醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄日 期：201 年1月主持人：參加人員： 記錄者：本次活動主題：院感管理活動內(nèi)容及結(jié)果：1、檢查醫(yī)護(hù)人員七步洗手法，并檢查門診及住院部治療室院感管理情況。2、做好今年醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)的統(tǒng)計(jì)工作。3、做好醫(yī)療器械消毒滅菌的工作，統(tǒng)計(jì)完善醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的工作。4、做好控感工作減低本年度無菌手術(shù)切口感染例數(shù)。存在問題及原因分析：1、手衛(wèi)生不到位。2、執(zhí)行無菌操作不力。3、

2、自身防護(hù)不認(rèn)真改進(jìn)措施： 1通過現(xiàn)場演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查下一個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒。2所有操作包括解除病人的無創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽。3和病人接觸時(shí)防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理。4治療室門口放置拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄日 期：201 年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動主題：核心制度交接班制度的落實(shí)活動內(nèi)容及結(jié)果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及時(shí)。檢查交接班記錄是否及時(shí)書寫。檢查交接班記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確反映值班情況。是否完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計(jì)工

3、作?，F(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對交接班制度的掌握情況。存在問題及原因分析：1、接班人員未能提前到班2、不重視交接班，不詳細(xì)，床頭交班不到位3、交接班記錄書寫不及時(shí)不簡潔或內(nèi)容空洞改進(jìn)措施： 1再次強(qiáng)調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗。2學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認(rèn)識到交接班的重要性，對危重病人交班更要詳細(xì)，要床頭交班。3交班記錄要簡練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點(diǎn)。4完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計(jì)工作醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄日 期：201 年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動主題： 知情談話制度的落實(shí)活動內(nèi)容及結(jié)果：1、抽查運(yùn)行病歷中知情談話制度的

4、執(zhí)行情況。2、組織學(xué)習(xí)本科室手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、神經(jīng)阻滯治療等知情談話制度.3、實(shí)際考察醫(yī)生如何進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療及介入手術(shù)治療的知情談話核查手術(shù)治療、麻醉、特殊治療患者告知率。4、征詢住院患者對于主管醫(yī)生的知情談話的意見建議。存在問題及原因分析：1、對知情談話的重要性認(rèn)識不足2、知情談話不到位，不能抓住重點(diǎn)3、談話的技巧性不夠 改進(jìn)措施： 1、組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認(rèn)識到知情談話的重要性，也是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎(chǔ)上并營造良好的氛圍。2、談話前要有提綱，突出重點(diǎn)。3年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)。 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記

5、錄日 期：201 年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動主題：抗菌藥物的合理使用活動內(nèi)容及結(jié)果：檢查無菌術(shù)前抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況核查疑似感染病人標(biāo)本送檢率核查感染病人使用抗生素時(shí)間情況核查限制用抗生素應(yīng)用科主任同意審批制度現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對限制用抗菌藥物種類的掌握情況。存在問題及原因分析：1、抗菌素使用率較高 2、各種標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)3、部分感染病人使用時(shí)間過長現(xiàn)象改進(jìn)措施： 1、已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致，術(shù)前及感染病人需使用抗生素的需經(jīng)科主任同意審批后使用。2、堅(jiān)決執(zhí)行院感科關(guān)于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標(biāo)本及時(shí)送檢。3、規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩

6、周，特殊感染或嚴(yán)重感染的需經(jīng)討論后決定。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄日 期：201 年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動主題： 核心制度三級查房制度的落實(shí)活動內(nèi)容及結(jié)果：1、抽查運(yùn)行病歷中三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。2、抽查每個(gè)醫(yī)生20份既往住院病歷3、現(xiàn)場考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對三級查房制度的掌握情況。存在問題及原因分析：1、住院醫(yī)師查房時(shí)間不夠長，每日晚查房不到位，有問題未能及時(shí)向上級反映，執(zhí)行上級醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣。2、主任主治查房不及時(shí)，分析問題不詳細(xì)重點(diǎn)不突出，記錄不完整，不能反映疼痛科特點(diǎn)及進(jìn)展。3、部分醫(yī)師未能對查房記錄進(jìn)行補(bǔ)充修改，簽名不及時(shí)。改進(jìn)措

7、施： 1、學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實(shí)三級查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房。主治每天查房，主任每周至少一次，對上級查房醫(yī)囑必須無折扣及時(shí)執(zhí)行。2、上級醫(yī)師查房時(shí)盡量多講一些，把問題說透，把知識點(diǎn)詳細(xì)歸納總結(jié)，及時(shí)講解?？七M(jìn)展。3主任主治要及時(shí)對查房記錄進(jìn)行修改補(bǔ)充并及時(shí)簽名?？漆t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄日 期：201 年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動主題： 病歷書寫與管理活動內(nèi)容及結(jié)果：每科室隨機(jī)按其出院量的20%抽取病歷進(jìn)行檢查評分，其中15%為終末病歷，5%為運(yùn)行病歷。查詢病案室統(tǒng)計(jì)每月我科室遲歸檔病歷總數(shù)及歸檔率。查詢病例中三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。檢查傳染病和感

8、染病例報(bào)告制度。存在問題及原因分析：1 病歷書寫還不夠及時(shí)，特別是電子病歷打印不到位，2上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠3 病歷歸檔不及時(shí)改進(jìn)措施：1全科再次認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，電子病歷規(guī)范。2學(xué)習(xí)上級醫(yī)師查房書寫格式及具體要求，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。3要求出院病歷48小時(shí)內(nèi)必須歸檔，不歸檔不下班。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄日 期：201 年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動主題： 門診管理活動內(nèi)容及結(jié)果：現(xiàn)場考察。檢查門診醫(yī)師上班時(shí)間 是否能夠按時(shí)上下班。查閱就診記錄。對門診醫(yī)師“合理檢查、合理治療、合理用藥”進(jìn)行監(jiān)督。檢查各20份門診病歷文書（含病歷、處方、治療單、申請單等）。查閱排班本?，F(xiàn)場考察。副高以上醫(yī)師出門診每周不少于1次。存在問題及原因分析：部分門診醫(yī)師未按時(shí)上班，有隨意換班及頂替現(xiàn)象發(fā)生。部分門診病例檢查過多、用藥不合理2份門診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識改進(jìn)措施：科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄日 期：201 年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動主題：安全用藥活動內(nèi)容及結(jié)果：抽查每個(gè)醫(yī)生20份門診處方及10份