定植還是感染

1、定植還是感染醫(yī)院感染治療中的一個(gè)難以決策的問題：第一頁，共十八頁。 醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在住院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。 重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，其中以肺部感染最為常見，導(dǎo)致患者死亡率增加及治療成本上升。稍不留神，就發(fā)生在你身邊第二頁，共十八頁。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展有創(chuàng)檢查治療手段的不斷推廣廣譜抗生素糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑多重耐藥菌（) 真菌引起感染斷成為下呼吸道感染的主要病原菌之一廣泛應(yīng)用導(dǎo)致第三頁，共十八頁。大多數(shù)情況下，這類條件致病菌在合適的部位定植而不引起感染，當(dāng)機(jī)體因各種因素造成的抵抗力下降，菌群失調(diào)或天然屏

2、障結(jié)構(gòu)破壞時(shí)可引起感染發(fā)生。第四頁，共十八頁。由于定植菌的致病性是相對(duì)的，臨床上無法通過患者的臨床表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)診斷至屬或種，實(shí)驗(yàn)室亦無法單純依賴培養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感染病原菌還是定植菌。因此判斷肺部感染的病原是定植還是感染成為目前醫(yī)院感染治療中的難點(diǎn)問題之一。稍不留神，就發(fā)生在你身邊第五頁，共十八頁。內(nèi)容提要一病原體定植及感染現(xiàn)狀二.鑒別定植還是感染的難點(diǎn)三.鑒別定植還是感染的對(duì)策鑒別定植還是感染的手段鑒別真菌是定植還是感染的手段第六頁，共十八頁。一病原體定植及感染現(xiàn)狀常見的包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）、耐萬古霉素腸球菌（)、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌等。由于這些菌株廣泛存在于自然環(huán)

3、境和正常人皮膚，對(duì)外界的抵抗力較強(qiáng)，存活時(shí)間長。因此，必須引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。第七頁，共十八頁。易發(fā)生MRSA定植的患者有以下特點(diǎn)：近期住院史有侵襲性操作者長期住院者在MRSA爆發(fā)時(shí)住院者美國一項(xiàng)關(guān)于肺囊蟲病的流行病學(xué)調(diào)查顯示在免疫正常的人群中肺囊蟲病的定植率可達(dá)到20%，而在免疫受損的宿主中則可能超過60%。我國的現(xiàn)狀同樣不容樂觀，據(jù)調(diào)查了ICU患者M(jìn)DR的定植狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)定植率為46.34%，并檢測到產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌和MRSA.第八頁，共十八頁。通常來說，病原體定植時(shí)發(fā)生院感的先兆。定植后發(fā)生感染的高危人群包括：近期有抗生素使用史;接受了氣管內(nèi)插管、氣管切開、各種管道引

4、流及呼吸儀器治療等操作；應(yīng)用中心靜脈插管者；免疫功能低下者。一方面，這類操作使呼吸道局部的抵抗力下降，病原體易進(jìn)入下呼吸道；另一方面，病原體可以以生物膜形式粘附于生物器材上并長期存在，難以清除而導(dǎo)致反復(fù)感染。第九頁，共十八頁。氣管切開、插管第十頁，共十八頁。第十一頁，共十八頁。據(jù)國外資料報(bào)道，MRSA定植者發(fā)展為感染的風(fēng)險(xiǎn)為11%38%，VRE為25%，產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌為25%。另有學(xué)者認(rèn)為，幾乎所有ICU獲得性MRSA感染，平均7天前均存在帶菌狀態(tài)。細(xì)菌第十二頁，共十八頁。 感染傳播過程胃腔口咽呼吸道胃腔內(nèi)細(xì)菌的逆向定植可能是口咽部致病菌定植的重要途徑之一，從而形成由胃腔-口咽-呼吸

5、道的定植次序并導(dǎo)致肺部感染夫人發(fā)生。第十三頁，共十八頁。二.鑒別定植還是感染的難點(diǎn)判斷來自下呼吸道 的某種病原體的臨床意義是一件非常困難的事情，需要考慮病原體分離的部位、分離方法、染色的結(jié)果、同部位分離出的其它病原體，更重要的是考慮臨床癥狀和感染類型來綜合判斷。任何獲得下呼吸道標(biāo)本的努力都不能避免受到來自上呼吸道定植菌的污染。與細(xì)菌相比，真菌的診斷更加困難。如念珠菌的定植常見，侵襲性感染相對(duì)少見，國內(nèi)一直將連續(xù)3次痰念珠菌培養(yǎng)陽性作為支氣管-肺念珠菌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍然無法區(qū)分定植和侵襲性感染。判斷定植還是感染對(duì)治療方案的制定和患者的預(yù)后起至關(guān)重要的作用。第十四頁，共十八頁。三.鑒別定植還

6、是感染的對(duì)策痰作為最方便和無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，對(duì)于確定病原體仍不容忽視。爭取獲得高質(zhì)量的呼吸道標(biāo)本、涂片結(jié)合培養(yǎng)以及定量培養(yǎng)等方法均能優(yōu)化醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的病原學(xué)診斷。國外學(xué)者曾報(bào)道，經(jīng)氣道吸痰（EA）革蘭染色獲得致病菌診斷的敏感性為91%，特異性為64%，如果EA革蘭染色陰性，則HAP的可能性不大不需要經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。白細(xì)胞侵潤吞噬病菌是感染過程中必然會(huì)發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象。因此，標(biāo)本直接涂片鏡檢觀察這種免疫病理現(xiàn)象可以作為判斷細(xì)菌為感染病菌的直接的證據(jù)。（）鑒別定植還是感染的手段第十五頁，共十八頁。非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)已經(jīng)被越來越多的臨床醫(yī)師所認(rèn)可，其主要方法：定量測定C反應(yīng)蛋白（CRP）能幫助分析細(xì)菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果是否為真正的病原菌。當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，同時(shí)測得CRP升高，則可幫助診斷所培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，同時(shí)測得CRP升高，則可幫助診斷所培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。若CRP不升高，應(yīng)考慮為定植或污染。第十六頁，共十八頁。（）鑒別真菌是定植還是感染的手段用傳統(tǒng)方法檢測真菌時(shí)，可根據(jù)形態(tài)學(xué)改