冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同期頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)課件

1、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同期頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)劉鵬 葉志東 王非 林凡 曹德生 王鳳林中日友好醫(yī)院 心臟.血管外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同期頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)劉鵬 葉志東 王非 林臨床資料本組共17例：男15例、女2例年齡：63-80 歲不穩(wěn)定心絞痛5例、TIA 5例頸動(dòng)脈狹窄均70%, 其中10例狹窄90%冠狀動(dòng)脈3支血管病變有16例,一例為2支血管病變.臨床資料本組共17例：男15例、女2例 臨床資料 病例 1男性 80歲入院原因：因腦缺血癥狀入院既往史：有勞累后心絞痛癥狀多普勒檢查示：左頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄20% 右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄96% 臨床資料 病例 1男性 80歲左右頸動(dòng)脈造影左右頸動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同期頸

2、內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)課件臨床資料病例 - 2男性 73歲入院原因：因腦缺血癥狀入院既往史：有勞累后心絞痛癥狀多普勒檢查示：左頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄40% 右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄90% 臨床資料病例 - 2男性 73歲左右頸動(dòng)脈造影左右頸動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同期頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)課件臨床資料病例 - 3女性 63歲入院原因：勞力性胸骨后疼痛2年，加重15天入院既往史：高血壓病史30年；非胰島素依賴型糖尿病史2年多普勒檢查示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各有 50-69%狹窄。臨床資料病例 - 3女性 63歲手術(shù)方法采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，先行CEA手術(shù)，在體外循環(huán)或off_pump下行CABG手

3、術(shù) 手術(shù)方法采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，結(jié)果頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷：小于 30分，其中一例聯(lián)合做了左頸總動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋，沒(méi)有用頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，用大隱靜脈分別序貫式，Y型橋和單支橋，人均搭橋3支，主動(dòng)脈阻斷： 40-60分，手術(shù)時(shí)間為：平均 4小時(shí)15分，未發(fā)生腦并發(fā)癥及心肌梗塞，術(shù)后無(wú)心絞痛，一例有輕度面神經(jīng)麻痹，術(shù)后隨訪個(gè)月，均無(wú)心腦癥狀。結(jié)果頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷：小于 30分，其中一例聯(lián)合做了左頸總動(dòng)脈- 討論（1）行CABG的病人圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)明顯增加，而其中主要原因之一是由頸動(dòng)脈的動(dòng)脈硬化狹窄所引起。 Gordner 1968年報(bào)告，年齡60歲和75歲分別為3.0%和8.0%。Tuma

4、n 1992年報(bào)道，75歲的腦卒中發(fā)生率分別為0.5%和8.9%。Berns 發(fā)現(xiàn)平均年齡大于72歲的病人中，17%的病人頸動(dòng)脈有50%以上的狹窄。因此應(yīng)該對(duì)頸血管病變給予充分重視，尤其能聽(tīng)到頸動(dòng)脈雜音，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行多普勒檢查頸動(dòng)脈情況，50%以上的狹窄和大于65歲以上要做頸動(dòng)脈造影，積極預(yù)防，減少圍術(shù)期的腦卒中的發(fā)生。 討論（1）行CABG的病人圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率隨年齡討論 （2）因?yàn)楣谛牟。–AD）和頸動(dòng)脈狹窄（CAS）是同源疾病，對(duì)患有CAS的病人要注意合并冠狀動(dòng)脈病變的可能冠狀動(dòng)脈病變：Clenveland 1985年的臨床研究對(duì)行CEA的病人行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)約有50%以上合并

5、冠狀動(dòng)脈病變，在506例中，30%有晚期但仍能代償?shù)牟∽儯?8%有嚴(yán)重尚能治療的病變，而7%的病人已為嚴(yán)重而不能行手術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈病變。因此對(duì)有CAS的病人術(shù)前應(yīng)注意是否合并有冠心病的可能，對(duì)有心絞痛，陳舊心肌梗塞，心電圖改變，要同時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影以發(fā)現(xiàn)是否有冠心病，討論 （2）因?yàn)楣谛牟。–AD）和頸動(dòng)脈狹窄（CAS）是同源討 論（3）(手術(shù)順序)先行CEA再做CABG（staged procedme），先做CABG后做CEA，稱為逆轉(zhuǎn)的分期手術(shù)（a reversed staged procedme），同期行CEA和CABG手術(shù)，1972年Bernherd首先成功報(bào)告， 討 論（3）(手術(shù)

6、順序)先行CEA再做CABG（stage討論（4）對(duì)已有血流動(dòng)力學(xué)影響的頸動(dòng)脈狹窄病人先行CABG，圍術(shù)期腦并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%-20.3%,而死亡率為6.9%-13.8%；而對(duì)于需行CABG而先行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，圍術(shù)期心肌梗塞為7-8%。討論（4）對(duì)已有血流動(dòng)力學(xué)影響的頸動(dòng)脈狹窄病人先行CABG， 討論（5）Hertzer報(bào)告了對(duì)129例不穩(wěn)定心絞痛合并一側(cè)嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈病變，而又有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病人隨機(jī)治療的結(jié)果。71例做了同期手術(shù)，而58例做了逆轉(zhuǎn)的分期手術(shù)，兩組的手術(shù)死亡率分別為4.2%和5.3%，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率分別為2.8%和14% （其中在行CABG時(shí)發(fā)生率為6.9%，

7、而延期做內(nèi)膜剝脫時(shí)發(fā)生率為7.5%）。這一研究充分說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)可以減少腦卒中的發(fā)生。 討論（5）Hertzer報(bào)告了對(duì)129例不穩(wěn)定心絞痛討論（6）自1984-1997年同期手術(shù)做100例以上的中心，平均死亡率為3.8%，而腦卒中的發(fā)生率僅為2.6%，因此聯(lián)合手術(shù)日趨成熟，為人們所接受。同時(shí)同期手術(shù)減少二次麻醉的打擊，減少了病人痛苦，減少了兩次手術(shù)之間發(fā)生心肌梗塞和腦卒中的可能，并且大大減少了住院天數(shù)和費(fèi)用等諸多優(yōu)點(diǎn)。討論（6）自1984-1997年同期手術(shù)做100例以上的中討論（7）目前對(duì)于采取聯(lián)合手術(shù)的策略是，無(wú)腦部癥狀，年齡60歲，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄60%時(shí)，若為穩(wěn)定型心絞痛可以行分期手術(shù)或同期手術(shù)。若為不穩(wěn)定心絞痛，有左主干病變或多支病變應(yīng)行同期手術(shù)。討論（7）討論（8）為了達(dá)到同期手術(shù)的良好目的，術(shù)中要注意：.解剖時(shí)不要損傷顱神經(jīng)，.剝脫要在內(nèi)與中層的交界處剝離，并用肝素鹽水反復(fù)沖洗；.對(duì)于漂浮的頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)膜要用8-0 prolene線固定；.對(duì)于直徑細(xì)小可以補(bǔ)片，而有屈曲延長(zhǎng)者可部分切除行端-端吻合以防狹窄；.用7-0 prolene線縫閉切口之前要開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈排氣，開(kāi)放血管的順序是頸外動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈