道，三個高手的困難氣道和三個菜鳥的困難氣道是有差別的。診斷時注意診斷：要要注意因果關系：一葉知秋？追風

16、補影？晨輕暮重MG？蛋白細胞分離GBS？K-F環(huán)肝豆狀核變性?。炕⒀壅鱄allervorden_Spartz??？蜂鳥征psp？十字征MSA？治療時注意治療：1.對因治療 2.對癥治療診斷治療的相對性：隨著醫(yī)學的進步，越來越多的特發(fā)性、隱源性疾病有了明確診斷，既往一些無特效治療的疾病有了規(guī)范化治療，所以要不斷學習新知識。也有一些疾病目前沒有辦法治療，所以也不要強求，結合目前的理論知識和實際環(huán)境盡力就行。根據(jù)致病因素對因治療，對因不能，對癥處理自身免疫性疾病激素、丙球、血漿置換；周圍神經(jīng)損傷維生素B1、B12、神經(jīng)生長因子；感染性疾病抗感染變性性疾病神經(jīng)生長因子、對癥治療椎體外系疾病調(diào)節(jié)基底節(jié)區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)平衡缺血性血管病改善腦循環(huán)，包