惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識

1、關(guān)于惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第1頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三營養(yǎng)治療是腫瘤治療之基礎(chǔ)，是綜合治療的重要組成部分；1.為滿足生理進食障礙者的營養(yǎng)素需要量，在“全面、均衡、適量”的原則下通過靜脈和胃腸內(nèi)管飼手段對其補充能量和全部營養(yǎng)素的治療方法就是營養(yǎng)支持治療，也稱代謝支持治療；2.手術(shù)、放療、化療等各種治療需要營養(yǎng)支持治療作為基礎(chǔ)的保障；3.由于疾病本身的消耗、治療反應(yīng)、各種合并癥和并發(fā)癥造成患者營養(yǎng)丟失、虧損，發(fā)展為惡病質(zhì)等；4.腫瘤患者呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，能耗異常，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和（或）惡液質(zhì)發(fā)生，直接縮短患者生存期。第2頁，共24頁，2022年，5月20日，16點

2、47分，星期三惡性腫瘤營養(yǎng)治療正確觀念腫瘤患者入院后及治療前需要營養(yǎng)評估；腫瘤營養(yǎng)治療和抗腫瘤治療相輔相成；增加營養(yǎng)和腫瘤控制并不矛盾，增加營養(yǎng)不一定就促進腫瘤生長；腫瘤細胞代謝有其特殊性；腫瘤組織通過葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）分子，其終產(chǎn)物乳酸在肝臟參與新的葡萄糖合成，會損耗許多能量。腫瘤患者外周組織葡萄糖利用率下降，機體組織耐受胰島素，糖耐量異常，乳酸和成糖氨基酸的糖異生作用增強，表現(xiàn)為由于機體對葡萄糖需求增加，而導(dǎo)致其生成和消耗均增加。第3頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三腫瘤細胞代謝的特殊性腫瘤使機體蛋白質(zhì)分解、合成均加速，但以分解更明顯，導(dǎo)致負(fù)氮平

3、衡。腫瘤組織對某些氨基酸的特殊需求、其旺盛的蛋白質(zhì)合成及能量代謝使血清氨基酸譜發(fā)生變化。由于腫瘤組織或機體生成的脂解激素（包括腎上腺素、去甲腎上腺素及胰高血糖素等）水平升高和胰島素耐受等因素，機體內(nèi)源性脂肪分解加速，體內(nèi)游離脂肪酸與甘油的轉(zhuǎn)化和氧化加速。內(nèi)源性脂肪因消耗而儲備減少，同時外源性脂肪利用較差。上述代謝異常最終導(dǎo)致惡性腫瘤患者能量需求增加約10%30%，氮需求增加約50%100%。同時，由于蛋白質(zhì)分解代謝旺盛，血液中色氨酸和-羥色胺水平增高，作用于下丘腦進食中樞及腦組織，加上疾病引起的強大精神壓力等因素導(dǎo)致患者厭食。第4頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三控制腫

4、瘤細胞對營養(yǎng)攝取是遏制腫瘤細胞生長的一個重要環(huán)節(jié)，中和乳酸或抑制糖酵解可能抑制腫瘤細胞生長第5頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三營養(yǎng)的幾個基本概念營養(yǎng)不良（Malnutrition）：能量、蛋白缺乏及其他營養(yǎng)素缺乏或過度導(dǎo)致機體功能和臨床結(jié)局的不良影響。營養(yǎng)不足（nutitional insufficiency）:蛋白-能量缺乏（protein-energy malnutition）型特異性營養(yǎng)缺乏癥狀；營養(yǎng)風(fēng)險（nutition risk）:現(xiàn)存在的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病和手術(shù)造成的負(fù)性影響如：感染、疲乏、無力。住院日增加等；營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutritional

5、 risk screening）:使用快速、簡便的方法判斷對患者是否進行進行全面的營養(yǎng)評定、制定營養(yǎng)計劃；營養(yǎng)評定（nutitional assessment）:專業(yè)營養(yǎng)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能進行全面檢查和評價，制定營養(yǎng)計劃、預(yù)測適應(yīng)癥和可能的副作用；第6頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三營養(yǎng)的風(fēng)險篩查和評估體重指數(shù)(BMI-Body Mass Index) ：是評估身高體重比例的參考指數(shù)。它的計算公式為：體重(kg)除以身高(m)的平方(BMI =公斤/m2)BMI指數(shù)（Body Mass Index）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全

6、身性超重和肥胖。由于BMI計算的是身體脂肪的比例，所以在測量身體因超重而面臨心臟病、高血壓等風(fēng)險上，比單純的以體重來認(rèn)定，更具準(zhǔn)確性。營養(yǎng)過剩或超重體重指數(shù)2530kg/m2；營養(yǎng)不良：體重指數(shù)（BMI）2530kg/m2；第7頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三關(guān)于體重指數(shù)計算器的溫馨提示1.體重指數(shù):19以下體重偏低19-25 健康體重25-30 超重30-39 嚴(yán)重超重40及40以上 極度超重；2.特別要強調(diào)的是，不是每個人都適用BMI 的。如果你屬于有以下的情況，那么BMI指數(shù)對你不適用：1. 未滿18歲。2. 是運動員。3. 正在做重量訓(xùn)練。4. 懷孕或哺乳中。

7、5. 身體虛弱或久坐不動的老人。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具主觀全面評價量表（subjective globe assessment,SGA）:1987年發(fā)表，能夠較好預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生率，但缺乏篩查結(jié)果和臨床結(jié)局的證據(jù)支持；適合專業(yè)人員使用；大醫(yī)院較少使用；患者自評主觀全面評價量表（patient-generated subjective,PG-SG):根據(jù)SGA修改而成，使用廣泛，美國營養(yǎng)學(xué)會推薦作為腫瘤臨床的粗篩查量表的首選；微型營養(yǎng)評定量表（mini nutrition assessment,MNA）:1999年發(fā)表，快速、簡便、易操作

8、；適用于營養(yǎng)篩查和評估，用于65歲以上老年及社區(qū)和住院患者；營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screeing tools,MUST）:2002年英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組發(fā)布，適應(yīng)于多個醫(yī)療機構(gòu)尤其是社區(qū)的對象，篩查蛋白-能量不足患者；NRS2002( Nutritional risk screening 2002),由丹麥長腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會與2003年發(fā)表，被ESPEN（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）推薦，作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表；客觀、簡便、易行，被

9、中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦，為住院患者使用；不足之處是患者因為臥床、水腫、胸腹水、昏迷、肝腎功能障礙患者受到一定的限制；第9頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三營養(yǎng)狀況的進一步指標(biāo)判斷病史：腫瘤病史；既往史，膳食習(xí)慣，藥物史，社會行為習(xí)慣，生活習(xí)慣，醫(yī)療保障，宗教、文化、經(jīng)濟狀況等；體檢：肌肉、脂肪組織、皮膚、毛發(fā)、指甲、口腔黏膜、水腫等情況；實驗室檢查:血漿、白蛋白、尿素、肌酐、C反應(yīng)蛋白、免疫功能等；機體測量:肌肉組織測量，如上臂圍、肱三頭肌皮皺褶厚度、上臂肌圍、反應(yīng)脂肪、骨骼肌儲備等；CT/MRI診斷癌癥惡液質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)：肌肉、脂肪量明顯下降；機體功能和組成的變化等可

10、作為重要參考；腫瘤患者一經(jīng)確診可以考慮營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評價；常用PG-SGA和NRS2002工具評價；NRS2002評分3分，具有營養(yǎng)風(fēng)險，制定營養(yǎng)干于計劃；NRS2002評分3分，追蹤觀察，每周評價一次；影像學(xué)、臨床、營養(yǎng)學(xué)綜合評定；第10頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三第11頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三第12頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三第13頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三第14頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三第15頁，共24頁，2022年，5月20日，1

11、6點47分，星期三營養(yǎng)治療（nutritional therapy）途徑：1.經(jīng)口的胃腸營養(yǎng)；2.腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition EN）:大分子聚合物和小分子聚合物（氨基酸、短呔等）經(jīng)小腸途徑給以；3.腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)個要素經(jīng)過靜脈輸液途徑給予患者第16頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三非終末期患者術(shù)后的營養(yǎng)目的：1.提高患者對手術(shù)的耐受性； 2.降低手術(shù)的并發(fā)癥和手術(shù)的死亡率； 3.對于姑息性手術(shù)患者，合理營養(yǎng)治療 可以改善生活質(zhì)量和延長生存期；中重度營養(yǎng)不良患者接受1014天的營養(yǎng)治療可以降低手術(shù)合并癥和術(shù)后感染、縮短住院時間、降低治療費用；術(shù)前101

12、2小時禁食水使患者較早進入分解代謝狀態(tài)，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，目前許多國家的麻醉醫(yī)師已經(jīng)將擇期手術(shù)患者禁食時間改為術(shù)前6小時，禁水改為2小時。大手術(shù)患者術(shù)前夜800ml和術(shù)前2小時400ml碳水化合物飲料未增加誤吸危險；結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料，有利于減輕術(shù)后胰島素抵抗、骨骼肌肉及分解，耐受良好，肌力恢復(fù)良好；術(shù)前無法經(jīng)口攝入者，術(shù)前可以按5mg/kg.min輸注葡萄糖，可以減輕胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)分解保護心??；腸內(nèi)營養(yǎng)比較腸外營養(yǎng)更有利于腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持，符合生理要求，術(shù)后一旦胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)盡早恢復(fù)胃腸營養(yǎng)；目前尚無研究證明，腸外營養(yǎng)對血糖影響有差異，有

13、研究證明，結(jié)直腸手術(shù)后12天即開始進食水對吻合口愈合無影響；第17頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三營養(yǎng)治療方式和特殊成份管飼飲食于術(shù)后24小時開始；結(jié)直腸手術(shù)患者可以在數(shù)小時后進水或清淡流質(zhì)飲食；510天以上不能進食或者營養(yǎng)不足的患者應(yīng)當(dāng)給予腸外營養(yǎng)；頭頸部手術(shù)下胃管鼻飼飲食；或胃造瘺手術(shù)營養(yǎng)患者；腹部大手術(shù)近端上消化道的患者可以下小腸營養(yǎng)管，開始滴速1020ml/h進行，57天達到營養(yǎng)量；臥床患者2025kcal/kg.d,下床活動的患者可以2530cal/kg.d計算，心、肝、腎、腸胃功能較差者，適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)方案；圍手術(shù)術(shù)前患者給予精氨酸、-脂肪酸、蛋白質(zhì)、核苷酸

14、治療可以增強免疫功能，促進康復(fù)；有嚴(yán)重感染、危重患者則不然；可以口服的患者，微量元素維生素等尚無研究證據(jù)表明需要靜脈增加營養(yǎng)；胰島素可以促進合成代謝，增加體重；第18頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三非終末期患者化療的營養(yǎng)化療的毒副作用：如胃腸反應(yīng)可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、粒細胞下降、抵抗力下降、耐受能力降低等；化療患者加強營養(yǎng)的目的：預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)；提高耐受性和依從性；控制毒副反應(yīng)；提高生活質(zhì)量；化療患者加強胃腸道的營養(yǎng)可以提高患者的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和白蛋白水平；無論是否胃腸道腫瘤，還無證據(jù)表明營養(yǎng)可以影響患者的臨床預(yù)后結(jié)局；對于營養(yǎng)評估無營養(yǎng)不良的患者不主張

15、常規(guī)營養(yǎng)方案；對于化療反應(yīng)引起患者食欲下降，每日攝入能量減少到通常時且超過十天或者患者七天以上不能進食者，建議補充理論和實際的差額；如果可以盡量選擇胃腸營養(yǎng)，也可選擇短期的靜脈營養(yǎng)；配方選擇標(biāo)準(zhǔn)；大腸癌患者對多種維生素的攝入與復(fù)發(fā)和生存無關(guān)；營養(yǎng)治療促進腫瘤生長的證據(jù)尚無依據(jù)；有營養(yǎng)指征的建議使用；第19頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三非終末期腫瘤放療患者的營養(yǎng)頭頸部腫瘤的放療和食管癌放療引起的急性黏膜炎，營養(yǎng)方案的介入可以有效地防止和治療體重下降和營養(yǎng)狀況的惡化等；對于無進食障礙或胃腸功能障礙的患者腸外營養(yǎng)無必要；腸內(nèi)營養(yǎng)作為首選；無營養(yǎng)風(fēng)險的患者不必要增加營養(yǎng)；尤

16、其是腸外營養(yǎng)；第20頁，共24頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三終末期患者的營養(yǎng)預(yù)計生存期不超過個月的患者，可以認(rèn)為是終末期患者；惡液質(zhì)的原因；原因攝入減少；腫瘤直接侵犯消化道；細胞因子或抑制食欲的類似物作用；炎性因子、促進分解代謝的激素和調(diào)節(jié)肽腫瘤脂質(zhì)活動因子（）、蛋白分解誘導(dǎo)因子()、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等；惡液質(zhì)分期：前期，體重下降，厭食、糖耐量下降；惡液質(zhì)期，體重下降，和肌肉減少的患者體重減少；評分或預(yù)計生存不足個月的患者，為難治的晚期患者；營養(yǎng)原則：減少或降低腫瘤負(fù)荷；.調(diào)理胃腸功能；合理補償營養(yǎng)能量、代謝調(diào)理劑；保護胃腸粘膜屏障功能，延緩惡液質(zhì)，改善生活質(zhì)量；第21頁，共2

17、4頁，2022年，5月20日，16點47分，星期三終末期患者的營養(yǎng)新認(rèn)識接近生命終點的惡性腫瘤患者，僅僅需要少量的食物和水以維持患者的基本代謝需求，維持代謝平衡，防止精神和神經(jīng)功能紊亂；過度的營養(yǎng)可能加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量；無論腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，均需要監(jiān)測出入量維持平衡；合理配方、個體化方案；生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭的患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營養(yǎng)治療；血流動力學(xué)不穩(wěn)患者、肝腎功能衰竭禁用營養(yǎng)治療；營養(yǎng)治療的同時，最好給予合適的抗腫瘤治療如：時效依賴性化療、分子靶向治療等，以緩解患者的癥狀痛苦以及提高生活質(zhì)量延長生存期；終末期患者的營養(yǎng)治療目的是維持體重，而不是增加體重；少量的皮質(zhì)激素治療和甲地孕酮治療可以增加食欲；惡液質(zhì)代謝調(diào)節(jié)劑：魚油不飽和脂肪酸（）、二十二碳