醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件

1、凝血與凝血異常疾病 凝血與凝血異常疾病 血液凝固血管損傷后出血止血過程：1. 血管收縮 血管變窄 目的是減少血液流向受損區(qū)域2. 血小板堆積 血小板快速流向創(chuàng)傷處 粘附在血管壁上 凝血因子促進血小板堆積3. 纖維蛋白凝塊形成 在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網 通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白, 該作用類似“多米諾骨牌血液凝固血管損傷后出血Structure of Blood ClotSEM x 4625Plasmin, trapped in clot, Dissolves clot by fibrinolysisClot formation limited to area of injury

2、: Intact endothelial cells release anticoagulants (heparin, antithrombin III, protein C).Structure of Blood ClotSEM x 4醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件一、凝血機制 17世紀中葉 “凝塊纖維 19世紀初 纖維蛋白 、凝血酶20世紀初 凝血理論，是外源凝血途徑的根底 1964年 凝血過程的瀑布學說90年代后組織因子途徑學說 一、凝血機制 17世紀中葉 “凝塊纖維 一凝血因子 參與血液凝固的因子至少有14個：經典FIXIII，激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原prekallikrein,

3、PK和高分子量激肽原h(huán)igh molecular weight kininogen, HMWK 一凝血因子 參與血液凝固的因子至少有14個：經典FIX除FIVCa2+外，其余均為蛋白質 除組織因子TF外，其他凝血因子均存在于正常血漿中 除FIVCa2+外，其余均為蛋白質 1維生素K依賴的凝血因子 包括FII、VII、IX和X PC、PS分子結構中的氨基末端含有-羧基谷氨酸殘基gla具有結合Ca+的能力，并借助于Ca+與磷脂膜結合，Ca+起“搭橋作用-羧基谷氨酸- Ca+-磷脂膜在肝合成必須依賴VitK，否那么無凝血活性。1維生素K依賴的凝血因子 包括FII、VII、IX和X 1)因子II-凝血

4、酶原，prothrombin 分子量72000，血漿濃度1500 nmol/L。參與-共同途徑，激活后 凝血酶IIa活化II因子。 遺傳性凝血酶原缺陷癥非常罕見，為常染色體隱性遺傳性疾病。1)因子II-凝血酶原，prothrombin 2)因子VII-穩(wěn)定因子，stable factor 分子量48000，血漿濃度 10 nmol/L。 參與-外源途徑，為啟動酶，本身具有水解酶活性，通常以VIIa表示。 VIIa VIIa后 ， 凝血活性增強約100倍FVIIa 具有雙相蛋白水解酶的功能，既可激活X又可激活IX。FVII 缺陷常合并嚴重出血，手術、外傷。2)因子VII-穩(wěn)定因子，stable

5、factor 3) 因子IX-血漿凝血活酶成分， plasma thromboplastin component,PTC 分子量57000，血漿濃度 80 nmol/L。 參與-內源途徑，可被FXIa或TF-FVIIa復合物激活 IXa FIX缺乏為血友病B，是一種性聯(lián)隱性遺傳性疾病。 3) 因子IX-血漿凝血活酶成分， 4) 因子X-stuart-prower因子 分子量55000，血漿濃度 160 nmol/L。 處于-內源、外源及共同途徑之間，具有重要的生理和病理意義。 可被FX酶IXa、VIIIa、Ca2+、磷脂、TF-FVIIa復合物激活 Xa FX缺陷為常染色體隱性遺傳性疾病，兩性

6、均可受累。4) 因子X-stuart-prower因子2接觸凝血因子 指參與內源性凝血途徑接觸相激活的凝血因子，包括FXII、XI、PK、HMWK 共同特點：通過接觸反響啟動內源凝血途經，并與激肽、纖溶和補體等系統(tǒng)相聯(lián)系不能在體內激活，只在體外試驗中可被激活 過程： 當血漿暴露在各種帶陰性電荷物質外表時，四個凝血因子在其外表發(fā)生一系列復雜反響。2接觸凝血因子 指參與內源性凝血途徑接觸相激活的凝血因子，1)因子XII-接觸因子， hageman factor,HF 為單鏈糖蛋白，是內源凝血途徑的始動因子。 FXII缺陷與其他凝血因子不同，病人無任何出血病癥，相反，卻常合并血栓性疾病。 與纖溶內源

7、激活途徑有關1)因子XII-接觸因子，2)因子XI-血漿凝血活酶前質， plasma thromboplastin antecedent ,PTA 血液中FXI是與HMWK結合成復合物的形式存在。 FXIIa FXI FXIa 2)因子XI-血漿凝血活酶前質， 3)激肽釋放酶原 prekallilarein ,PK 與FXI相似，PK在血液中是與HMWK結合成復合物的形式存在。 PK經蛋白酶水解活化后可生成兩種活性酶形式： -激肽釋放酶 -激肽釋放酶 PK缺陷與FXII一樣，病人無任何出血病癥，相反，卻常合并血栓栓塞性疾病 3)激肽釋放酶原 4)高分子量激肽原 high molecular w

8、ight kininogen ,HMWK 血液中HMWK與PK、FXII結合成復合物的形式存在，起輔因子作用。 HMWK缺陷與其他接觸活化因子缺陷病人一樣，無出血病癥。 4)高分子量激肽原3.病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。 4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放射菌等。 5.其它病原體所致的肺炎 如立克次體、弓形蟲、原蟲、寄生蟲如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲等。機體免疫力低下者如艾滋病患者容易伴發(fā)肺部卡氏肺包子蟲、軍團菌、鳥形分支桿菌、結核菌、弓形體等感染。 6.理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、胃酸吸入、藥物等引起的化學性肺炎等。 7.支原體肺炎 由肺炎支氣

9、體引起。 編輯本段發(fā)病原因 肺炎患肺炎的原因可能是：接觸到一些厲害的病菌或病毒身體抵抗力弱， 如長期吸煙。上呼吸道感染時，沒有正確處理。例如是沒有正確地看醫(yī)生、沒有正確地看服藥，又或者是濫用止咳藥止咳以至痰和菌愈積愈多Sputum retention)。 如果一年內有多過一次真正的肺炎 一些醫(yī)生誤看X光片或濫用了肺炎的診斷)，原因可能是：身體抵抗力弱 先天性或后天性) 氣管有異物。尤其是幼童。 心肺有其它病變：如癌病、氣管擴張、肺塵埃沉著病、沒有正確地看醫(yī)生、沒有正確地看服藥，又或者是濫用止咳藥止咳以至痰和菌愈積愈多Sputum retention) 工作環(huán)境有問題。注意改善空氣流通、冷氣系統(tǒng)

10、。 打造最權威的專業(yè)課件醫(yī)學精品課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。3.病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單3對凝血酶敏感的凝血因子 包括FI、V、VIII、XIII共同特點是凝血酶甚為敏感。 3對凝血酶敏感的凝血因子 包括FI、V、VIII、XIII 1)因子I-纖維蛋白原， fibrinogen ,Fg(FIB)為血液凝固的根底物質，是凝血酶作用的底物。 IIa Fg Fb 2)因子V-易變因子， labile factor 它是最不穩(wěn)定的凝血因子， 是FXa的輔因子，參與II的激活。 IIa、FXaFV FVa FV缺陷有副血友病之稱， 有輕度出血病癥。 2)

11、因子V-易變因子， 3)因子VIII復合物-抗血友病球蛋白， antihemophilic globulin ,AHG 由因子VIII促凝活性與vWF形成復合物形式存在1：99， 合成部位不明。是FIXa的輔因子， 可被IIa激活 FVIIIa FVIII缺乏為血友病A， 是最常見的出血性疾病。 3)因子VIII復合物-抗血友病球蛋白，4)因子XIII-纖維蛋白穩(wěn)定因子， fibrin stabilizing factor ,FSF IIa、Ca+FXIII FXIIIa具有轉谷酰胺酶的作用， FXIIIa FM 交聯(lián)Fb。4)因子XIII-纖維蛋白穩(wěn)定因子，4其他凝血因子 1)因子III-組

12、織因子，組織凝血活酶 tissue factor ,TF 廣泛存在于各組織細胞中，特別在腦、胎盤、肺中含量豐富，正常血中不含TF。內皮細胞 內毒素、免疫復合物、單核細胞(含低TF活性) IL-1、TNF等 刺激下 可以合成和表現(xiàn) TF。 FIII(輔因子)與FVII或FVIIa形成復合物。4其他凝血因子 2)因子IV-鈣離子， calcium , Ca+Ca+參與：FXI和XIII的活化。 FIXa與FVIIIa、(內源) FIII與FVIIa、 (外源) FXa與FVa(共同) 等復合物的活化。 在凝血反響中，Ca+主要促使活化的凝血因子與磷脂外表形成復合物。 Ca+ 對血液凝固起關鍵作用，

13、無Ca+ 血液不能凝固。 2)因子IV-鈣離子，醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件二凝血過程 1凝血過程的瀑布學說 見圖內源凝血途徑intrinsic pathway外源凝血途徑extrinsic pathway共同凝血途徑common pathway二凝血過程 1凝血過程的瀑布學說 見圖共同凝血途徑：凝血酶原酶的形成凝血酶的形成纖維蛋白的形成 見圖下一張 共同凝血途徑：凝血酶原酶的形成纖維蛋白的形成： 返回纖維蛋白的形成： 返回 返回 凝血過程的瀑布學說 ： 凝血修正機制TF釋放，形成 VIIa/TF 復合物 TF-VIIa復合物激活FX (和 IX)Xa-Va復合物激活II，形成少量凝血

14、酶 凝血修正機制TF釋放，形成 VIIa/TF 復合物凝血修正機制凝血酶激活FVIII ，與IX形成復合物 VIIIa-IXa 復合物激活 FX (更有效)凝血修正機制凝血酶激活FVIII ，與IX形成復合物 凝血修正機制Xa-Va復合物增加催化大量凝血酶激活形成纖維蛋白凝血修正機制Xa-Va復合物增加催化大量凝血酶激活形成纖維蛋二、凝血檢查一篩選試驗1內源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗1全血凝固時間CT二、凝血檢查一篩選試驗毛細血管采血法靜脈采血法臨床常用：包括普通試管法、硅管法SCT、活化凝血時間ACT ACT：在普通試管中加白陶土-腦磷脂混懸液，充分激活FXII、XI，并提供豐富的催化外表 毛

15、細血管采血法參考值 玻管法：510min；塑料管法：1019min；SCT：1530min；ACT：114s205s 臨床意義 延長 縮短參考值2血漿復鈣時間RT參考值 2min48s30s4min30s 臨床意義 同CT 延長：存在抗凝物質或內源凝血因子缺乏?？捎糜诤Y選有否異常抗凝物質增加的疾病。 2血漿復鈣時間RT3活化局部凝血活酶時間APTTAPTT是內源凝血系統(tǒng)較為敏感的、最常用的篩選試驗 3活化局部凝血活酶時間APTT醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件參考值 因試劑不同而異，3545s國產試劑：3037s；進口試劑：2530s； 測定值比正常對照值延長10秒以上有臨床意義。 臨床評

16、價 1、延長 2、縮短 3、肝素治療的監(jiān)護參考值 2外源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗 1血漿凝血酶原時間PTPT是反映外源凝血系統(tǒng)較為敏感的、最常用的篩選試驗 2外源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗 醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件參考值 測定結果的報告方式有：以測定秒數(shù)表示，1315s，一般超過正常對照值3秒為延長； 凝血酶原時間比值PTR=受檢者PT(S)/正常對照PT(S)，參考值為1.000.05； 國際標準化比值INR=PTRISI 式中ISI為國際敏感度指數(shù)，ISI值愈低，INR愈準確。 參考值 臨床評價 1、延長 2、縮短 3、口服抗凝劑的監(jiān)測臨床評價 2血漿蝰蛇毒時間RVVT 參考值

17、1314s，超過正常對照3秒為延長。臨床意義 延長：見于FII、V、X、I缺乏；血小板減少癥或血小板功能缺陷；存在異?？鼓镔|或較高FDP等。 可用于鑒別由于FX或FVII缺乏造成的血漿PT延長。2血漿蝰蛇毒時間RVVT 3共同途徑凝血因子篩選試驗 1血漿纖維蛋白原測定Fg 分為雙縮脲比色法和凝血酶凝固法Clauss法 參考值 24g/L 臨床意義 增高 減低3共同途徑凝血因子篩選試驗 醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件2因子XIII定性試驗 參考值 在24h內凝塊不溶解 臨床意義 凝塊在2h內完全溶解，表示FXIII有先天性或獲得性嚴重缺乏，后者見于肝病、DIC、淋巴瘤和轉移性肝癌、原發(fā)性

18、纖溶等。 2因子XIII定性試驗 二凝血因子檢驗1簡易凝血活酶生成試驗STGT 及其糾正試驗受檢者稀釋全血中含形成凝血酶原酶的各種凝血因子和紅細胞溶解產物紅細胞素即磷脂代替PF3，按一定時間參加正?；|血漿提供凝血酶原和Fg，測定凝血活酶生成所需時間。 二凝血因子檢驗1簡易凝血活酶生成試驗STGT參考值 最短凝固時間15151515151515151515151515151515參考值 最短凝固時間15s最短基質血漿凝固時間s臨床評價 用于篩選血友病，但敏感性較差。目前以凝血因子活性測定代替此試驗臨床評價 用于篩選血友病，但敏感性較差。目前以凝血因子2. 血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢

19、測一期法：PT法 參考值 臨床評價 1)增高 2)減低 3) 目前II:C、V:C 、VII:C 、X:C測定主要用于肝臟受損的檢查， VII:C 下降在肝病早期即可發(fā)生； V:C 在肝損傷和肝移植中應用較多。 2. 血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢測VIII、IX、XI、XII促凝活性檢測一期法：APTT法 參考值 臨床評價 1)增高 2)減低VIII、IX、XI、XII促凝活性檢測醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件 因子VII缺陷癥遺傳性、獲得性 因子VIII、IX、XI缺陷癥 遺傳性、獲得性 外源途徑缺陷 有出血病癥 APTT (N) PT (A)因子XIII缺陷癥 因子XIII

20、定性 APTT (N) PT (N)遺傳性、獲得性 試驗陽性 APTT (A) PT (N) 內源途徑缺陷 APTT (A) PT (A) 無出血病癥 共同途徑缺陷 因子X、V、II、I缺陷癥 因子XII、PK、HMWK 遺傳性、獲得性 缺陷癥 遺傳性、獲得性N：正常；A：異常；PK：激肽釋放酶原；HMWK：高分子量激肽原 醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件凝血異常疾病 一、分類一血友病和血管性血友病二先天性聯(lián)鎖組合因子缺陷 FII、V、X組合最常見; FVII、XI、IX其次三先天性單一因子缺陷 除TF、Ca2+外其他均可缺陷，最常見為FVII 缺 陷四依賴VitK凝血因子缺乏癥 缺乏維生

21、素K致FII、VII、IX、X合成減少 五肝臟疾病的凝血障礙 多種因子合成減少或消耗增多 凝血異常疾病 一、分類二、血友病 hemophilia二、血友病 hemophilia早期的研究Dr. John Conrad Otto在他的論文“家族性出血性疾病中對血友病提出了第一個現(xiàn)代理論Otto 跟蹤調查了一個家族，其中的男性成員出現(xiàn)遺傳性出血傾向1828，“血友病一詞首先出現(xiàn)在一名醫(yī)科學生發(fā)表的論文中 “血友病一詞來自拉丁語 hemo (意為出血) 和philia 意為傾向; 組合含義即 “出血傾向早期的研究Dr. John Conrad Otto在他的論文“皇室疾病血友病 被看作是“皇室疾病，

22、就象是20世紀侵襲歐洲皇室的鼠疫Alice 和 Beatrice, Leopold的姐姐, 攜帶血友病基因Alice公主有8個孩子 : 兒子 Frederick是血友病患者, 從窗口摔下后死亡; 2個女兒 Alix 和 Irene是攜帶者“皇室疾病血友病 被看作是“皇室疾病，就象是20世紀侵襲原因?盡管已經很清楚地知道血友病屬遺傳性疾病，但其發(fā)病原因仍是個謎最初的研究認為,出血不止是由于患者的血管有缺陷20世紀，對該病的病因研究集中到血小板的功能上原因?盡管已經很清楚地知道血友病屬遺傳性疾病，但其發(fā)病原因仍突破 1937年, 2名哈佛學生, A.J. Patek 和 F.H.L. Taylor

23、從健康人的血液中別離出一種物質，它能使血友病患者的血液正常的凝固據此，可推斷出如果缺乏此物質會引起血友病此物質被稱為 “抗血友病球蛋白; 現(xiàn)稱為因子 VIII 到 1960年，許多凝血因子都被發(fā)現(xiàn)了突破 1937年, 2名哈佛學生, A.J. Patek 和Blood Clotting in HemophiliacsClotting factors work in a domino formation, cascading one after the otherIf one factor is missing or does not work, clots will not form prop

24、erly and bleeding will continueClotting Factors (Hemophilia blood is shown in yellow)Blood Clotting in Hemophiliacs一概述1定義是遺傳性因子、基因缺陷、突變、缺失、插入等導致內源凝血途徑激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。 2分類血友病甲A、乙B一概述3流行病學WHO和世界血友病聯(lián)盟WFH: 1520/10萬人口 血友病甲：乙為138：203流行病學4遺傳方式 血友病甲、乙為性染色體X染色體隱性遺傳 4遺傳方式 血友病的遺傳規(guī)律：第一代 XY XX第二代 XY X X

25、XY XY第三代 X Y XY XX X XY 第四代 X X XY XY 男性血友病女性血友病血友病傳遞者正常男性正常女性血友病的遺傳規(guī)律：第一代二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)血液不凝的后果可因出血不止而死亡內出血 關節(jié)出血- 導致關節(jié)炎或關節(jié)畸形 肌肉出血- 導致腫脹和疼痛- 影響血管和神經的功能 顱內出血- 血友病的常見死因Internal Bleeding into Joints (Hemophiliac shown at bottom)血液不凝的后果可因出血不止而死亡Internal Bleed主要為出血傾向，特點是延遲、持續(xù)而緩慢的滲血，急性大出血少見 遲發(fā)的深部軟組織出血關節(jié)積血 肌肉血腫

26、 中樞神經系統(tǒng)出血 腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血 血尿 術后出血主要為出血傾向，特點是延遲、持續(xù)而緩慢的滲血，急性大出血少見醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件醫(yī)學凝血與凝血異常疾病12338課件血友病臨床分型和出血病癥臨床分型 出血病癥亞臨床型 大手術或重度外傷可有出血輕型 手術或輕度外傷可致嚴重大出血，

27、關節(jié) 肌肉出血很少，無關節(jié)畸形中型 小手術后可嚴重出血，偶有自發(fā)出血， 關節(jié)畸形，但較輕重型 肌肉或關節(jié)自發(fā)性出血，血腫，關節(jié)畸形血友病臨床分型和出血病癥臨床分型 三實驗室檢查1篩選試驗1SCT和ACT2APTT3RT和試管法CT三實驗室檢查1篩選試驗2糾正試驗1STGT2BTGT3確診試驗1FVIII:C和FVIII:Ag2FIX:C和FIX:Ag4鑒別試驗 1BT、vWF:Ag檢測 2PT 2糾正試驗5排除試驗1復鈣交叉試驗2APTT交叉試驗 6攜帶者和產前診斷1血友病A 直接診斷：變性梯度凝膠電泳DGGE、單鏈構象多態(tài)性分析SSCP、檢測FVIII基因內含子22倒位 間接診斷：限制性內切

28、酶片段長度多態(tài)性分析RFLP進行檢測等 5排除試驗2血友病B 直接診斷：FIX基因直接測序 間接診斷：RFLP 2血友病B 產前診斷絨毛膜絨毛活檢 組織樣本取自胎盤附著子宮處 組織樣本應具有和胎兒一樣的遺傳學結構 DNA 分析判斷胎兒性別及血友病的存在度胎兒鏡從臍帶中提取胎兒血液樣本產前診斷適用于 父親是血友病患者，母親是攜帶者時產前診斷的兩種方法產前診斷絨毛膜絨毛活檢胎兒鏡產前診斷適用于 父親是血友病患者血友病A重型 中型 輕型 亞臨床型血友病B重型 中型 輕型 亞臨床型篩選試驗 CT普管法 SCT ACT APTT N N N /N /N /N N N N /N /N /N糾正試驗： ST

29、GT和TGT新鮮血漿吸附血漿新鮮血清 N/(+) (+) (+) (+)(+) (+) (+) (+)(-) (-) (-) (-) N/(+) (+) (+) (+)(-) (-) (-) (-)(+) (+) (+) (+)因子促凝活性和抗原含量FVIII:C(%)FVIII:CAgFIX:C(%)FIX:AgFXI:C(%)FXI:Ag排除試驗PT、BT、vWF:Ag復鈣交叉試驗遺傳基因分析 1 25 625 2645/N /N /N /N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Na Na N N aN aN aN aN N N N N N N

30、N N 1 25 625 2645/N /N /N /NN N N NN N N NN N N NNa Na N NaN aN aN aN血友病A血友病B篩選試驗糾正試驗： STGT和TGT 四診斷和鑒別診斷1診斷要點(1)發(fā)病多在初學走路的幼兒和學齡兒童。 (2)輕微外傷或小手術后，出血不止，遷延數(shù)日、數(shù)月，甚至威脅生命。 (3)出血(4)關節(jié)病變(5)實驗室檢查四診斷和鑒別診斷1診斷要點2鑒別診斷血管性血友病獲得性凝血因子病 2鑒別診斷三、血管性血友病von Willebrand disease，vWD一概述1定義：由于FVIII復合物中的血管性血友病因子von Willebrand fa

31、ctor, vWF基因合成與表達缺陷導致vWF的質和量異常所引起的出血性疾病。三、血管性血友病von Willebrand diseaBiochemical Features ofvon Willebrand DiseaseBiochemical Features ofvon Wi國際血栓與止血學會因子VIII和vWF專題委員會1984-1986年工作報告提出了國際統(tǒng)一的命名法 國際血栓與止血學會因子VIII和vWF專題委員會1984-因子VIII和vWF的命名和簡稱命名 簡 稱 統(tǒng)一名稱 曾用名稱因子VIII 蛋白 VIII VIII : C 抗原 VIII : Ag VIII : Ag 功

32、能 VIII : C -vWF 蛋白 vWF VIII R : vWF , FVIII/vWF 抗原 vWF : Ag vWF R : Ag 功能 vWF : Rco VIII R : RCOF因子VIII和vWF的命名和簡稱命名 vWF在血小板粘附、聚集中的作用血小板粘附 血小板 血小板聚集 GPIb GPIIb/IIIa FVIII vWF內皮細胞內皮下膠原vWF在血小板粘附、聚集中的作用血小板粘附 FACTOR VIII vs. vWFFACTOR VIII vs. vWF2發(fā)病情況血友病甲：vWD：乙為138：100：203臨床表現(xiàn)主要為皮膚粘膜出血 外傷后出血不止 女性月經過多、分娩

33、后大量出血 I型-最常見II型-IIA、IIB、IIN、IIMIII型-最嚴重2發(fā)病情況重型與血友病無區(qū)別；中型出血以皮下、肌肉出血為主非自發(fā)、與外力有關；輕型僅為粘膜出血；亞臨床型為應激外科手術或產后出血 重型與血友病無區(qū)別；血友病A與vWD的出血病癥比較vWD血友病A鼻出血+牙齦出血+創(chuàng)傷部出血+點狀出血-月經過多出血+肌肉內出血+關節(jié)出血+手術后出血及拔牙后出血+產后出血+血友病A與vWD的出血病癥比較vWD血友病A鼻出血+二實驗室檢查1篩選試驗1BT 二實驗室檢查1篩選試驗3.病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。 多種 肺炎細菌均可引起大葉性肺炎，但絕

34、大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以型致病力最強。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃*色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，假設呼吸道的排菌自凈功能及機體的抵抗力正常時，不引發(fā)肺炎。當機體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細菌侵入肺泡通過變態(tài)反響使肺泡壁毛細血管通透性增強，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細支氣管向鄰近肺組織蔓延，涉及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經葉支氣管播散所致。編輯本段臨床表現(xiàn)

35、多數(shù)起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。 一寒戰(zhàn)、高熱：典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達3940，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少?？股厥褂煤鬅嵝涂刹坏湫?，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。 二咳嗽、咳痰：初期為刺激性干咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經12天后，可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。 三胸痛：多有劇烈側胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。 四呼吸困難：由于肺實變通氣缺乏、胸痛以及毒血癥

36、而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。 打造最權威的專業(yè)課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。醫(yī)學精品課件3.病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單Bleeding Time TestTimer is started upon incisionBT = Time to complete cessation of free blood flowBleeding Time TestTimer is sta2APTT和FVIII:C檢測 3vWF:Ag檢測 4血小板粘附PAdT試驗2APTT和FVIII:C檢測 2確診試驗1vWF

37、瑞斯托霉素輔因子檢測vWF:Rcof 2瑞斯托霉素誘導的血小板聚集試驗 RIPA2確診試驗2瑞斯托霉素誘導的血小板聚集試驗 RIPA3排除試驗 1血小板計數(shù)及形態(tài)觀察 2GPIb-IX、GPIIb/IIIa檢測 3排除試驗 vWD分型與檢驗結果：延長/增高 ：減低 N：正常 ：缺如臨床資料I型II A型II B型II N型II M型 III型BT/NN FVIII:C/N/N vWF:Ag/NN （）vWF:RcoN （）RIPA/N N （）vWF多聚物 N缺乏大、中多聚物缺乏大多聚物N 多聚物分 （）布正常，衛(wèi)星條帶類型可異常發(fā)病率(%)7080101235？少見 13遺傳方式顯性顯性顯性

38、隱性 隱性治療DDAVP vWF 濃 縮 液 vWD分型與檢驗結果臨床資料I型II A型II B三診斷和鑒別診斷1診斷家族史臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 三診斷和鑒別診斷1診斷2鑒別診斷 血友病A巨大血小板綜合征2鑒別診斷 四、肝病與出血1、概述 肝病出血的根本機制是 ：止凝血因子和抗凝血因子的合成減少 止凝血因子和抗凝血因子的消耗增多 內毒素血癥加重止凝血機制的紊亂 其他原因循環(huán)抗凝物質增多、合成異常凝血因子、血管內皮細胞損傷和微循環(huán)障礙等 血小板減少及其功能障礙 四、肝病與出血1、概述 肝臟疾病的止凝血異常生物合成缺陷Fg 凝血酶原 FV、FVII、FIX、FX、FXI、FXII、FXIII PK HMWK 抗纖溶酶AT III PC PS生物合成異常異常Fg FV、FVIII、異常類凝血酶原抑制物 FVII、FIX、FX去除缺陷凝血“產物如SFM FDP PF3 活化的凝血因子IXa、Xa、Xia纖溶酶原激活物凝血因子破壞加速DIC 局限性血管內凝血肝細胞壞死 纖溶異常血小板減少脾亢門脈高壓、葉酸缺乏 慢性酒精中毒 DIC血小板功能異常急慢性酒精中毒 FDP影響 尿毒癥其他FDP的抗凝作用 腹水中凝血因子消耗或喪失 肝臟疾病的止2、臨床表現(xiàn)出血以皮膚和粘膜多見且多發(fā)生于輕微外傷 假設同時伴血小板減少及功能異常時，可出血明顯 2、臨床表現(xiàn)3、檢驗凝血