小兒室性心動過速診療進(jìn)展

1、 小兒室性心動過速診療進(jìn)展 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 夏 光第一頁，共四十一頁。定義Wellens等：自發(fā)的連續(xù)三個或以上、或程序刺激所誘發(fā)的持續(xù)六個或以上的快速心室搏動（頻率100次/分）稱為室性心動過速第二頁，共四十一頁。【認(rèn)識的重要性】因室速的速率與室上性心動過速相似，故速率對二者的鑒別診斷并無幫助，雖然小兒室速的發(fā)生率遠(yuǎn)較室上性心動過速為低，但它是一種較室上性心動過速嚴(yán)重得多的心律失常在無其它心臟病變的患兒，對頻率不是很快的室速可以耐受幾個小時，但是在有器質(zhì)性心臟疾病時，發(fā)作數(shù)分鐘即可致死第三頁，共四十一頁。小兒室性心動過速的病因【常見病因】藥物 抗心律失常類、擬交感胺類 、毛地黃類 心肌病變

2、 心肌炎、 心內(nèi)膜炎、 心肌病、急性風(fēng)濕熱、川崎病冠狀動脈病變、Q-T間期延長綜合癥心臟結(jié)構(gòu)改變 二尖瓣脫垂、先天性心臟病、心臟直視手術(shù)或手術(shù)后、心臟腫瘤致心律失常性右室發(fā)育不良其它 電解質(zhì)紊亂、酸中毒缺氧心內(nèi)介入性檢查或治療迷走神經(jīng)受刺激 第四頁，共四十一頁。發(fā)生原理【興奮折返】單向傳導(dǎo)阻滯興奮折返 第五頁，共四十一頁?！咀月尚栽龈摺?4 期自動去極化第六頁，共四十一頁。 【Q-T間期延長】 Q-T間期離散度（QTD）反映著心室肌細(xì)胞復(fù)極化時間延長的不均勻性 最長的Q-T間期減去最短的Q-T間期，所得時限差值即為QTD。Moss以Bazeff公式計(jì)量158例的QTc（按RR間距校正的Q-T間

3、期），建議采用下列標(biāo)準(zhǔn)：兒童QTc間期的正常值0.44秒1/2、臨界值0.440.46秒1/2,異常值0.46秒1/2 第七頁，共四十一頁。病理生理病理生理改變主要表現(xiàn)為對心臟血流動力學(xué)的影響，其程度取決于室速的性質(zhì)及持續(xù)時間，同時，亦與心臟的基本情況有關(guān) 室速引起心臟血流動力學(xué)改變主要因素 心率增快 心律不規(guī)則 心房收縮喪失 心室收縮協(xié)調(diào)性改變第八頁，共四十一頁?！拘穆试隹臁渴宜贂r，心率極度增快，心室舒張期明顯縮短，心室充盈不完全，心博出量顯著下降，而且不能為增加心率次數(shù)所補(bǔ)償，以致心輸出量與動脈血壓急劇下降，造成機(jī)體各系統(tǒng)及臟器嚴(yán)重的供血供氧不足 另一方面，由于冠狀動脈供血主要發(fā)生于舒張期

4、，心率增快及舒張期縮短可致冠狀動脈供血減少，而且心率增快使心肌工作量及耗氧量增加，最終使心肌缺血缺氧，心肌收縮力降低，更進(jìn)一步加重心臟輸出量的下降第九頁，共四十一頁?！拘姆渴湛s喪失】心房收縮為一主動充盈過程使正常機(jī)體狀態(tài)下回心充盈血量增加1030%左右 室速時，心房可在心室之后或同時收縮，心房心室協(xié)調(diào)作用脫節(jié)，喪失了心房收縮對心室舒張充盈期的支持 第十頁，共四十一頁。【心室收縮協(xié)調(diào)性改變】竇性心律時 ,興奮過程是通過特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（希氏束和浦肯野氏系統(tǒng)）快速傳布的、心室肌各個節(jié)段按一定順序、從尖端與流入道開始、再到流出道的協(xié)調(diào)性收縮 室速時 ,起源于心室內(nèi)的異位興奮只能借助非特異的傳導(dǎo)組織或非常

5、的傳導(dǎo)順序較緩慢地傳播,收縮的正常順序被打亂，收縮的協(xié)調(diào)性喪失 第十一頁，共四十一頁。臨床特點(diǎn)【臨床表現(xiàn)程度的決定因素】 發(fā)作時心室率 發(fā)作持續(xù)時間 發(fā)作類型 心臟基礎(chǔ)情況第十二頁，共四十一頁?！景Y狀】 由于室速對血流動力學(xué)的影響遠(yuǎn)較室上性心動過速和竇性心動過速為明顯，故作者認(rèn)為，小兒如突然發(fā)生心動過速，且伴休克或暈厥者，則強(qiáng)烈提示室速的可能第十三頁，共四十一頁。【體征】室性心動過速時心率變化很大，一般波動在150300次/分之間，心律可整齊或輕度不齊 頸靜脈搏動可間斷出現(xiàn)大炮波，動脈血壓和第一心音可隨每次心搏而變化 室速對刺激迷走神經(jīng)無反應(yīng) 心率過快者可引起心源性暈厥、心源性休克及充血性心力

6、衰竭第十四頁，共四十一頁?！緥雰?、新生兒室性心動過速的特點(diǎn)】室性心動過速時，表現(xiàn)往往較為嚴(yán)重，多伴有明顯的血流動力障礙，但嬰兒及新生兒的室速的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)疾病所掩蓋，因此，早期極易漏診和誤診臨床表現(xiàn)常見有：突然發(fā)作的面色蒼白、陣發(fā)性青紫、哭聲細(xì)弱無力、拒奶或嘔吐、出汗、皮膚濕冷或花紋、體溫不升、煩躁不安、驚厥、氣促、呼吸困難、心率增快、心音低鈍及強(qiáng)弱不一、心律不齊、奔馬律等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)充血性心力衰竭及時進(jìn)行心電圖檢查是非常必要的 第十五頁，共四十一頁?！咎匕l(fā)性室性心動過速】常見于青少年，多無器質(zhì)性心臟病依據(jù)發(fā)作時除心率增快外，無明顯血流動力學(xué)改變，預(yù)后良好室速時心電圖多呈右束支阻滯伴電軸

7、左偏圖形室速終止后，心電圖的下壁、側(cè)壁心前導(dǎo)聯(lián)T波異常改變，而其它導(dǎo)聯(lián)正常利多長因、普洛萘爾對此型室速無效，IA類藥物如奎尼丁、普魯卡因酰胺及IC類藥物如普羅帕酮、氟卡胺只對部分病人有效特發(fā)性室速對維拉帕米非常敏感，靜脈注射可終止發(fā)作，口服可預(yù)防復(fù)發(fā)，故有人稱特發(fā)性室速為維拉帕米敏感型室速第十六頁，共四十一頁?！咎匕l(fā)性室性心動過速】第十七頁，共四十一頁?！緩?fù)雜性室性早搏的意義】 多形性室性早搏第十八頁，共四十一頁。反復(fù)性室性早搏第十九頁，共四十一頁。舒張?jiān)缙谑倚栽绮?R-T現(xiàn)象第二十頁，共四十一頁。伴有短暫心動過速的室性早搏第二十一頁，共四十一頁。心電圖特征【基本心電圖特點(diǎn)】 3個或3個以上連

8、續(xù)發(fā)生的室性早搏，既相當(dāng)于一系列接連很快的室性早搏，頻率多在180300次/分QRS波寬大崎形，與室性早搏時所見相似常伴有房室分離現(xiàn)象，有時可見1：1室房逆行傳導(dǎo)，或者心室率大于心房率心室奪獲融合搏動（Dressler）第二十二頁，共四十一頁。第二十三頁，共四十一頁。第二十四頁，共四十一頁。診斷及鑒別診斷【診斷】 根據(jù)定義，室性心動過速是指存在連續(xù)3個或以上的室性早搏。臨床診斷要點(diǎn)：突然發(fā)作、胸悶、氣促、頭暈、低血壓，重者引起急性充血性心力衰竭、心源性休克或阿斯綜合征；結(jié)合心電圖特征：3個或以上連續(xù)的室性早搏，心室率300次/分，伴有房室脫節(jié)，能見到室房逆行傳導(dǎo)或心房率小于心室率，可有心室奪獲

9、及心室融合波，即可確立診斷 第二十五頁，共四十一頁?！臼倚孕膭舆^速診斷標(biāo)準(zhǔn)（Puech和Waxman）】QRS0.12秒，但不伴有前已存在的束支阻滯房室分離或室房阻滯不規(guī)則融合與正常奪獲搏動在寬QRS波的心動過速中一次心室奪獲搏動可以使QRS波正?；源笥谛膭舆^速的頻率快速心房起搏不能引起差異性傳導(dǎo)心動過速時心內(nèi)心電圖在心室激動前無希氏束電圖第二十六頁，共四十一頁。鑒別診斷室性心動過速與室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)的鑒別第二十七頁，共四十一頁。室性心動過速室上速伴差異性傳導(dǎo)發(fā)作時頭幾個QRS波形態(tài)同以前記錄到的室性早搏房室分離或室房阻滯間歇出現(xiàn)融合波和奪獲QRS波時限常0.14秒QRS波在V1常

10、呈qR QS RS R型QRS波在V6呈QS或R型食道內(nèi)心電圖見P波與QRS完全無關(guān)心房起搏能引起心室奪獲與融合波心腔內(nèi)希氏束電圖檢查QRS波前無希氏束電位發(fā)作時頭幾個QRS波形態(tài)同以前記錄到的室上性早搏無無QRS波多0.12秒但0.14秒QRS波在V1常呈rsR型QRS波在V6呈qRS Rs型食道內(nèi)心電圖見P波在QRS波前心房起搏能引起差異性傳導(dǎo)或使QRS波變?yōu)檎Ｐ那粌?nèi)希氏束電圖檢查每個QRS波前都有希氏束電位第二十八頁，共四十一頁。 治 療【緊急處理】 藥物轉(zhuǎn)律 臨床中常選用B類藥物藥如利多卡因、普羅帕酮等。其次選用類藥物如胺碘酮 利多卡因：按1mg/kg次緩慢靜脈注射，必要時間隔5-1

11、0分鐘重復(fù)應(yīng)用，共3-4次 普羅帕酮：1-3 mg/kg次稀釋后緩慢靜脈注射，必要時間隔10-15分鐘可重復(fù)應(yīng)用1-2次 胺碘酮： 2.5-5 mg/kg次稀釋后緩慢靜脈注射，必要時15分鐘后可重復(fù)注射半量1-2次 第二十九頁，共四十一頁。【抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用問題】減少單一藥物的使用劑量減少由于單一藥物用量過大引起的毒性作用增加藥物的協(xié)同效應(yīng)，特別是根據(jù)不同發(fā)生機(jī)理采用不同藥物和電生理作用的抗心律失常藥物，常能起到良好的治療效果 常用的聯(lián)合用藥方式是IA類加IB類、IA類加-受體阻滯劑及類加類 第三十頁，共四十一頁。 電擊轉(zhuǎn)律 小兒室速電擊轉(zhuǎn)律的電能量一般為1-2瓦秒/kg ，轉(zhuǎn)律后口服其

12、它抗心律失常藥物 電起搏 少數(shù)頑固性室速的病例，藥物治療無效可考慮急診電起搏治療 ，常進(jìn)行心房或心室的臨時起搏，或置入永久性人工起搏器，或置入埋藏式自動除顫起搏器治療 第三十一頁，共四十一頁。 維持生命活動 心前區(qū)拳擊 用拳猛擊患兒前胸部， 是一種快速、簡便和安全的方法，有時能使室速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，值得試用。必要時，可以實(shí)施胸外按摩 糾正酸中毒 室速酸中毒可加重心律失常并妨礙轉(zhuǎn)律的成功，應(yīng)酌情靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉糾治 腦水腫的治療 室速因心輸出量銳減，常導(dǎo)致重要臟器的功能損害，較常見者為引起腦水腫，故治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征 其它 應(yīng)立即進(jìn)行就地?fù)尵?，置頭低平臥位，輸氧，安置心電臨護(hù)系統(tǒng)

13、，以便觀察病情及指導(dǎo)用藥等第三十二頁，共四十一頁。【預(yù)防復(fù)發(fā)】 預(yù)防室速復(fù)發(fā)的最佳方法是去除病因，如不能去除病因，可應(yīng)用藥物口服預(yù)防復(fù)發(fā)。常用口服藥物有奎尼丁、胺碘酮，普羅帕酮、美西律等以及-受體阻滯劑如心得安等第三十三頁，共四十一頁。【新生兒室性心動過速的治療】 由于新生兒時期室速的病因特點(diǎn)，對原發(fā)病的治療與抗心律失常治療同樣重要，如嚴(yán)重感染、缺氧、水電解質(zhì)紊亂、中毒等應(yīng)積極糾治。而嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病所致的室速或其它疾病晚期引起的室速則易轉(zhuǎn)為室撲或室顫 新生兒室速的預(yù)后主要取決于原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度，如無嚴(yán)重的并發(fā)疾病或器質(zhì)性心臟病，大多數(shù)預(yù)后良好 第三十四頁，共四十一頁?！咎匕l(fā)性室性心動過速的

14、治療】 異搏停對各型特發(fā)性室速有特殊療效，可作治療首選用藥，其終止發(fā)作的機(jī)制可能為：抑制Ca+內(nèi)流，延遲后除極，消除觸發(fā)激動；打斷折返環(huán)路中可能由慢鈣通道介導(dǎo)的通路，打斷折返環(huán)。治療時以0.10.4mg/kg次稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過1mg，以免速度過快而引起嚴(yán)重的低血壓。終止發(fā)作后，可以23mg/kg天分3次口服維持 第三十五頁，共四十一頁?！境溲孕牧λソ吆喜⑹倚孕膭舆^速的治療】 心力衰竭合并室性心動過速的意義 大多數(shù)有心力衰竭病史的患者可發(fā)生高度復(fù)雜的室性心律失常，其猝死的危險性隨之增大；充血性心力衰竭患者54%可有室速的發(fā)作；充血性心力衰竭患者發(fā)生非持續(xù)性室速使死亡危險度增至2

15、.8倍；在電生理研究中心律失常的誘發(fā)亦強(qiáng)力提示死亡率增加 第三十六頁，共四十一頁。治療心力衰竭合并室性心動過速的原則 心力衰竭合并室速的嚴(yán)重危險性是心臟猝死，積極治療室速有可能降低心力衰竭的死亡率當(dāng)心律失常繼發(fā)于電生理不穩(wěn)定、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂及心力衰竭等時，應(yīng)先妥善處理，部分心律失常可能有所改善對無癥狀或癥狀輕微患者可以不用抗心律失常藥物，或選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。癥狀明顯、頻繁發(fā)作的患者，可選用負(fù)性肌力作用及致心律失常作用較小的抗心律失常藥物第三十七頁，共四十一頁。非傳統(tǒng)抗心律失常藥物的應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）：目前認(rèn)為ACEI可以改善心臟功能，并對于心衰時產(chǎn)生的心律失常有保護(hù)作用，能顯著降低心力衰竭患者室速的發(fā)生率和心臟猝死的危險性 受體阻滯劑 ：受體阻滯劑可以控制心力衰竭時兒茶酚胺水平增加誘發(fā)的室性心律失常，還可使衰竭心肌的受體免遭高濃度兒茶酚胺的長期刺激，在心力衰竭伴室性心律失常者可以選擇性應(yīng)用，原則為：小劑量開始，逐漸增量、密切觀察第三十八頁，共四十一頁。 抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的療效與毒性劑量通常很接近，心力衰竭時最危險的反應(yīng)是藥物的負(fù)性肌