PICC相關(guān)性血栓形成的護(hù)理對(duì)策課件

1、PICC導(dǎo)管相關(guān)的早期靜脈血栓的原因分析對(duì)策PICC導(dǎo)管相關(guān)的早期靜脈血栓的原因分析對(duì)策外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是指由外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，它安全可靠，操作方便，一次置管成功率較高，在臨床上已廣泛應(yīng)用。導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈PICC的適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長(zhǎng)期靜脈輸液治療壓力輸液

2、外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒10%的葡萄糖、TPN嚴(yán)重的出、凝血障礙已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定PICC的禁忌癥嚴(yán)重的出、凝血障礙已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者PI乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者患者的體形不適合預(yù)置入的器材確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過敏PICC的禁忌癥乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管PICC的禁忌癥導(dǎo)管相關(guān)血栓在PICC使用過程中，患者因各種原因可能導(dǎo)致發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓，給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院日

3、，甚至最終需拔管，導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗。據(jù)報(bào)道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。導(dǎo)管相關(guān)血栓在PICC使用過程中，患者因各種原因可能導(dǎo)致發(fā)生四種類型血栓管內(nèi)血栓纖維血栓掛壁血栓纖維蛋白鞘四種類型血栓管內(nèi)血栓纖維血栓掛壁血栓纖維蛋白鞘血栓形成的影響因素導(dǎo)管的位置、尖端的位置、導(dǎo)管的大小、硬度血流緩慢臥床不起、脫水、血管收縮患者的疾病狀態(tài)、血液高凝狀態(tài)靜脈內(nèi)膜損傷藥物的刺激性血栓形成的影響因素導(dǎo)管的位置、尖端的位置、導(dǎo)管的大小、硬度導(dǎo)管的尖端位置位于上腔靜脈下1/3時(shí)血流量較大，血栓發(fā)生率低如尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，常易發(fā)生血栓形成。導(dǎo)管的尖端位置位于上腔靜脈下1/3時(shí)血流

4、量較大，血栓發(fā)生率低機(jī)械性血管損傷置管時(shí)靜脈穿刺導(dǎo)致機(jī)械性損傷導(dǎo)管置留期間對(duì)血管產(chǎn)生的持久性機(jī)械刺激導(dǎo)管的大小及材質(zhì)導(dǎo)管大小影響血流速度安，因此血栓的發(fā)生率與管徑呈反比。導(dǎo)管材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生成相關(guān)性。機(jī)械性血管損傷導(dǎo)管的大小及材質(zhì)血栓形成的臨床表現(xiàn)導(dǎo)管滴速減慢或堵塞不通。導(dǎo)管走形部位或臨近部位壓痛。手臂、肩膀、頸部、面部等處腫脹，肢體端發(fā)紅，局部皮膚顏色改變，指端感覺異常。嚴(yán)重者呼吸困難、心動(dòng)過速血栓形成的臨床表現(xiàn)導(dǎo)管滴速減慢或堵塞不通。早期靜脈血栓判斷方法查體輔檢：置管測(cè)側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、上臂圍增粗、肌肉酸痛。儀器輔助：行彩色多普勒血管B超檢查證實(shí)有血栓形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：比較插管前

5、及拔管后的凝血指標(biāo)（PT、APTT、TT及D-二聚體）。早期靜脈血栓判斷方法查體輔檢：置管測(cè)側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、上臂圍增處理措施告知主管醫(yī)師，暫不拔管，防止血栓脫落引起臟器栓塞。向患者及家屬解釋、安慰，囑患者減少患肢活動(dòng)。予以使用溶栓藥物（低分子肝素皮下注射，每12H一次）PICC管正常輸液，每日測(cè)量上臂圍，詢問患者癥狀。處理措施告知主管醫(yī)師，暫不拔管，防止血栓脫落引起臟器栓塞。護(hù)理對(duì)策置管前：應(yīng)對(duì)患者發(fā)生發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素充分評(píng)估，有無導(dǎo)致高凝狀態(tài)的慢性疾病，如癌癥、糖尿病等；查看凝血指標(biāo)；有無上肢偏癱。護(hù)理對(duì)策置管前：應(yīng)對(duì)患者發(fā)生發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素充分評(píng)估，置管前：在滿足治療需要時(shí)，應(yīng)

6、選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短、管腔最少的導(dǎo)管。穿刺部位選擇 在患者血管條件允許的情況下，應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和使用性，置管時(shí)，優(yōu)先選擇右貴要靜脈，且最好選在中上臂，可最大限度地避免發(fā)生靜脈血栓。置管前：在滿足治療需要時(shí)，應(yīng)選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短、管腔最少置管時(shí)：導(dǎo)管尖端位置 應(yīng)達(dá)到上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處，PICC置管后均需行全胸片，以確定導(dǎo)管尖端位置，一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)不明原因回血，警惕發(fā)生導(dǎo)管移位。置管時(shí)：導(dǎo)管尖端位置 應(yīng)達(dá)到上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與置管后：填寫相關(guān)護(hù)理記錄。導(dǎo)管呈“S”或“U”型擺放，選擇無張力敷貼。當(dāng)PICC不再為醫(yī)療所需要時(shí)，立即將其拔除，以恢

7、復(fù)人體正常的生理屏障。操作的熟練程度 熟練的見面穿刺插入過程可降低靜脈壁的損傷，護(hù)士應(yīng)考慮使用視覺輔助技術(shù)來幫助辨認(rèn)和選擇血管。置管后：填寫相關(guān)護(hù)理記錄。導(dǎo)管呈“S”或“U”型擺放，選擇無健康宣教：置管初期，指導(dǎo)正確活動(dòng)，預(yù)防血栓的發(fā)生，如置管側(cè)手部抓握動(dòng)作，日常生活的正?；顒?dòng)，不作甩胳膊、長(zhǎng)時(shí)間彎腰鍛煉，盡量減少導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)，如：咳嗽、頻繁嘔吐等。健康宣教：置管初期，指導(dǎo)正確活動(dòng)，預(yù)防血栓的發(fā)生，如置管側(cè)手導(dǎo)管堵塞首先排除機(jī)械性梗阻，如導(dǎo)管打折，檢查改變肢體位置是否會(huì)影響到輸液。對(duì)非血凝性導(dǎo)管堵塞無特效處理辦法，最好的辦法是正規(guī)使用，預(yù)防為主。對(duì)血凝性導(dǎo)管堵塞予尿激酶負(fù)壓溶栓，尿激酶濃度為5000U/min。導(dǎo)管堵塞首先排除機(jī)械性梗阻，如導(dǎo)管打折，檢查改變肢體位置是否去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通，三通一直臂接20ml空注射器，另一側(cè)接尿激酶針筒。先使導(dǎo)管與20ml空注射器相通，回抽注射器活塞3-5次，然后迅速使三通與尿激酶針筒相通，導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓會(huì)使尿激酶溶液進(jìn)入管內(nèi)約0.5ml。10-15min后重復(fù)上述動(dòng)作，直至抽出回血，最