臨床微生物質(zhì)量控制培訓(xùn)

1、臨床微生物質(zhì)量控制內(nèi) 容二、臨床床微生物物的質(zhì)量量控制三、實驗驗前質(zhì)量量控制四、實驗驗中質(zhì)量量控制五、實驗驗后質(zhì)量量控制六、工作作中常見見的問題題和解決決方法七、目標(biāo)標(biāo)一、臨床床微生物物實驗室室的重要要性一、臨床床微生物物實驗室室的重要要性人類面臨臨著微生生物的挑挑戰(zhàn)，要要打贏這這場戰(zhàn)爭爭不僅需需要有經(jīng)經(jīng)驗的醫(yī)醫(yī)生，還還需要一一支優(yōu)秀秀的臨床床微生物物檢驗隊隊伍。與過去的的10年或20年相比，臨床微微生物實實驗室的的規(guī)模和和發(fā)展速速度已經(jīng)經(jīng)發(fā)生了了巨大的的變化。目前，我們離離CLSI(臨床實驗驗室標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化協(xié)會會)標(biāo)準(zhǔn)化文文件要求求還相差差很遠，我們應(yīng)應(yīng)進行規(guī)規(guī)范操作作，才可可能應(yīng)對對微生物物向

2、人類類的挑戰(zhàn)戰(zhàn)，才能能適應(yīng)臨臨床的需需要。臨床微生生物檢驗驗，在感感染性疾疾病及相相關(guān)病患患的診斷斷治療預(yù)預(yù)防及研研究工作作中起著著越來越越重要的的作用，為了保保障檢驗驗結(jié)果的的準(zhǔn)確性性和可靠靠性，日日常工作作中要注注意開展展質(zhì)量控控制。臨床微生生物檢驗驗的目的的和意義義提供感染染性疾病病診斷的的病原學(xué)學(xué)依據(jù)為醫(yī)院感感染流行行病學(xué)調(diào)調(diào)查提供供依據(jù)為感染性性疾病治治療提供供用藥依依據(jù)細(xì)菌耐藥藥性監(jiān)測測需要為合理使使用抗菌菌藥物提提供依據(jù)據(jù)為生物安安全、醫(yī)醫(yī)院感染染管理和和監(jiān)控預(yù)預(yù)防提供供科學(xué)依依據(jù)為了保證證檢驗結(jié)結(jié)果準(zhǔn)確確無誤，應(yīng)對室室間質(zhì)評評和室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控實實行全面面質(zhì)量管管理。臨床微生生物檢驗

3、驗是對人體體的各種種物質(zhì)進進行微生生物學(xué)檢檢驗，整整個檢驗驗過程包包括病人人樣品的的采集、運送、處理，樣品中中致病微微生物的的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏敏感試驗驗，出具具檢驗報報告。其質(zhì)量控控制環(huán)節(jié)節(jié)多、涉涉及的知知識面廣廣、復(fù)雜雜性高、需要超超強的責(zé)責(zé)任心。二、臨床床微生物物的質(zhì)量量控制臨床微生生物檢驗驗質(zhì)量控控制的有有關(guān)概念念為了保證證質(zhì)量控控制，首首先應(yīng)了了解以下下有關(guān)概概念：細(xì)菌檢驗驗的質(zhì)量量：結(jié)果真實實顯示標(biāo)標(biāo)本中存存在的病病原菌及及其生化化特征和和抗藥性性細(xì)菌檢驗驗的質(zhì)量量控制：制定細(xì)菌菌檢驗的的質(zhì)量水水平，并并采取監(jiān)監(jiān)測手段段，這一一過程稱稱為細(xì)菌菌檢驗的的質(zhì)量控控制。質(zhì)量保證證：

4、為達到應(yīng)應(yīng)有的質(zhì)質(zhì)量水平平而采取取的措施施。質(zhì)量評價價：用一個客客觀的公公認(rèn)的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)來評評定一個個實驗室室或?qū)嶒烌炇抑心衬稠椩囼烌炇欠襁_達到標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的過程程。室間質(zhì)量量控制：是各地實實驗室之之間進行行質(zhì)量控控制的一一種方式式，也是是上一級級實驗室室對各實實驗室進進行質(zhì)量量管理的的手段。參加由由省臨床床檢驗中中心或衛(wèi)衛(wèi)生部臨臨床檢驗驗中心組組織的室室間質(zhì)控控，會遇遇見一些些平時罕罕見或未未見過的的菌株，通過質(zhì)質(zhì)控檢驗驗對它們們的生長長條件、菌落形形態(tài)、染染色、鏡鏡下形態(tài)態(tài)等有了了較深的的感性認(rèn)認(rèn)識。日日后工作作中倘若若再遇見見這些菌菌將不再再會漏檢檢。室內(nèi)質(zhì)量量控制：做好室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控直直接關(guān)系系到日

5、常常檢驗工工作的質(zhì)質(zhì)量。室室內(nèi)質(zhì)控控主要包包括幾個個方面：實驗室室前的質(zhì)質(zhì)量控制制、標(biāo)本本接種前前的質(zhì)量量控制、培養(yǎng)基基的質(zhì)量量控制、試劑質(zhì)質(zhì)量控制制、常用用儀器的的質(zhì)量控控制、藥藥敏實驗驗的質(zhì)量量控制、及發(fā)報報告前的的質(zhì)量控控制。分析后質(zhì)量控制制范疇分析前分析中質(zhì)量保持持持續(xù)改改進臨床微生生物質(zhì)量量控制的的依據(jù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)政司頒頒布的全國臨床床檢驗操操作規(guī)程程，美國臨臨床實驗驗標(biāo)準(zhǔn)化化協(xié)會（CLSI）定期頒頒布的最最新的質(zhì)質(zhì)量控制制和評議議方案。檢驗方法法學(xué)、操操作手冊冊應(yīng)不斷斷更新，開展循循診醫(yī)學(xué)學(xué)，不斷斷淘汰無無價值的的試驗，增加新新的有臨臨床價值值的試驗驗。微生物實實驗室程程序臨床

6、微生生物制度度生物安全全防護制制度三級報告告制度：涂片；初步藥敏敏和確切切涂片；正式鑒定定和藥敏敏傳染病原原報告制制度菌毒株保保存制度度廢棄物處處理制度度質(zhì)量控制制制度制定程序序性文件件（可參參考ISO15189認(rèn)可準(zhǔn)則則中應(yīng)用用說明要要求）SOP操作手冊冊儀器的性性能驗證證等為了保證證質(zhì)量控控制，我我們需注注意：標(biāo)本的質(zhì)質(zhì)量（數(shù)數(shù)量、體體積、可可接受的的合格標(biāo)標(biāo)本、運運送方式式等）試驗方法法的有效效性（根根據(jù)臨床床癥狀、診斷和和其他臨臨床資料料，采用用適當(dāng)檢檢測方法法）試驗的操操作方法法和步驟驟、試劑劑、培養(yǎng)養(yǎng)基、儀儀器、環(huán)環(huán)境、人人員等。有臨床意意義的結(jié)結(jié)果報告告（報告告的及時時、準(zhǔn)確確、

7、完整整）臨床微生生物實驗驗室的基基本裝備備孵育箱、CO2培養(yǎng)箱、高壓滅滅菌器生物安全全柜試劑、染染液、質(zhì)質(zhì)控菌株株、培養(yǎng)養(yǎng)基冰箱、酒酒精燈、接種環(huán)環(huán)、游標(biāo)標(biāo)卡尺、溫度計計等光學(xué)顯微微鏡室內(nèi)質(zhì)控控室內(nèi)質(zhì)控控內(nèi)容包包括對各各種實驗驗條件及及實驗過過程進行行監(jiān)督監(jiān)督的對對象有儀儀器設(shè)備備、培養(yǎng)養(yǎng)基、鑒鑒定系統(tǒng)統(tǒng)等操作作全過程程室間質(zhì)評評臨床微生生物室需需建立室室內(nèi)質(zhì)控控 11234常規(guī)試驗驗室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控培養(yǎng)基質(zhì)質(zhì)控藥敏試驗驗的質(zhì)控控自動化設(shè)設(shè)備質(zhì)控控：鑒定和和藥敏、血培養(yǎng)養(yǎng)系統(tǒng)ATCC：美國典典型菌株株保存中中心-主要來源源NCTC：英國國國家典型型菌株保保存中實驗中用用標(biāo)準(zhǔn)方方法鑒定定，鑒定定值95

8、典型菌菌株，并并經(jīng)多次次傳代，特征衡衡定的菌菌株質(zhì)控菌株株參考菌株株臨床分離離菌質(zhì)控必備備菌株細(xì)菌名稱稱菌菌號號用用途金黃色葡葡萄球菌菌ATCC 25923紙片擴散散質(zhì)控金黃色葡葡萄球菌菌ATCC 29213MIC測定質(zhì)控控大腸桿菌菌ATCC 25922紙片和MIC綠膿假單單胞菌ATCC 27853紙片和MIC糞腸球菌菌ATCC 29212胸腺嘧啶啶含量測測定淋病奈瑟瑟菌ATCC 49226淋球菌藥藥敏流感嗜血血桿菌ATCC 49247嗜血桿菌菌藥敏肺炎克雷雷伯菌ATCC 700603ESBL陽性菌低溫速凍凍苛養(yǎng)細(xì)菌菌冷凍干燥燥長期保留留菌株參考菌株株保存方方法高層瓊脂脂非苛養(yǎng)菌菌瓊脂斜面面現(xiàn)

9、用菌株株參考菌株株保存方方法室間質(zhì)評評樣本的檢檢測操作作程序1.測試環(huán)境境、儀器器、試劑劑的要求求室溫：2025濕度：10個上皮細(xì)細(xì)胞/LP、5個/HP，未經(jīng)抗抗菌藥物物治療的的持續(xù)性性腹瀉患患者糞便便傷口標(biāo)本本：如出出現(xiàn)上皮皮細(xì)胞，提示標(biāo)標(biāo)本已受受皮膚菌菌群的污污染，高高倍視野野中超過過5個鱗狀上上皮細(xì)胞胞的傷口口標(biāo)本不不適合做做厭氧培培養(yǎng)血液細(xì)菌菌培養(yǎng)臨床上疑疑為敗血血癥、膿膿毒血癥癥或其他他血流感感染的患患者，需需做血液液細(xì)菌培培養(yǎng)以明明確病原原。及時時、準(zhǔn)確確地從患患者血液液中分離離出病原原菌，才才能正確確實施有有效地抗抗菌治療療，從而而有助于于提高治治愈率和和降低醫(yī)醫(yī)療費用用。1.采

10、血時機機應(yīng)在用抗抗菌素治治療前,最好在患患者發(fā)冷冷發(fā)熱前前半小時時采血為為宜。2.采血次數(shù)數(shù)與間隔隔急性感染染患者：從兩臂分分別采2份血樣（兩套）。感染性心心內(nèi)膜炎炎患者：24h內(nèi)采血3次,每次間隔隔不少于于30分鐘。發(fā)熱原因因不明患患者：2448h后可再采采血2次,間隔不少少于60分鐘。血液細(xì)菌菌培養(yǎng)3.血培養(yǎng)采采血方法法、量、消毒與與送檢采血方法法：不要要與血氣氣和血沉沉標(biāo)本一一起采血血；不推推薦血入入瓶前換換針頭；不推薦薦靜脈血血直接入入瓶；不不宜在靜靜脈導(dǎo)管管或靜脈脈留置口口采血。采血量-最重要血血液和和瓶中液液體的比比例應(yīng)為為1:10，成人810ml、小兒25ml；血量不不足-先需氧

11、瓶瓶，剩余余血接種種厭氧瓶瓶。為防止污污染正確確的皮膚膚消毒特特別重要要！按照照規(guī)范執(zhí)執(zhí)行。亞急性感感染性心心內(nèi)膜炎炎、人工工瓣膜：主要病病原菌是是皮膚正正常菌群群，應(yīng)自自靜脈，而不是是留置導(dǎo)導(dǎo)管內(nèi)采采血。標(biāo)本立即即送檢，否則室室溫放置置。呼吸道標(biāo)標(biāo)本細(xì)菌菌培養(yǎng)-痰采集方法法自然咳痰痰：必須須用清水水漱口3次，應(yīng)包包括咽喉喉部，立立即用力力咳出痰痰，于滅滅菌容器器中或輸輸送培養(yǎng)養(yǎng)基中；支氣管管鏡或支支氣管毛毛刷:由醫(yī)生采采集，建建議直接接種入輸輸送培養(yǎng)養(yǎng)基處理理痰首先用用滅菌生生理鹽水水將痰液液洗3次，然后后將痰塊塊打碎，或加入入等量10g/L的胰蛋白白酶將痰痰塊消化化后再接接種。合格標(biāo)本本外

12、觀為膿膿痰、粘粘液、血血，涂片鏡檢檢25個WBC/LP為合格標(biāo)標(biāo)本。呼吸道標(biāo)標(biāo)本細(xì)菌菌培養(yǎng)標(biāo)本留取取質(zhì)量的的好壞直直接影響響到對呼呼吸道病病原學(xué)的的診斷標(biāo)本的采采集要盡盡量減少少上呼吸吸道正常常菌群干干擾應(yīng)在用藥藥前或停停藥1天后留取取標(biāo)本。泌尿道標(biāo)標(biāo)本細(xì)菌菌培養(yǎng)應(yīng)在用藥藥前或停停藥5天后留取取標(biāo)本,并使尿液液在膀胱胱內(nèi)停留留68h以上。盡量避免免或減少少尿道口口正常菌菌群干擾擾。清潔中段段尿、導(dǎo)導(dǎo)尿?qū)Ч芄苣?、?jīng)經(jīng)恥骨上上皮膚穿穿刺采集集膀胱內(nèi)內(nèi)尿液，送檢標(biāo)標(biāo)本以晨晨起第一一次尿液液為佳尿量不宜宜太多，試管塞塞子與尿尿液不應(yīng)應(yīng)直接接接觸留取導(dǎo)尿尿管尿要要排空導(dǎo)導(dǎo)尿管內(nèi)內(nèi)陳舊尿尿液，倘倘留置尿尿

13、管超過過三天應(yīng)應(yīng)避免采采用。標(biāo)本采集集后立即即送檢，不能立立即送檢檢者，可可暫存4冰箱，但但保存不不超過8h糞便標(biāo)本本的培養(yǎng)養(yǎng)應(yīng)在發(fā)病病早期并并且盡量量在用抗抗生素治治療前采采集，稀稀便不少少于1ml，固體便便不少于于1克，無便便患者可可用直腸腸拭子采采集標(biāo)本本。要挑取含含膿、黏黏液、血血等病理理改變或或水樣糞糞便送檢檢。直腸腸拭子采采樣量要要足夠，拭子上上肉眼應(yīng)應(yīng)可見糞糞便。注意事項項：雖然糞糞便標(biāo)本本本身含含很多細(xì)細(xì)菌但也也要用無無菌容器器。厭氧細(xì)細(xì)菌（難難辯梭菌菌）培養(yǎng)養(yǎng)的標(biāo)本本應(yīng)盡量量減少與與空氣接接觸。注意挑挑取膿血血便或粘粘液便做做培養(yǎng)要進行行分區(qū)劃劃線。如如圖所示示。分泌物的的培

14、養(yǎng)1.對開放性性病灶的的采集：如眼結(jié)結(jié)膜膿性性分泌物物、扁桃桃體、外外耳道、手術(shù)后后切口、導(dǎo)管治治療感染染、瘺管管內(nèi)膿液液、生殖殖道分泌泌物等均均屬于開開放性病病灶。應(yīng)應(yīng)先用滅滅菌生理理鹽水沖沖洗表面面污染菌菌，去除除舊的分分泌物，用滅菌菌拭子采采集病灶灶深部的的分泌物物，也可可取感染染部位下下的組織織送檢。2.閉鎖性膿膿腫：如如淋巴膿膿腫、肺肺膿腫、肝膿腫腫、腹腔腔膿腫、盆腔膿膿腫等，對封閉閉的膿腫腫常采用用穿刺或或引流的的的方法法采樣，應(yīng)在用用藥前采采集，應(yīng)應(yīng)注意膿膿液的氣氣味、性性狀、顏顏色注意意厭氧菌菌存在的的可能。不能及及時送檢檢應(yīng)應(yīng)用用輸送培培養(yǎng)基。膿液標(biāo)本本要盡量避避免病灶灶表面

15、細(xì)細(xì)菌污染染。開放放性膿腫腫，采樣樣前無菌菌鹽水沖沖洗傷口口，拭去去表面污污染膿液液，挑取取病灶深深部膿液液；封閉閉性膿液液，嚴(yán)格格病灶皮皮膚或黏黏膜表面面的消毒毒后用無無菌干燥燥注射器器穿刺抽抽取，置置無菌試試管內(nèi)送送檢，或或切開排排膿時用用無菌拭拭子采集集深部膿膿液。厭氧菌和和傷口標(biāo)標(biāo)本厭氧菌標(biāo)標(biāo)本 隔絕絕空氣-氧對厭氧氧菌有毒毒性作用用液狀標(biāo)標(biāo)本應(yīng)用用注射器器抽取密密封送檢檢分泌物物標(biāo)本最最好床邊邊采集床床邊接種種；另置置厭氧環(huán)環(huán)境送檢檢（輸送送培養(yǎng)基基）傷口標(biāo)本本在傷口口切開排排膿時留留取標(biāo)本本不能在在傷口消消毒清洗洗后留取取標(biāo)本盡量采采集傷口口深部的的膿汁送送檢腦脊液標(biāo)標(biāo)本直接涂片片

16、：革蘭蘭染色、抗酸染染色、印印度墨汁汁染色無菌采集集技術(shù)：避免標(biāo)標(biāo)本污染染及患者者被感染染病毒培養(yǎng)養(yǎng)標(biāo)本：置4 保存分枝桿菌菌培養(yǎng)標(biāo)標(biāo)本：2mL以上，置置4 保存細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)標(biāo)本置置35保存種類和環(huán)環(huán)節(jié)多（細(xì)菌鑒鑒定、藥藥敏、培培養(yǎng)基、生化管管、儀器器、稀釋釋液）涉及知識識面廣復(fù)雜性高高需要強烈烈的責(zé)任任感四、微生生物試驗驗分析中中質(zhì)量控控制常規(guī)試驗驗的質(zhì)量量控制-天天做（質(zhì)控菌菌株）觸酶試驗驗：3H2O2每三天更更換一次次血漿凝固固酶試驗驗：人血血漿或商商品乳膠膠試劑氧化酶試試驗：1鹽酸四四甲基對對苯胺水水溶液浸浸泡厚濾濾紙，室室溫吹干干壓成小小紙片，置含干干燥劑容容器20保存，或或買商品品制

17、劑內(nèi)酰胺胺酶：頭頭孢硝噻噻吩(Nitrocefin)為底物，適于測測試嗜血血桿菌、淋球菌菌、卡他他莫拉菌菌、腸球球菌革蘭染色色：革蘭蘭陽性菌菌染成紫紫色；革革蘭陰性性菌染成成紅色；另涂片片厚度、染色和和脫色時時間、染染料沉渣渣等也影影響染色色質(zhì)量培養(yǎng)基的的質(zhì)量控控制一般性狀狀：外觀：透明、清清亮、無無混濁、無沉淀淀，顏色色符合要要求，表表面濕潤潤但無水水汽、平平整、光光潔無凹凹坑和氣氣泡。整整塊平板板厚薄均均勻。厚度：一般厚度度在3mm，但MH平板厚度度4mm。斜面的的長度試管長長度的2/3。pH是細(xì)菌生生長的重重要條件件之一，合格培培養(yǎng)基的的pH應(yīng)在規(guī)定定值上下下0.2的范圍內(nèi)內(nèi)。無菌試驗驗

18、：新制備或或新買的的培養(yǎng)基基在使用用前要隨隨機抽取取一定數(shù)數(shù)量的樣樣品作無無菌試驗驗。購購買的的培養(yǎng)基基要有質(zhì)質(zhì)量保證證如合格格證明等等文件；若無質(zhì)質(zhì)量保證證需檢測測相應(yīng)的的性能。培養(yǎng)基的的質(zhì)量控控制細(xì)菌生長長試驗：所有的培培養(yǎng)基在在使用前前還必須須做細(xì)菌菌生長試試驗以測測定培養(yǎng)養(yǎng)基性能能是否符符合要求求。標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)菌株分分2種：一種種是已知知的可在在某種培培養(yǎng)基上上生長并并產(chǎn)生典典型生物物學(xué)性狀狀的，對對培養(yǎng)基基中的某某種物質(zhì)質(zhì)產(chǎn)生陽陽性反應(yīng)應(yīng)的菌株株；另一一種是用用已知的的不能在在某種培培養(yǎng)基上上生長或或?qū)ε囵B(yǎng)養(yǎng)基中的的某種物物質(zhì)產(chǎn)生生陰性生生化反應(yīng)應(yīng)的菌株株。如血血瓊脂平平板：乙乙型溶血血性

19、鏈球球菌生長長，溶血；甲甲型鏈球球菌，a溶血；巧巧克力瓊瓊脂平板板：流感感嗜血桿桿菌生長長良好；中國藍藍瓊脂平平板和SS瓊脂平板板：革蘭蘭陰性菌菌生長，革蘭陽陽性菌不不生長。試劑質(zhì)控控臨床微生生物實驗驗室常用用的試劑劑包括染染色液、診斷血血清以及及各種生生化反應(yīng)應(yīng)試劑等等。染色液及及染色方方法質(zhì)量量控制：購買的或或配置的的染色液液，每次次需做好好相關(guān)的的記錄，如操作作者和開開瓶日期期等；還還要進行行染色步步驟質(zhì)控控，如革革蘭染色色在一張張玻片上上同時涂涂有金葡葡菌和大大腸桿菌菌，以保保證染色色性判斷斷準(zhǔn)確無無誤。常用生化化試劑的的質(zhì)控：隨著細(xì)菌菌鑒定儀儀和快速速微量生生化鑒定定板條的的普及，臨

20、床微微生物檢檢驗常用用的生化化試劑種種類日趨趨減少，應(yīng)注意意在用試試劑在貯貯存時的的避光、冷藏等等要求，保證試試劑的穩(wěn)穩(wěn)定性。不要使使用過期期的試劑劑。診斷血清清的質(zhì)控控：診斷血清清是一種種重要的的細(xì)菌鑒鑒定試劑劑，應(yīng)從從有資質(zhì)質(zhì)的生產(chǎn)產(chǎn)單位購購買。驗驗收時必必須看清清生產(chǎn)批批號、血血清效價價、透明明度與色色澤。試試驗中應(yīng)應(yīng)注意無無菌操作作，避免免細(xì)菌污污染。要要經(jīng)常檢檢查貯存存在4冰箱中的的各種血血清，若若發(fā)現(xiàn)混混濁，出出現(xiàn)絮狀狀，應(yīng)停停止使用用。為保保證血清清凝集反反應(yīng)結(jié)果果準(zhǔn)確，應(yīng)每3個月對血血清進行行一次質(zhì)質(zhì)控。不不要使用用過期的的血清。紙片藥敏敏試驗的的室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控基礎(chǔ)質(zhì)控控：連續(xù)續(xù)做

21、30天，如失失控超過過3次還需繼繼續(xù)，如如失控低低于3次可改為為每周1次糾控：每每周質(zhì)控控中發(fā)生生失控應(yīng)應(yīng)糾控，方法：連續(xù)5天，每天天1次，每次次重復(fù)5個紙片，如找到到明確失失控原因因，可立立即改為為每周1次，否者者繼續(xù)4冰箱保存存一周的的用量藥物敏感感試驗是是臨床微微生物檢檢驗的重重要步驟驟之一，其結(jié)果果正確與與否涉及及治療效效果的好好壞。儀器的質(zhì)質(zhì)量控制制按儀器說說明規(guī)定定用標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)菌株定定期對不不同批號號的試劑劑進行質(zhì)質(zhì)控對冰箱、二氧化化碳孵箱箱、普通通孵箱、水浴箱箱等基本本設(shè)備的的每日溫溫度、氣氣體濃度度的監(jiān)控控記錄；顯微鏡鏡、細(xì)菌菌鑒定儀儀等儀器器的使用用、保養(yǎng)養(yǎng)、維修修記錄。以保障障

22、實驗室室各種設(shè)設(shè)備、儀儀器的正正常運轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。對儀器進進行性能能驗證，若有兩兩臺以上上的儀器器則要進進行儀器器比對細(xì)菌鑒定定的基本本步驟標(biāo)本的分分離培養(yǎng)養(yǎng)（這關(guān)關(guān)系到整整個結(jié)果果的可靠靠性）培養(yǎng)結(jié)果果的觀察察（致病病菌的選選擇）細(xì)菌的分分純、鑒鑒定（天天地人鑒鑒定系統(tǒng)統(tǒng)、ATB半自動微微生物鑒鑒定、VITEK系統(tǒng)、MicroScan自動微生生物分析析系統(tǒng)、Sensititre全自動微微生物鑒鑒定系統(tǒng)統(tǒng)）常用的培培養(yǎng)基種種類和用用途血平板普通細(xì)菌菌用巧克力平平板含V、X因子，主主要培養(yǎng)養(yǎng)嗜血桿桿菌、腦腦膜炎球球菌和淋淋球菌用用中國藍/麥康凱平平板G-桿菌用SS平板沙門氏菌菌和志賀賀氏菌用用M-H平板

23、細(xì)菌藥敏敏用TCBS平板弧菌科細(xì)細(xì)菌用真菌顯色色平板真菌培養(yǎng)養(yǎng)用羅氏培養(yǎng)養(yǎng)基分枝桿菌菌用常見標(biāo)本本細(xì)菌培培養(yǎng)基選選擇痰-血平板、巧克力力平板、（中國國藍/麥康凱）放CO2環(huán)境，能能分離肺肺炎鏈球球菌、流流感嗜血血桿菌、卡他莫莫拉菌尿-血平板、（中國國藍/麥康凱）定量培培養(yǎng)糞便-中國藍/麥康凱平平板、SS平板等能能分離沙沙門菌、志賀菌菌等，報報告“未未檢出XXX菌”腦脊液-血平板、巧克力力平板CO2環(huán)境，能能分離常常見苛養(yǎng)養(yǎng)菌（腦腦膜炎奈奈瑟菌、流感嗜嗜血桿菌菌、單核核細(xì)胞李李斯特菌菌等），常規(guī)進進行革蘭蘭染色、墨汁染染色胸腹水：血平板板、巧克克力、肉肉湯胃液、膽膽汁：血血平板、中國蘭蘭、肉湯湯

24、真菌培養(yǎng)養(yǎng)：沙氏氏培養(yǎng)基基厭氧培養(yǎng)養(yǎng)：厭氧氧血平板板、中國國蘭、肉肉湯、涂涂片陰拭子、膿、分分泌物：血平板板、中國國蘭、肉肉湯咽、眼、耳拭子子：血平平板、巧巧克力平平板、中中國蘭、肉湯；TB培養(yǎng)：羅羅氏雞蛋蛋培養(yǎng)注：血平平板和巧巧克力平平板放置置CO2培養(yǎng)箱或或燭缸培培養(yǎng)，其其它放置置普通培培養(yǎng)環(huán)境境培養(yǎng)結(jié)果果的觀察察（致病病菌的選選擇）觀察培養(yǎng)養(yǎng)基上是是否有細(xì)細(xì)菌生長長觀察生長長情況（是單一一種細(xì)菌菌還是多多種細(xì)菌菌）觀察生長長的細(xì)菌菌是否具具有某些些典型特特征排除污染染細(xì)菌對于無菌菌部位所所采集的的標(biāo)本（CSF、胸水、腹水、關(guān)節(jié)液液、血液液、骨髓髓、各器器官穿刺刺液等等等），只只要培養(yǎng)養(yǎng)出

25、細(xì)菌菌（排除除污染）一律都都視為致致病菌。對于有菌菌部位或或易被正正常菌群群污染的的標(biāo)本，培養(yǎng)出出細(xì)菌后后，要根根據(jù)標(biāo)本本的不同同，排除除正常菌菌群后，再挑選選致病菌菌（請看看下圖）。無菌部位位標(biāo)本涂片染色色涂片染色色：應(yīng)具具備最基基本的兩兩種染色色技術(shù)，即革蘭蘭氏染色色和抗酸酸染色。1革蘭染色色：革蘭蘭染色報報告必須須包括染染色反應(yīng)應(yīng)或微生生物種類類和類別別，描述述物種的的形態(tài)或或結(jié)構(gòu)。如革蘭蘭染色見見到革蘭蘭陽性球球菌，呈呈葡萄狀狀排列；又如革革蘭染色色見到真真菌小分分生孢子子及菌絲絲。2.抗酸染色色：抗酸酸染色報報告應(yīng)顯顯示找到到或未找找到或可可疑抗酸酸桿菌三三種結(jié)果果，報告告中應(yīng)以以加

26、號體體現(xiàn)標(biāo)本本中抗酸酸桿菌的的存在量量。如找找到抗酸酸桿菌+；見到染染色不典典型抗酸酸桿菌+，建議再再送標(biāo)本本；不能報告告找到結(jié)結(jié)核桿菌菌但可報報告未找找到結(jié)核核桿菌。細(xì)菌鑒定定血清學(xué)試試驗?zāi)c道致病病菌生化化特征符符合的前前提下必必須有血血清學(xué)的的試驗作作最后確確認(rèn)，基基層細(xì)菌菌室應(yīng)具具備1-3項血清試試劑。1.志賀氏菌菌多價和和單價凝凝集血清清：2.沙門氏菌菌多價和和單價凝凝集血清清3.致病性大大腸桿菌菌多價和和單價凝凝結(jié)血清清4.耶爾森氏氏菌凝集集血清真菌鑒定定1每一基基層實驗驗室必須須開展真真菌涂片片，報告告臨床是是否找到到真菌；是否見見到真菌菌菌絲；從形態(tài)態(tài)辨別常常見絲狀狀真菌;區(qū)別曲

27、菌菌或毛霉霉菌。2開展酵酵母樣真真菌分離離培養(yǎng)，應(yīng)具備備最基本本的沙氏氏培養(yǎng)基基或用顯顯色培養(yǎng)養(yǎng)基，鑒鑒別白念念和非白白念，隱隱球菌等等。3.有條件的的實驗室室應(yīng)開展展非培養(yǎng)養(yǎng)的鑒定定方法，如-D葡聚糖的的檢測?？咕幬镂锩舾行孕栽囼?常用方法法擴散試驗驗diffusiontest：紙片擴擴散法(抑菌圈直直徑)稀釋試驗驗dilutiontest：肉湯稀稀釋法、瓊脂稀稀釋法、最小抑抑菌濃度度minimum inhibitoryconcentration，MICE試驗E-test自動化儀儀器檢測測紙片擴散散法操作作步驟制備接種種物（0.5麥?zhǔn)蠁挝晃唬㎝-H瓊脂平板板上（15分鐘內(nèi)接接種，涂涂抹均勻

28、勻）在接種好好的瓊脂脂平板上上貼加紙紙片 孵育（15分鐘內(nèi)反反轉(zhuǎn)平板板，35C空氣孵育育）苛養(yǎng)菌5CO2孵育判度結(jié)果果和解釋釋結(jié)果ESBL確認(rèn)試驗驗ESBL的質(zhì)控頻頻率篩選試驗驗和表型型確證試試驗均可可每日進進行或每每周進行行，所選選擇菌株株為肺克克700603或大腸埃埃希菌25922。應(yīng)該注意意的是：肺克700603ESBL基因在質(zhì)質(zhì)粒上，應(yīng)將其其凍存于于-60或以下。奇異變形形桿菌ESBL監(jiān)測試驗驗不適用不適用Ceftriaxone127Cefotaxime NANAAztreonam122Ceftazidime1*22*Cefpodoxime稀釋法 (g/ml)紙片擴散法 (mm)Dru

29、g可誘導(dǎo)的的克林霉霉素耐藥藥(erm-介導(dǎo))常規(guī)D試驗:陽性15g紅霉素紙紙片及2g克林霉素素之間距距離為15-26.“D Test” 陽性反應(yīng)應(yīng)紙片擴散散法判讀讀結(jié)果將游標(biāo)卡卡尺置于于反轉(zhuǎn)的的平板的的背面，測量到到最接近近的整數(shù)數(shù)毫米數(shù)數(shù)。平板板應(yīng)距離離一個黑黑色不反反光的背背景數(shù)英英寸，并并用反射射光照明明。如果是加加血的瓊瓊脂培養(yǎng)養(yǎng)基，則則應(yīng)在透透射光照照射下，打開培培養(yǎng)皿蓋蓋，從上上表面測測量抑菌菌圈。如果被測測菌是葡葡萄球菌菌或腸球球菌，則則應(yīng)孵育育24小時，再再在透射射光下分分別觀察察苯唑西西林或萬萬古霉素素的透明明抑菌圈圈內(nèi)有無無耐甲氧氧西林或或耐萬古古霉素菌菌落的微微弱生長長，

30、遇不不敏感的的結(jié)果需需用稀釋釋法測定定MIC法確變形桿菌菌(遷移生長長)以及磺胺胺類藥物物的紙片片法藥敏敏忽略薄薄紗樣蔓蔓延生長長，微弱弱生長（20%或更少），克林林霉素對對葡萄球球菌的抑抑菌圈內(nèi)內(nèi)如有薄薄霧狀菌菌苔應(yīng)報報告細(xì)菌菌對克林林霉素耐耐藥,不管其是是否顯示示“D”抑菌圈五、實驗驗后質(zhì)量量控制藥敏結(jié)果果結(jié)果的的審核S-敏感（Susceptible）：用常常規(guī)用量量治療有有效，常常規(guī)用藥藥時達到到的平均均血藥濃濃度超過過細(xì)菌的的MIC5倍以上。R-耐藥（Resistance）：用常常規(guī)用量量治療不不能抑制制細(xì)菌的的生長，MIC高于藥物物在血、體液中中可能達達到的濃濃度。I-中介(Inte

31、rmediate)：MIC接近血、體液中中藥物的的濃度，治療反反應(yīng)率低低于敏感感株，藥藥物生理理濃集部部位有效效(泌尿道)，加大用用藥劑量量可能有有效。常見細(xì)菌菌的耐藥藥問題肺炎鏈球球菌PRSP腸球菌VRE葡萄球菌菌MRSA、VRSA腸桿菌屬屬AmpC超級細(xì)菌菌NDM-1（型新德里里金屬內(nèi)酰胺胺酶）以上的耐耐藥問題題都為目目前全球球最關(guān)注注的細(xì)菌菌耐藥問問題，也也是我們們在工作作中要特特別注意意的問題題臨床微生生物實驗驗室報告告制度的的規(guī)范臨床微生生物實驗驗室應(yīng)對對不同的的細(xì)菌檢檢驗報告告時間和和內(nèi)容應(yīng)應(yīng)有相應(yīng)應(yīng)的規(guī)定定，并告告訴臨床床各科，依此可可防止不不明原因因的報告告延遲。應(yīng)分兩種種報告

32、形形式：危重感染染報告:常規(guī)報告告:報告的規(guī)規(guī)范化1.涂片報告告革蘭染色色：危重重報告3060分鐘報告告。報告告內(nèi)容應(yīng)應(yīng)包括染染色反應(yīng)應(yīng)、是細(xì)細(xì)菌或真真菌、細(xì)細(xì)菌形態(tài)態(tài)。有無無細(xì)胞內(nèi)內(nèi)吞嗜現(xiàn)現(xiàn)象，有有無菌絲絲?？顾崛旧簣蟾娓婵顾崛救旧栃孕曰蜿幮孕裕痪苛恳约犹柼柋硎?。常規(guī)報報告24h,危重報告告1h2。2.血液和無無菌體液液培養(yǎng)的的報告制制度實行三級級報告制制度：第一級：培養(yǎng)液液直接涂涂片結(jié)果果；第二級：初步藥藥敏結(jié)果果和平皿皿菌落涂涂片結(jié)果果；第三級：正式細(xì)細(xì)菌鑒定定和藥敏敏報告。報告的規(guī)規(guī)范化3.便培養(yǎng)24小時可發(fā)發(fā)出初始始報告;72小時應(yīng)報報告藥敏敏試驗結(jié)結(jié)果；根據(jù)檢測測范圍報報告

33、檢測測結(jié)果，如未檢檢測出沙沙門菌、志賀菌菌。錯誤報告告:未見到致致病菌4.尿培養(yǎng)：可在24小時報告告初始結(jié)結(jié)果，包包括菌落落計數(shù)和和可能細(xì)細(xì)菌種類類，如氧氧化酶陰陰性的革革蘭陰性性桿菌；金黃色色葡萄球球菌等。5.痰培養(yǎng)：24小時初始始報告，報告內(nèi)內(nèi)容包括括痰標(biāo)本本是否合合格，優(yōu)優(yōu)勢細(xì)菌菌，金葡葡菌、銅銅綠假單單孢菌等等特征明明顯細(xì)菌菌的鑒定定結(jié)果。6.分泌物報報告：24h初始報告告，有無無細(xì)菌生生長；革革蘭陽性性或陰性性細(xì)菌或或特征明明顯的細(xì)細(xì)菌名稱稱；根據(jù)據(jù)涂片結(jié)結(jié)果推測測致病菌菌。臨床微生生物檢驗驗常見問問題及解解決方法法標(biāo)本合格格率低制定標(biāo)本本采集、運送、評估及及處理手手冊，并并進行宣宣

34、傳培訓(xùn)訓(xùn)等苛養(yǎng)菌分分離率低低培養(yǎng)基質(zhì)質(zhì)量、培培養(yǎng)環(huán)境境及人員員水平結(jié)果準(zhǔn)確確性不高高操作規(guī)范范化及檢檢驗前、中、后后質(zhì)量保保證質(zhì)量控制制中存在在的問題題制度執(zhí)行行細(xì)菌耐藥藥性監(jiān)測測工作還還不能適適應(yīng)抗感感染治療療需要快速、準(zhǔn)準(zhǔn)確的病病原學(xué)報報告及藥藥敏試驗驗結(jié)果使用CLSI標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)規(guī)范可能能造成的的錯誤依據(jù)CLSI選藥，結(jié)結(jié)合本院院用藥細(xì)菌檢驗驗基礎(chǔ)知知識不扎扎實可能能出現(xiàn)的的問題人員基本本功提高高、學(xué)習(xí)習(xí)、培訓(xùn)訓(xùn)七、工作作中常見見的問題題和解決決方法常見報告告結(jié)果與與臨床期期待結(jié)果果不一致致的情況況臨床認(rèn)認(rèn)為有細(xì)細(xì)菌感染染而培養(yǎng)養(yǎng)陰性藥敏結(jié)結(jié)果與臨臨床治療療不符培養(yǎng)的的細(xì)菌認(rèn)認(rèn)為是污污染菌結(jié)

35、果耐耐藥而治治療卻有有效結(jié)果敏敏感而治治療效果果不佳有關(guān)細(xì)菌菌耐藥我我們應(yīng)該該知道什什么？天然耐藥藥的抗菌菌藥物（肯定無無效）可選擇的的抗菌藥藥物（可可能有效效）細(xì)菌藥敏敏試驗可可以提供供哪些信信念如何解讀讀細(xì)菌藥藥敏試驗驗結(jié)果解讀藥敏敏結(jié)果注注意事項項藥敏試驗驗是參照照美國的的CLSI推薦的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)制定定的細(xì)菌全自自動分析析儀的藥藥敏組合合是固定定的某些細(xì)菌菌對某些些抗生素素天然耐耐藥，則則不需要要做藥敏敏試驗的藥藥物代表表一類藥藥，而不不是一種種藥解讀藥敏敏結(jié)果注注意事項項對葡萄球球菌一代代頭孢比比三代頭頭孢治療療效果好好有些藥物物不適用用單獨使使用，僅僅用于聯(lián)聯(lián)合用藥藥，如利利福平因為是體體外藥敏敏試驗，有些藥藥體外敏敏感，可可能臨床床治療無無效同一株可可能出現(xiàn)現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連連續(xù)藥敏敏結(jié)果吻吻合藥敏試驗驗可以提提供哪些些信息藥物種類