醫(yī)務(wù)人員如何規(guī)避臨床法律風(fēng)險

1、醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險劉 鑫中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院法律與醫(yī)學(xué)雜志編輯部演講題目目前言醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)如何接接待、應(yīng)應(yīng)對律師師、媒體體醫(yī)療過錯錯的認(rèn)定定與鑒定定注重病歷歷規(guī)范化化書寫與與管理注重醫(yī)療療告知與與醫(yī)患溝溝通前言處理醫(yī)療療糾紛最最為關(guān)鍵鍵的因素素鑒定病歷把握好依依法行醫(yī)醫(yī)的各個個環(huán)節(jié)，注重留留存醫(yī)療療過錯的的抗辯證證據(jù)法律意識識的具體體化證據(jù)意意識醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)如何接接待、應(yīng)應(yīng)對律師師對待患者者的律師師，視同同患者又又有別于于患者患者不懂懂法，可可以不講講理，但但是律師師懂法，必須以以法相待待律師法法規(guī)定定，律師師調(diào)查的的前提是是要求得得到被調(diào)調(diào)查單位位和個人人的同意意，這是是被調(diào)查查單位

2、和和個人的的權(quán)利。復(fù)印病歷歷，必須須有患者者及其權(quán)權(quán)利承受受者的授授權(quán)。最好讓本本單位懂懂法的同同志或者者單位的的法律顧顧問接待待。謹(jǐn)防對方方錄音、錄像醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)如何接接待、應(yīng)應(yīng)對媒體體媒體的天天職就是是要發(fā)現(xiàn)現(xiàn)新聞，報導(dǎo)新新聞，吸吸引眼球球，因此此炒作是是它的本本性，不不可回避避，只能能引導(dǎo)。建立新聞聞采訪規(guī)規(guī)章制度度設(shè)立與媒媒體溝通通的機(jī)構(gòu)構(gòu)，保障障溝通渠渠道暢通通設(shè)立新聞聞發(fā)言人人制度非以上兩兩機(jī)構(gòu)人人員，不不得接受受記者的的采訪司法上如如何認(rèn)定定醫(yī)療過過錯過錯的法法律含義義條例對過錯錯的界定定條例的規(guī)定定醫(yī)療事故故技術(shù)鑒鑒定的認(rèn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)療事故故技術(shù)鑒鑒定的誤誤區(qū)：將將過錯認(rèn)認(rèn)定與質(zhì)

3、質(zhì)量分析析混淆司法上對對過錯的的界定最佳注意意義務(wù)、危害結(jié)結(jié)果回避避義務(wù)司法上是是以醫(yī)療療法定義義務(wù)的是是否履行行作為認(rèn)認(rèn)定醫(yī)療療過錯的的條件病歷書寫寫質(zhì)量對對醫(yī)療事事故技術(shù)術(shù)鑒定的的影響（1）影響鑒定定的因素素鑒定人員員素質(zhì)、水平鑒定資料料的占有有鑒定資料料的來源源醫(yī)患雙方方提供病歷書寫寫質(zhì)量對對醫(yī)療事事故技術(shù)術(shù)鑒定的的影響（2）鑒定資料料種類醫(yī)患雙方方陳述錄音、錄錄相資料料其他鑒定定、檢驗驗資料病歷病歷書寫寫質(zhì)量對對醫(yī)療事事故技術(shù)術(shù)鑒定的的影響（3）所以，從從某種程程度說，鑒定結(jié)結(jié)論是臨臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員自自己做出出的，你你的病歷歷書寫情情況將決決定鑒定定結(jié)論對對你是否否有利。鑒定的實實質(zhì)鑒定

4、專家家對病歷歷資料的的主觀分分析要重視護(hù)護(hù)理人員員的病歷歷護(hù)理文件件與醫(yī)療療文書相相比，最最大的不不同在于于前者具具有系統(tǒng)統(tǒng)性、連連續(xù)性護(hù)理文書書對醫(yī)療療病歷尤尤其是病病程記錄錄具有補補充作用用重視護(hù)理理病歷的的證據(jù)價價值臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要養(yǎng)成遇遇特殊情情況隨時時記錄的的習(xí)慣（1）急診、門門診建議議患者留留觀，患患者或家家屬不同同意，堅堅決要走走告知內(nèi)容容：留觀的重重要性不留觀存存在的潛潛在醫(yī)療療風(fēng)險，誰對這這些風(fēng)險險承擔(dān)責(zé)責(zé)任記錄并簽簽字臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要養(yǎng)成遇遇特殊情情況隨時時記錄的的習(xí)慣（2）知情同意意書簽署署中的特特殊問題題緊急情況況的處理理選擇治療療方式、手術(shù)方方式家屬代簽簽字患者或

5、者者家屬按按手印變更手術(shù)術(shù)方式，改變手手術(shù)范圍圍診斷不明明確，如如何確定定手術(shù)方方式上級醫(yī)師師全面評評估手術(shù)術(shù)風(fēng)險核查術(shù)前前必要檢檢查是否否已經(jīng)全全部有結(jié)結(jié)果術(shù)中冰凍凍病理診診斷手術(shù)告知知書的重重點注意意交待手手術(shù)風(fēng)險險，尤其其是告知知其可能能誤切、二次手手術(shù)等。臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要養(yǎng)成遇遇特殊情情況隨時時記錄的的習(xí)慣（3）患者或其其家屬放放棄檢查查、治療療告知內(nèi)容容該項檢查查、治療療的必要要性和風(fēng)風(fēng)險放棄檢查查和治療療有可能能延誤病病情、誤誤診誤治治放棄檢查查、治療療的責(zé)任任承擔(dān)記錄并簽簽字臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要養(yǎng)成遇遇特殊情情況隨時時記錄的的習(xí)慣（4）患者未經(jīng)經(jīng)醫(yī)護(hù)人人員許可可私自外外出的不得同

6、意意患者請請假外出出發(fā)現(xiàn)患者者外出，醫(yī)師、護(hù)士要要在病歷歷中記錄錄。外出時間間長的，要通知知患者及及其家屬屬，告知知其危害害，及時時回病房房，并做做記錄。臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要養(yǎng)成遇遇特殊情情況隨時時記錄的的習(xí)慣（5）患者死亡亡，家屬屬對死因因有爭議議，醫(yī)護(hù)護(hù)人員要要告知尸尸體程序序告知的內(nèi)內(nèi)容包括括：法律相關(guān)關(guān)規(guī)定：尸體解解剖決定定權(quán)、尸尸體解剖剖時限尸體解剖剖的重要要性不進(jìn)行尸尸體解剖剖可能面面臨的后后果將相關(guān)內(nèi)內(nèi)容予以以記錄醫(yī)務(wù)人員員單方在在病歷上上記錄的的內(nèi)容是是否能夠夠成為證證據(jù)（1）書證的證證明力一一般大于于其他物物證病歷屬于于書證最高人人民法院院關(guān)于民民事訴訟訟證據(jù)的的若干規(guī)規(guī)定第第

7、77條條第1項項：國家家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)團(tuán)體依職職權(quán)制作作的公文文書證的的證明力力一般大大于其他他書證病歷是醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員依醫(yī)療療職務(wù)行行為形成成的特殊殊文件醫(yī)務(wù)人員員單方在在病歷上上記錄的的內(nèi)容是是否能夠夠成為證證據(jù)（2）病歷真?zhèn)蝹闻袛嘤^念轉(zhuǎn)變變：在醫(yī)院是是病歷在法庭上上是證據(jù)據(jù)書書證最高人人民法院院關(guān)于民民事訴訟訟證據(jù)的的若干規(guī)規(guī)定第第70條條：一方方當(dāng)事人人提出的的下列證證據(jù)，對對方當(dāng)事事人提出出異議但但沒有足足夠可以以反駁的的相反證證據(jù)，法法院應(yīng)當(dāng)當(dāng)確認(rèn)其其證明力力：（2）書證原原件及核核對無誤誤的復(fù)制制件。醫(yī)務(wù)人員員單方在在病歷上上記錄的的內(nèi)容是是否能夠夠成為證證據(jù)（3）案例一個女性性患者

8、誤誤切甲狀狀腺案例例。該案例提提示證據(jù)規(guī)則則第70條在司司法實踐踐中容易易為法官官、律師師疏忽。遇患方不不愿意簽簽字如何何處理（1）如實記錄錄所見、所聞、所交待待的內(nèi)容容2位以上上的醫(yī)務(wù)務(wù)人員簽簽字司法實踐踐的做法法與此類類似，如如果醫(yī)院院的做法法無效，司法機(jī)機(jī)關(guān)的做做法也無無效。遇患方不不愿意簽簽字如何何處理（2）要善于找找第三方方人員做做見證其他患者者或家屬屬警察病歷規(guī)范范化書寫寫與保管管病歷書寫寫常見問問題文件缺失失記錄過分分簡單、單調(diào)涂改、完完善簽名不規(guī)規(guī)范病歷保管管常見問問題病歷失竊竊病歷中的的文件丟丟失環(huán)節(jié)病歷歷閱讀人人無限制制注重醫(yī)療療告知與與醫(yī)患溝溝通醫(yī)療告知知與知情情同意當(dāng)前

9、我們們正經(jīng)歷歷一場由由患者“授權(quán)醫(yī)醫(yī)療”向向患者“參與醫(yī)醫(yī)療”的的醫(yī)療模模式轉(zhuǎn)變變的過程程侵犯患者者的知情情同意權(quán)權(quán)已經(jīng)成成為患者者起訴醫(yī)醫(yī)院的一一種重要要的訴由由醫(yī)療告知知缺陷引引發(fā)的訴訴訟侵犯患者者知情同同意權(quán)成成為新的的訴訟形形式腎臟移植植缺手術(shù)術(shù)同意書書的案例例尸體解剖剖前知情情同意手手續(xù)有缺缺陷的案案例缺手術(shù)記記錄文件件的案例例體檢不盡盡告知義義務(wù)的案案例基本法律律問題（1）知情同意意書的法法律依據(jù)據(jù)醫(yī)院工工作制度度醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)管理理條例第33條執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法醫(yī)療事事故處理理條例病歷書書寫基本本規(guī)范知情同意意的含義義醫(yī)師的義義務(wù)患患者的權(quán)權(quán)利基本法律律問題（2）知情同意意書的性性質(zhì)授權(quán)實

10、施施手術(shù)醫(yī)師向患患方充分分病情交交待患者及其其家屬在在充分知知情的前前提下自自愿作出出選擇知情同意意書三要要素告知知知情同同意基本法律律問題（3）知情同意意書的法法律意義義醫(yī)療風(fēng)險險轉(zhuǎn)移的的前提，充分履履行告知知義務(wù)是是醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險發(fā)生生轉(zhuǎn)移的的前提和和條件，沒有履履行醫(yī)療療告知就就不可能能發(fā)生醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險轉(zhuǎn)移，只能由由醫(yī)方承承當(dāng)相應(yīng)應(yīng)的責(zé)任任。醫(yī)療風(fēng)險險轉(zhuǎn)移的的三種方方式：提提高醫(yī)療療質(zhì)量、設(shè)立社社會保險險、醫(yī)療療告知方方式基本法律律問題（4）知情同意意書是否否具有法法律效力力合同法法第53條：合同中中的下列列免責(zé)條條款無效效：(1)造成成對方人人身傷害害；(2)因故故意或者者重大過過失造成成

11、對方財財產(chǎn)損失失的。是否有效效不能一一概而論論上述的3方面的的內(nèi)容有有效人身健康康損害免免責(zé)無效效醫(yī)療告知知實施（1）告知的范范圍全程告知知門診大廳廳公示文文件接診說明明出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院病情情介紹文文件用藥告知知（普通通、特殊殊）藥物治療療的告知知藥物使用用中存在在的嚴(yán)重重并發(fā)癥癥多種藥物物選擇的的權(quán)利醫(yī)療告知知實施（2）告知的范范圍（續(xù)續(xù)）一般檢查查與特殊殊檢查告告知通病檢查手手段的局局限性不不注意告告知實驗性診診療費用治療超出出押金，尤其是是治療前前景難以以預(yù)測的的患者高貴藥品品、高貴貴檢查公費、醫(yī)醫(yī)保范圍圍之外的的自費藥藥醫(yī)療告知知實施（3）告知的方方式公示、口口頭、書書面口頭告知知注意事事

12、項缺陷：難難以獲得得證據(jù)，訴訟中中被動必要時口口頭告知知可轉(zhuǎn)變變成書面面告知必要時對對口頭告告知予以以書面固固定門診病歷歷記載住院病歷歷中的病病程記錄錄、護(hù)理理記錄予予以記載載手術(shù)同意意書注意意事項緊急情況況下不受受告知程程序和告告知方式式的限制制條例第33條第1項規(guī)定定民法緊急急避險擴(kuò)大手術(shù)術(shù)范圍，改變手手術(shù)方式式，補簽簽手術(shù)同意意書內(nèi)容容更改有有時間限限制，以以患方簽簽字為界界，并且且簽字時時要確認(rèn)認(rèn)更改的的內(nèi)容患者及其其家屬為為簽字人人無效簽字字的處理理：代理理問題無（限制制）民事事行為能能力人不不得簽字字或者代代替別人人簽字手術(shù)同意意書存在在問題(1)知情同意意書被盜盜、被隱隱匿或者者丟失知情同意意書系拷拷貝打印印，出現(xiàn)現(xiàn)不應(yīng)有有的拷貝貝錯誤知情同意意書千篇篇一律，沒有針針對病人人病情進(jìn)進(jìn)行補充充和更新新相關(guān)內(nèi)內(nèi)容知情同意意書保羅羅萬象，囊括幾幾乎所有有危及患患者生命命健康的的可能性性隨意修改改、添加加知情同同意書中中的內(nèi)容容和項目目手術(shù)同意意書存在在問題(2)知情同意意書沒有有患者或或其家屬屬簽字知情同意意書使用用專業(yè)術(shù)術(shù)語或者者英文縮縮寫知情同意意書口氣氣生硬，完全系系命令口口氣知情同意意書缺漏漏重要的的項目或或者內(nèi)容容知情同意意書字跡跡潦草，難以辨辨認(rèn)手術(shù)同意意公證問問題兩種不良良現(xiàn)象：患方不不承認(rèn)，醫(yī)方不不認(rèn)真部分公證證費用記入入醫(yī)療成成本醫(yī)療告知知實施注