冠心病二級(jí)預(yù)防課件

1、眾多明星人物死于心肌梗死2004王均瑤 2005 古月2005高秀敏2007侯耀文2008劉德一眾多明星人物死于心肌梗死2004王均瑤 2005 古月200一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病( ），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。?）。一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管“冠心病”是人類健康第一殺手 統(tǒng)計(jì)第一位死因就是冠心病“冠心病”是人類健康第一殺手 統(tǒng)計(jì)第一位死因就是冠心病我國冠心病負(fù)擔(dān)沉重，以人為本，改善冠心病患者臨床預(yù)后意義重大中國心血管病報(bào)告 201

2、3中國缺血性心臟病患病率2002-2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢中國缺血性心臟病患病率合計(jì)為7.7冠心病死亡率總體上呈上升趨勢缺血性心臟病患病率（ ）我國冠心病負(fù)擔(dān)沉重，以人為本，改善冠心病患者臨床預(yù)后意義重大Right coronary arteryRCALeft coronary artery Left anterior descendingLAD Left circumflexLCXCoronary distributionRight coronary arteryRCACoron冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成急性心梗無臨床癥狀心血

3、管死亡 吸煙, 高血壓,高血脂， 糖尿病, 年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心血管事件冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊脂質(zhì)核外膜穩(wěn)定斑塊易損斑塊外膜脂質(zhì)核纖維帽 脂質(zhì)核 炎癥凝血反應(yīng) 薄厚大小弱強(qiáng)穩(wěn)定斑塊易損斑塊脂質(zhì)核外膜穩(wěn)定斑塊易損斑塊外膜脂質(zhì)核纖維帽 脂質(zhì)核 炎癥凝血胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠脈綜合征（）的分類胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)冠心病臨床分型無癥狀性心肌缺血型（隱性冠心?。┬慕g痛型心肌

4、梗死型 缺血性心肌病 猝死型 冠心病臨床分型無癥狀性心肌缺血型（隱性冠心病）二、冠心病常規(guī)治療1、藥物治療2、心臟介入術(shù)（）3、心臟搭橋手術(shù)（）二、冠心病常規(guī)治療1、藥物治療1、冠心病的藥物治療溶栓藥物治療（）硝酸酯類藥物的常規(guī)治療藥物抗血小板和抗凝藥物治療受體阻滯劑的應(yīng)用 藥物的治療強(qiáng)化調(diào)脂治療：他汀類藥物其他中藥等1、冠心病的藥物治療溶栓藥物治療（）2、心臟介入（）治療介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄，甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷性最小的一種治療方法。臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（），其后還發(fā)展了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架（）植入術(shù)。2、心臟介入（）治

5、療介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄，甚至閉塞 a , a . a , a . 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死3、心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。 3、心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱 三、冠心病的二級(jí)預(yù)防冠心病二級(jí)預(yù)防： 就是指對已經(jīng)患了冠心病（心肌梗死）的患者經(jīng)過醫(yī)生緊急治療后，就進(jìn)入了預(yù)防再發(fā)病階段冠心病的二級(jí)預(yù)防。 二級(jí)預(yù)防的目的：預(yù)防心血管事件再發(fā)生。

6、三、冠心病的二級(jí)預(yù)防冠心病二級(jí)預(yù)防：冠心病二級(jí)預(yù)防的必要性冠心病二級(jí)預(yù)防的必要性冠心病二級(jí)預(yù)防的緊迫性20世紀(jì)90年代研究：接受提高一倍，接受藥物治療包括抗血小板、他汀、等有所提升 I、：冠心病危險(xiǎn)因素明顯上升，吸煙、肥胖、糖尿病明顯增加，高血壓控制情況不容樂觀。血脂異常控制率并未下降。我國的情況：危險(xiǎn)因素的現(xiàn)患率（吸煙率51.7%，高血壓63.4%，糖尿病46%，血脂異常40.5%）高于歐美國家，在復(fù)發(fā)的患者中，吸煙率仍為50%。指南推薦的藥物在各級(jí)醫(yī)院使用均有不足，尤其是基層醫(yī)院。冠心病二級(jí)預(yù)防的緊迫性20世紀(jì)90年代研究：接受提高一倍，接 冠心病二級(jí)預(yù)防 四、冠心病二級(jí)預(yù)防的主要措施、

7、、 、 、 、 、 、 、 、 、 冠心病二級(jí)預(yù)防 四、冠心病二級(jí)預(yù)防的主要措施、 非藥物干預(yù) 戒煙/控制體重/合理飲食/運(yùn)動(dòng)/ 健康教育/情緒藥物治療 降脂/抗血小板/控制血壓/糖尿病治療-阻滯劑非藥物干預(yù)1.非藥物治療醫(yī)患溝通認(rèn)知危險(xiǎn)因素認(rèn)知藥物治療認(rèn)知改善？健康教育康復(fù)治療冠心病的認(rèn)知癥狀的識(shí)別和處理家屬冠心病康復(fù)病房1.非藥物治療醫(yī)患溝通認(rèn)知危險(xiǎn)因素認(rèn)知藥物治療認(rèn)知改善？健康非藥物治療：戒煙吸煙加速既有冠心病的進(jìn)展、增加新的損傷戒煙是冠心病患者的強(qiáng)效措施非藥物治療：戒煙吸煙加速既有冠心病的進(jìn)展、增加新的損傷戒煙是 2.血脂管理研究：阿托伐他汀平均劑量24顯著降低冠心病患者主要風(fēng)險(xiǎn)0.0

8、0210.00170.00110.0340.00010.00320.021為隨機(jī)對照研究，入選1,600例100（2.6）的冠心病患者，隨機(jī)給予阿托伐他汀10-80（平均24）或常規(guī)治療，平均隨訪3年。主要終點(diǎn)：總死亡率、冠脈死亡率、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心衰、血運(yùn)重建和卒中。相對風(fēng)險(xiǎn)下降 . 2002;18(4):220-8. 2.血脂管理研究：阿托伐他汀平均劑量24顯著降使水平降低至少50%2013降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南使水平降低2013降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)膽固醇不同他汀藥物降膽固醇幅度不同他汀藥物降膽固醇幅度指南強(qiáng)調(diào)：長期使用不設(shè)定基

9、線水平不設(shè)定目標(biāo)值年齡75歲應(yīng)中效他汀對亞裔或有出血性卒中患者，應(yīng)謹(jǐn)慎強(qiáng)效他汀（） 個(gè)體化方案指南強(qiáng)調(diào)：長期使用3.控制高血壓3.控制高血壓隨著基線風(fēng)險(xiǎn)水平增加，降壓治療使心血管絕對風(fēng)險(xiǎn)下降幅度也相應(yīng)增加結(jié)論：不管基線心血管風(fēng)險(xiǎn)水平在哪個(gè)層次，在相對風(fēng)險(xiǎn)方面降壓治療提供相似的保護(hù)作用，但是隨著基線風(fēng)險(xiǎn)增加，心血管絕對風(fēng)險(xiǎn)的下降幅度也相應(yīng)的增加。2014年8月柳葉刀薈萃分析（ ）隨著基線風(fēng)險(xiǎn)水平增加，降壓治療使心血管絕對風(fēng)險(xiǎn)下降幅度也相應(yīng)指南推薦血壓管理是冠心病防止的重要部分指南推薦血壓管理是冠心病防止的重要部分穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者血壓控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者血壓控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)4.

10、血糖控制糖尿病是冠心病事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是冠心病的等危癥，嚴(yán)重影響預(yù)后嚴(yán)格控制血糖可降低后死亡率（ ）等并未顯示獲益1C7%（冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病二級(jí)預(yù)防指南2006）個(gè)體化干預(yù)目標(biāo)（2011 ）4.血糖控制糖尿病是冠心病事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是冠心病的等危5.抗血小板治療5.抗血小板治療阿司匹林：冠心病抗血小板的基石阿司匹林：冠心病抗血小板的基石氯吡格雷在二級(jí)預(yù)防中的作用氯吡格雷在二級(jí)預(yù)防中的作用冠心病抗血小板治療阿司匹林：所有非禁忌癥患者，75-150 終身服用氯吡格雷：或術(shù)后聯(lián)合：12月 阿司匹林不耐受患者：替代治療替格瑞諾：強(qiáng)效速效抗血小板治療，所有中高危患者應(yīng)該使用冠

11、心病抗血小板治療阿司匹林：所有非禁忌癥患者，75-150 6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（） 擴(kuò)張血管降低了心臟前、后負(fù)荷 抑制醛固酮的合成，減輕鈉水儲(chǔ)留 改善心肌重塑 抑制了心肌細(xì)胞調(diào)亡 抑制了交感神經(jīng)的過度激動(dòng)6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）用于心梗后治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)早期干預(yù)試驗(yàn)（發(fā)病時(shí)間48h） 3 41總死亡率用于心梗后治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)早期干預(yù)試驗(yàn)(40%)晚期干預(yù)冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病二級(jí)預(yù)防指南（2011 ）為冠心病二級(jí)預(yù)防的初始和持續(xù)用藥僅作為不能耐受的替代合并40%的患者，合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者除非有禁忌，均應(yīng)開始并持續(xù)接受治療（I A）其他所有患者均可

12、以考慮使用（I B）合并心衰或40%的心?；颊撸绮荒褪軇t可應(yīng)用（I B）其他不能耐受者可考慮使用（I B）與聯(lián)合應(yīng)用于收縮性心力衰竭的患者（ B）.2011 29；124（22）：2458-73冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病二級(jí)預(yù)防指南（2011 2013.1. 2013.1. 7.-阻滯劑心率減慢，心肌收縮力下降，血壓下降，降低心肌氧耗、增加冠脈血供增加心內(nèi)膜下缺血心肌血液再分布改善心肌能量代謝緩解心絞痛抗心律失常降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心臟死亡率和總死亡率7.-阻滯劑心率減慢，心肌收縮力下降，血壓下降，降低心肌氧-阻滯劑的應(yīng)用無或心功能不全的冠心病患者，趨于保守有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛滴定使用，尤其是在心肌梗死患者心肌梗死、或左心室功能不全的患者，無論有無心衰表現(xiàn)均應(yīng)長期應(yīng)用受體阻滯劑（I A)除上述情況以外的冠心病或其他血管疾病或糖尿病的患者，（ A）有心衰癥狀或心肌梗死病史的左心室收縮功能下降的患者以及雖然左室功能正常但是有心肌梗死或者病史的患者（I A）左心室收縮功能下降但是無心衰表現(xiàn)或心肌梗死病史的患者（