體液失調(diào)五年制臨床醫(yī)學(xué)外科課件湘雅醫(yī)學(xué)院

1、水電酸堿平衡失調(diào)的診斷和治療10/17/20221水電酸堿平衡失調(diào)的診斷和治療10/15/20221“勇氣號(hào)”火星探險(xiǎn)車的主要目的是什么？10/17/20222“勇氣號(hào)”火星探險(xiǎn)車的主要目的是什么？10/15/2022生命起源于充滿水的海洋生命離不開水10/17/20223生命起源于充滿水的海洋生命離不開水10/15/2022陸地因有水而生機(jī)盎然缺水成枯骨為找水長(zhǎng)途跋涉10/17/20224陸地因有水而生機(jī)盎然缺水成枯骨為找水長(zhǎng)途跋涉10/15/20機(jī)體的水電和酸堿環(huán)境外環(huán)境內(nèi)環(huán)境大自然環(huán)境細(xì)胞周圍的體液(血、淋巴、組織間液)皮膚、粘膜四 項(xiàng)基本內(nèi)容容 量電解質(zhì)濃度和比例滲透壓酸堿度10/17

2、/20225機(jī)體的水電和酸堿環(huán)境外環(huán)境大自然環(huán)境皮膚、粘膜四 項(xiàng)容水電酸堿平衡的重要性是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本是健康機(jī)體生理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件水電和酸堿失調(diào)會(huì)構(gòu)成疾病或使原有疾病更加復(fù)雜化重傷病會(huì)促使水電和酸堿發(fā)生紊亂或使原有紊亂更加復(fù)雜化10/17/20226水電酸堿平衡的重要性是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本10/1年齡男女新生兒 15歲 1016歲 1734歲 4059歲 60歲以上 80 65 60 60 55 5075 65 60 50 47 45人體含水量表(占體重的)關(guān)鍵在于體形，特別是脂肪和肌肉組織的含量年齡和性別與體內(nèi)脂肪和肌肉組織的多少有密切關(guān)系10/17/2022

3、7年齡男女新生兒 80 75 人體含水量表(占體重的)關(guān)鍵在體液的量、分布及其組成血漿5%組織間液 15%功能性非功能性細(xì)胞內(nèi)液40%正常成年男性體液分布與交流細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%血管壁細(xì)胞膜10/17/20228體液的量、分布及其組成正常成年男性體液分布與交流細(xì)胞外液細(xì)胞血管運(yùn)輸膠體滲透壓正常水電解質(zhì)平衡離子泵主動(dòng)運(yùn)輸膜電位生理活動(dòng)基礎(chǔ)K+K+K+滲透壓(晶體)被動(dòng)擴(kuò)散Na+Na+泵水60%電解質(zhì)保持皮膚、粘膜 脂保水交換消化道、腎、呼吸、皮膚調(diào)節(jié)神經(jīng)、激素ADH、醛固酮Na+K+10/17/20229血管運(yùn)輸膠體滲透壓正常水電解質(zhì)平衡K+K+K+滲神經(jīng) Na+ K+ OH- 興奮性

4、 肌肉 Mg+ + Ca+ H+ ( 高鉀例外 ) Na+ Ca+ OH-心肌興奮性 Mg+ + K+ H+Cantarow Trumper 二氏方程式失衡 惡心、嘔吐、乏力、心慌、淡漠、緊張 興奮或抑制興奮抑制10/17/202210神經(jīng) Na+ K+ O體液分布與交流40%5%15%交換快交換慢生理情況：少腦脊液關(guān)節(jié)液消化道分泌液汗液等病理情況：血漿滲出水腫液體流動(dòng)變慢第三間隙。靜脈輸液漏出血管外第三間隙？15%+5%+40%=60%10/17/202211體液分布與交流40%5%15%交換快交換慢生理情況：少病理情燒傷后組織間隙水腫第三間隙10/17/202212燒傷后組織間隙水腫第三間

5、隙10/15/202212體液間隙 生理狀況：細(xì)胞內(nèi)液：第一間隙血漿功能性細(xì)胞間液：第二間隙非功能性細(xì)胞間液：第三間隙病理狀況：第三間隙異常第二、三間隙體液蓄積，構(gòu)成非功能性細(xì)胞外液10/17/202213體液間隙 生理狀況：10/15/202213細(xì)胞內(nèi)外離子分布差異細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是 Na+(142 mmol/L)，主要陰離子是Cl-(103 mmol/L)、HCO3-(24mmol/L)和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子是 K+ (156mmol/L) 和Mg2+(20mmol/L)，主要陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì)。10/17/202214細(xì)胞內(nèi)外離子分布差異細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離

6、子是 Na+(14滲透壓溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓晶體滲透壓：電解質(zhì)等形成的滲透壓，主要取決于血鈉，正常值為280290mOsmL (約為血鈉濃度的2倍）膠體滲透壓 ：蛋白質(zhì)形成的滲透壓，主要取決于白蛋白細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等水的跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)10/17/202215滲透壓溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓10/15/2022水的代謝食、喝入內(nèi)生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸發(fā)500ml汗水糞便100ml輸液氣管切開出血大汗、高熱日需：40ml/Kg, 2500ml10/17/202216水的代謝食、喝入內(nèi)生水(300ml)呼出400ml尿出100鈉的代

7、謝尿出汗水食、喝入輸液腹瀉嘔吐出血炎性滲出10/17/202217鈉的代謝尿出汗水食、喝入輸液腹瀉嘔吐出血炎性滲出10/15/水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮血管緊張素腎臟重吸收保鈉排鉀高滲 295mOsm/kg應(yīng)激渴覺中樞ADH(AVP)腎臟稀釋、濃縮功能下丘腦垂體低血容量腎素交感神經(jīng)容量感受器入球小動(dòng)脈壓力感受器致密斑化學(xué)感受器低鈉10/17/202218水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮血管緊張素腎臟重吸收保鈉排鉀高滲 第一節(jié) 水電平衡失調(diào)水鈉代謝失調(diào)鉀代謝失調(diào)鈣代謝失調(diào)鎂代謝失調(diào)10/17/202219第一節(jié) 水電平衡失調(diào)水鈉代謝失調(diào)10/15/202219一、水鈉代謝失調(diào) Water and So

8、diun Metabolism Imbalance缺乏脫水等滲性脫水高滲性脫水高鈉血癥(Na+150mmol/L)低滲性脫水低鈉血癥(Na+135mmol/L)過多水中毒水鈉儲(chǔ)留食鹽、含鹽飲料10/17/202220一、水鈉代謝失調(diào) Water and Sodiun Met（一）、脫 水 (dehydration)1、原因靜脈口腎臟細(xì)胞內(nèi)液泵滲透壓細(xì)胞外液第三間隙轉(zhuǎn)移皮膚創(chuàng)面肛門嘔吐腹瀉多尿大量出汗丟失過多飲食少輸液不足補(bǔ)給不足10/17/202221（一）、脫 水 (dehydration)1、原因靜脈口腎2、分類鹽水鹽水正常 等滲 低滲 高滲鹽水Na+p鹽水慢性、繼發(fā)性大汗后只喝水丟鹽后補(bǔ)

9、糖水ADH10/17/2022222、分類鹽水鹽水正常 等滲 低滲 滲透壓溶質(zhì)粒子對(duì)水的吸引力半透膜H2O滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，而與其大小無(wú)關(guān)H2OH2OH2OH2OH2O10/17/202223滲透壓溶質(zhì)粒子對(duì)水的吸引力半H2O滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒滲透壓的計(jì)算溶質(zhì)粒子形成的粒子數(shù)加起來(lái)就是滲透壓血漿膠體滲透壓 正常值為3.33.6kPa(2527mmHg) 血漿晶體滲透壓：正常值為280290mOsmL10/17/202224滲透壓的計(jì)算溶質(zhì)粒子形成的粒子數(shù)加起來(lái)就是滲透壓血漿膠體低鈉血癥的原因創(chuàng)面滲出靜脈口肛門腎臟腎小管回吸收鈉障礙腎衰多尿期休克后Hb尿抗生素其他細(xì)胞內(nèi)液泵嘔

10、吐腹瀉消化道引流細(xì)胞外液食鹽少輸鈉不足第三間隙轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移病細(xì)胞綜合癥10/17/202225低鈉血癥的原因創(chuàng)面滲出靜脈口肛門腎臟腎小管回吸收鈉障礙細(xì)胞泵1) 水分補(bǔ)充不足2) 滲透性利尿(Osmotic diuresis)3)嚴(yán)重全身性感染4)鈉攝入過多醫(yī)源性海水( 450 500 mmol/L)溺水 5) 休克復(fù)蘇后機(jī)體可交換總鈉 ( Total exchangeable Sodium ) 高鈉血癥原因應(yīng)激 高血糖 高滲飲食 利尿 超高代謝 分解代謝 PNa?10/17/2022261) 水分補(bǔ)充不足高鈉血癥原因應(yīng)激 高血糖 高滲飲食 利尿 3、不同類型脫水時(shí)水分的走向與臨床表現(xiàn)正常等滲

11、脫水高滲脫水細(xì)胞脫水低滲脫水細(xì)胞水腫休克抑制興奮低鈉血癥高鈉血癥10/17/2022273、不同類型脫水時(shí)水分的走向與臨床表現(xiàn)正常等滲脫水高滲脫水低鈉血癥的臨床表現(xiàn)Vague. Nonspecific胃腸道 . 神經(jīng)精神癥狀多見cell swellingPNa 150 mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性表現(xiàn)肌張力增高煩躁、譫妄、恍惚、驚厥、昏睡、死亡10/17/202229高鈉血癥的臨床表現(xiàn)PNa 150 mmol/L神經(jīng)肌肉肌4、脫水的臨床分度與估計(jì) 失水占體重的% 癥狀和體癥 輕 2 4 口渴、尿少、汗少(一渴二少)中 5 9 皮膚干、心率快、體位性低血壓(干快立倒)重 10 15 低血壓、休克、

12、木僵、昏迷、死亡(低壓休忘)根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)脫水量；根據(jù)血球壓積或血鈉計(jì)算估計(jì)計(jì)算需要補(bǔ)充的量10/17/2022304、脫水的臨床分度與估計(jì) 失水占體重的% 5、脫水的處理補(bǔ)水、鹽1. 判斷脫水的類型(PNa)及程度. 先補(bǔ)后查，及時(shí)調(diào)整2. 先糾容量，再糾溶質(zhì)；已丟補(bǔ)半，再失補(bǔ)全3. 高滲補(bǔ)水，低滲補(bǔ)鹽；性質(zhì)難定，等張鹽水丟失量的 1/2基 礎(chǔ)需要量額外丟失+輸液總量=鹽水鹽水鹽水鹽水正常 等滲 低滲 高滲含鹽飲料解渴10/17/2022315、脫水的處理補(bǔ)水、鹽1. 判斷脫水的類型(PNa)及程脫水、補(bǔ)鈉量的幾個(gè)計(jì)算公式脫水 水缺乏（升）=0.6體重（kg）(1- 142/血鈉濃度）補(bǔ)鈉

13、缺鈉 mmol 數(shù) = (142 - ) kg 0.6（0.4） 先補(bǔ) 1/2 1g = 17 mmol 若PNa 120 mmol 可給3%NaCl, 8ml/Kg 或5%NaCl, 5ml/Kg 1/210/17/202232脫水、補(bǔ)鈉量的幾個(gè)計(jì)算公式脫水10/15/202232高滲狀態(tài)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)病理變化體液高滲腦細(xì)胞皺 縮“防護(hù)”產(chǎn)生新的滲透分子谷酰胺天門冬酸液丙酰胺胞漿蛋白腦細(xì)胞含水量接近正常容積復(fù)原腦水腫(等張性水腫)臨床治療不當(dāng)控制PNa速度: 10mmol/L/d 排鈉細(xì)胞外液高滲細(xì)胞脫水1）、原因：心、肝、腎衰時(shí)補(bǔ)鈉鹽過多2）、臨床表現(xiàn)：循環(huán)負(fù)擔(dān)加重 脈大、血壓高、 頸靜脈怒張

14、呼吸負(fù)擔(dān)加重 頻率快、費(fèi)力凹陷性水腫 細(xì)胞外液體重增加惡心嘔吐血球壓積降低、血鈉升高10/17/2022372、水和鈉過多輸液過多綜合癥腎排水排鈉細(xì)胞外液高滲細(xì)3）、治療限制補(bǔ)液強(qiáng)心利尿透析預(yù)防：控制輸液速度與總量10/17/2022383）、治療限制補(bǔ)液預(yù)防：控制輸液速度與總量10/15/202居某某燒傷后腎病綜合癥嚴(yán)重水腫，影響呼吸循環(huán)血液透析4次，拉出7500ml液體，呼吸循環(huán)功能改善。10/17/202239居某某燒傷后腎病綜合癥10/15/202239小 結(jié)脫水丟失過多；高滲(干)、低滲(重)、等滲水中毒調(diào)節(jié)機(jī)制缺陷，排出障礙，補(bǔ)給太多低鈉抑制；補(bǔ)鈉排水高鈉興奮；緩補(bǔ)水，促尿排缺特異

15、癥狀，易忽視保持警惕，分析原發(fā)因靜脈輸液的顧忌？10/17/202240小 結(jié)脫水丟失過多；高滲(干)、低滲(重)、等滲靜脈輸二、 鉀代謝失調(diào)Potassium Matebolism Imbalance低鉀血癥高鉀血癥10/17/202241二、 鉀代謝失調(diào)Potassium Matebolism 鉀的特點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)液的主要成分合成代謝需求大腎臟不吃也排不忘補(bǔ)充腎衰高鉀見尿補(bǔ)鉀細(xì)胞膜電位 影響心博 注意安全+外滲細(xì)胞膜靜息電位Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+泵156410/17/202242鉀的特點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)液的主要成分合成代謝需求大+外滲細(xì)胞（一）、低鉀血癥(Hypokalemia)

16、3.5 mmol/L1、原因1). 鉀缺失(1)攝取不足(2)胃腸道丟失(3)尿丟失 利尿劑 腎上腺皮質(zhì)功能(4)皮膚創(chuàng)面丟失2).稀釋性低鉀3). K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 堿中毒 細(xì)胞內(nèi)外的氫鉀交換 腎小管排鉀增加 G.S + Insulin VD4).需求增加,補(bǔ)給不足(合成代謝). . . . . . . . . . . . . . . . . K+10/17/202243（一）、低鉀血癥(Hypokalemia) 3.5 mm血鉀紊亂與酸堿中毒低鉀血癥堿中毒酸中毒高鉀血癥細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)腎臟排K+增減細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移K+Na+H+H+3K+2Na+體內(nèi)體外10/17/202244血鉀紊亂與酸堿中毒低鉀血

17、癥堿中毒酸中毒高鉀血癥細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)腎2、臨床表現(xiàn)：抑制的表現(xiàn)（1）精神狀態(tài)異常：疲倦、淡漠， 重者可昏睡（2）骨骼肌無(wú)力，肌張力減退及腱反射減弱，重者可呼吸困難和紫紺（3）平滑肌張力減弱：厭食、惡心嘔吐、腹脹、腹痛和腸麻痹（4）心功能障礙：血壓下降，重者心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)驟停10/17/2022452、臨床表現(xiàn)：抑制的表現(xiàn)（1）精神狀態(tài)異常：疲倦、淡漠， 正常T波變平U3、檢查檢驗(yàn)心電圖：T波變平，進(jìn)而倒置，甚至出現(xiàn)U波，QRS綜合波增寬。但低鉀不一定有心電圖的改變。血清鉀低于3.5 mmol/L。K10/17/202246正常T波變平U3、檢查檢驗(yàn)心電圖：T波變平，進(jìn)而倒置，甚至出4、治 療

18、補(bǔ)鉀適應(yīng)癥：Pk 30mL/h-“見尿補(bǔ)鉀”2. 安全濃度（KCl . VD) 2040mmol(1.53gKCl)/1000ml3. 安全速度1020mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或EKG監(jiān)護(hù)4. 需持續(xù)一個(gè)療程 4 6 天， 重則1015 天5. 出現(xiàn)下列高鉀血癥表現(xiàn)者， 立即停用： 手、足、舌、臉感覺異常 心率減慢、心音減低等6. 注意糾正堿中毒10/17/202250補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)重點(diǎn)禁止靜脈注射鉀鹽1. 心腎功能不良時(shí)慎用 尿口服補(bǔ)鉀比較安全口服氯化鉀對(duì)胃腸道刺激大，病人不易接受口服枸櫞酸鉀，刺激小，堿中毒患者慎用食物中鉀含量較多，（動(dòng)植物細(xì)胞內(nèi)都含較多的鉀)合成代謝

19、高的要求口服鉀鹽10/17/202251口服補(bǔ)鉀比較安全10/15/202251(二)、高鉀血癥(Hyperkalemia) 5. 5 mmol/L10/17/202252(二)、高鉀血癥(Hyperkalemia) 5. 5 1、高鉀血癥的原因靜脈口肛門腎臟排泄障礙腎衰細(xì)胞內(nèi)液泵細(xì)胞外液攝入增多輸入過多鉀鹽青霉素鉀庫(kù)血細(xì)胞內(nèi)移出酸中毒創(chuàng)傷后病細(xì)胞 綜合癥(Na-K泵)組織創(chuàng)傷破壞溶血. .分解代謝假性高血鉀10/17/2022531、高鉀血癥的原因靜脈口肛門腎臟排泄障礙細(xì)胞泵細(xì)胞外液攝入增2、臨床表現(xiàn)多無(wú)特殊表現(xiàn) 抑制性 輕度神志模糊或淡漠、感覺異常四肢軟弱心跳緩慢或心律不齊血鉀超過7 mm

20、ol/L: ECG改變超過9 mmol/L: 心臟停博于舒張期 正常T波高而尖QT間期延長(zhǎng)QRS波增 寬10/17/2022542、臨床表現(xiàn)多無(wú)特殊表現(xiàn) 抑制性 正常T波高而尖QRS3、治 療停止補(bǔ)充急救對(duì)抗鉀對(duì)細(xì)胞膜的作用IV或VD10%葡萄糖酸鈣洋地黃慎用促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移GI（0.3mmol K+ /g 糖原）蛋白合成劑 (0.5mmol K+ /g 蛋白) 作用慢，丙睪堿性藥物:糾正酸中毒增加排出透析法：Pk7 mmol / L，血透，腹透離子交換樹脂，口服或灌腸，臨床少用10/17/2022553、治 療停止補(bǔ)充10/15/202255小 結(jié)合成代謝需要紊亂癥狀無(wú)特異性影響神經(jīng)肌肉功

21、能體內(nèi)交換(細(xì)胞內(nèi)移)緩慢鉀鈣鎂同時(shí)紊亂合并酸堿失調(diào)（鉀）正常食補(bǔ)有誘因者不可忽視檢查生化、心電圖緩慢補(bǔ)充，邊補(bǔ)邊查一起糾正，相互彌補(bǔ)同時(shí)糾正，不可忽視10/17/202256小 結(jié)合成代謝需要正常食補(bǔ)10/15/202256第二節(jié) 酸堿平衡紊亂7.357.45代謝呼吸緩沖系統(tǒng)pH值酸中毒堿中毒代謝產(chǎn)酸、產(chǎn)堿腎排酸、排堿，重吸收HCO3- 慢！肺呼出CO2 快!NaHCO3（20）H2CO3（1）KHbHHb碳酸酐酶Na-proteinH-proteinNa2HPO4NaH2PO410/17/202257第二節(jié) 酸堿平衡紊亂7.357.45代謝呼吸緩沖系統(tǒng)pH值酸血?dú)庵笜?biāo)的含義pH 7.35-

22、7.45PCO2 35-45mmHg 血漿中溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，反映呼吸情況SB(標(biāo)準(zhǔn)堿)：當(dāng)全血在38、完全氧合、PCO2為40mmHg時(shí)，血漿HC03- 的含量,反映呼吸對(duì)HCO3-的影響AB (實(shí)際堿)：22-26 (24 ) mmol/L(ABSB:CO2潴留)10/17/202258血?dú)庵笜?biāo)的含義pH 7.35-7.4510/15/20血?dú)庵笜?biāo)的含義BB (緩沖堿)：全血緩沖負(fù)離子的總和, 4555mmol/LBE (剩余堿)： 在PCO 21mmHg、38時(shí)，用酸或堿滴定血漿或全血到pH為7.4時(shí)，所消耗的酸或堿的量，反映固定酸的多少,反映代謝情況，-33mmol/LPO2、

23、SatO2：反映組織缺氧情況10/17/202259血?dú)庵笜?biāo)的含義BB (緩沖堿)：全血緩沖負(fù)離子的總和, 45酸堿失衡的基本形式代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失衡10/17/202260酸堿失衡的基本形式代謝性酸中毒10/15/202260. . . . . . . . . . . . . . . . . K+一、代謝性酸中毒Metabolic acidosis1. 產(chǎn)生或補(bǔ)入過多(1)進(jìn)食或輸入酸(2)代謝產(chǎn)酸 休克缺氧 乳酸 饑餓.糖尿病 丙酮酸2. 腎臟排出減少 腎衰 碳酸酐酶受抑制 泌氫功能障礙3. 堿丟失、腹瀉等AG增大AG不變AG= Na+-(HCO3

24、-+Cl-) (816mmol/L)重點(diǎn)原因10/17/202261. . . . . K+一、代謝性酸中毒Metabo1、臨 床 表 現(xiàn)不典型代酸(pH 7.45 )周圍血管擴(kuò)張 周圍血管收縮口唇櫻紅 感覺異常軟弱 手足搐搦呼吸深大 呼吸弱 頭痛、惡心嘔吐 SB 26 mmol / LBE +3 mmol/ LPCO2 PCO2 10/17/2022621、臨 床 表 現(xiàn)不典型代酸(pH 7.35 ) 可能合并的電解質(zhì)紊亂高血K+可能呼酸或代酸 低血K+可能呼堿或代堿 高血Cl-可能代酸低血Cl-可能代堿 Cl- HCO3-H+ K+10/17/202263可能合并的電解質(zhì)紊亂高血K+可能呼

25、酸或代酸 Cl- 2、診斷是否存在、是否代償分析病因、臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觥⑸瘷z查紊亂類型、有否混合10/17/2022642、診斷是否存在、是否代償10/15/2022643、治療原則預(yù)防為主對(duì)因治療為主，藥物矯正為輔糾正組織缺氧，減少酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生杜絕或減少堿性液體丟失糾正措施選擇藥物、劑量、速度邊糾邊查、防止過度寧酸勿堿10/17/2022653、治療原則預(yù)防為主10/15/202265寧酸勿堿？氧離曲線圖10070100HbO2%PO250P5050PCO2pHDPG溫度 PCO2 pH DPG溫度偏酸時(shí)氧氣易從血紅蛋白上解離下來(lái)緩解組織缺氧偏堿時(shí)容易發(fā)生組織缺氧O2O2RBC10/1

26、7/202266寧酸勿堿？氧離曲線圖10070100HbO2%PO250P5堿性藥物的選擇1（當(dāng)PH7.25 時(shí))1） 5%NaHCO3 (1) 直接提供NaHCO3，中和酸的作用快 H+ + HCO3 H2CO3 CO2+H2O (2) 含鈉 限鈉 、限水者不宜使用 呼吸排出，呼吸功能不全（通氣障礙）時(shí)慎用 2） 11. 2NaL CH3 CH3 丙酮酸 CHOH+ H2CO3 NaHCO3 + CHOH 腎排出 COONa COOH 糖原異生肝臟代謝，腎臟排出，肝腎功能不良者慎用肺 O2肝肝腎副作用：心律紊亂高滲低鈣血癥低鉀血癥呼堿代堿10/17/202267堿性藥物的選擇1（當(dāng)PH80m

27、mHg時(shí)昏迷3、血?dú)夥治鐾獠蛔?，CO2排出障礙、缺氧PCO2pH ，ABSB，變化幅度小CO2CP代償4、治療解除氣道梗阻、輔助機(jī)械通氣氧療, 注意呼吸抑制及氧中毒THAM10/17/202272三、呼吸性酸中毒1、原因3、血?dú)夥治?0/15/202272四、呼吸性堿中毒1、原因：過度通氣感染、發(fā)熱、高溫疼痛、緊張人工機(jī)械通氣大哭、吹號(hào)2、臨床表現(xiàn)： 氣悶、眩暈、感覺過敏、感覺異常 意識(shí)變化 低鈣表現(xiàn)3、治療：增加死腔 降低潮氣量 降低呼吸頻率3、治療：增加死腔 降低潮氣量 降低呼吸頻率10/17/202273四、呼吸性堿中毒1、原因：過度通氣3、治療：增加死腔10/1五、二重混合型酸堿紊亂

28、代酸+呼堿代酸+呼酸代堿+代酸代堿+呼酸代堿+呼堿代酸呼堿代堿呼酸10/17/202274五、二重混合型酸堿紊亂代酸+呼堿代酸呼堿代堿呼酸10/15/六、三重混合型酸堿紊亂類型： 代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿診斷：病史、實(shí)驗(yàn)室檢查 有時(shí)尚困難治療原則： 全面治療原發(fā)病 兼顧pH相對(duì)正常 代酸呼酸代堿呼堿長(zhǎng)期禁食嘔吐腹瀉過渡通氣乏氧代謝輸堿過多通氣障礙10/17/202275六、三重混合型酸堿紊亂類型：代酸呼酸代堿呼堿長(zhǎng)期禁食嘔吐腹瀉七、酸堿平衡失調(diào)的治療原則積極治療原發(fā)疾病和原發(fā)過程保護(hù)代償機(jī)制（肺、腎、緩沖系統(tǒng)）兼顧pH值在正常范圍（酸、堿藥物）10/17/202276七、酸堿平衡失調(diào)的治療原

29、則積極治療原發(fā)疾病和原發(fā)過程10/1小 結(jié)肺、腎代償性調(diào)節(jié)與緩沖對(duì)血?dú)庵笜?biāo)：幫助病情判斷為主，指導(dǎo)糾正紊亂其次代謝性酸中毒的診斷與治療三種堿性藥物的特點(diǎn)，補(bǔ)堿注意點(diǎn)指證、藥物、劑量、速度、調(diào)整、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣酸堿平衡紊亂的糾正以處理原發(fā)病為主藥物糾正宜邊糾邊查，以防過度寧酸勿堿10/17/202277小 結(jié)肺、腎代償性調(diào)節(jié)與緩沖對(duì)10/15/202277第三節(jié) 外科補(bǔ)液液體治療是維護(hù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的根本保證治療依據(jù)是對(duì)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的正確判斷10/17/202278第三節(jié) 外科補(bǔ)液液體治療是維護(hù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的根本保證一、體液失衡的臨床分析根據(jù)病史、體格檢查和化驗(yàn)結(jié)果等有關(guān)情況，分

30、析以下問題：1、有無(wú)水鹽代謝（容量）紊亂？2、有無(wú)滲透壓的改變？3、有無(wú)酸堿代謝紊亂？4、有無(wú)鉀、鎂、鈣等電解質(zhì)的代謝紊亂？ 內(nèi)環(huán)境四項(xiàng)內(nèi)容10/17/202279一、體液失衡的臨床分析根據(jù)病史、體格檢查和化驗(yàn)結(jié)果等有關(guān)情況二、液體治療的方案擬定丟失量的 1/2基 礎(chǔ)需要量額外丟失電解質(zhì)糾 正酸堿糾正+輸液總量=鹽:500ml水:1500ml丟啥補(bǔ)啥輸血按有關(guān)規(guī)則10/17/202280二、液體治療的方案擬定丟失量基 礎(chǔ)額外電解質(zhì)酸堿+輸液液體的種類和應(yīng)用方法晶體液氯化鈉(等滲、高滲)平衡鹽堿性液體膠體液血漿蛋白代血漿(右旋糖酐、706、賀斯)糖水靜脈穿刺切開口服10/17/202281液體的

31、種類和應(yīng)用方法晶體液靜脈10/15/202281補(bǔ)液基本原則維持血容量病因治療邊治療、邊觀察、邊調(diào)整盡量口服先快后慢先晶后膠先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀控制尿量(50ml/h)兼顧心肺腎功能10/17/202282補(bǔ)液基本原則維持血容量先快后慢10/15/202282三、液體安排順序1、維護(hù)血容量2、維持膠體滲透壓3、調(diào)整酸堿平衡4、保持總滲透壓5、補(bǔ)充電解質(zhì)6、保證能量供應(yīng) 內(nèi)環(huán)境四項(xiàng)內(nèi)容10/17/202283三、液體安排順序1、維護(hù)血容量10/15/202283補(bǔ)液舉例張某某，男，35歲，60Kg，因嘔吐、腹瀉5天入院。口渴無(wú)力，尿少而黃。T: 38.2, P:85次/分，BP:94/60mmHg。

32、精神萎靡，眼窩輕度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部見腸型，無(wú)壓痛，腸鳴音高調(diào)，膝反射減弱，RBC：550萬(wàn)，CO2CP:30V%，尿酸度升高，入院后，胃腸減壓抽出胃液700毫升。機(jī)械性腸梗阻，中度脫水，605%=3000ml補(bǔ)液量=3000/2+2000+700+500+200=4900ml0.9% NaCl,平衡鹽，膠體5%GS,能量合劑,GIK,AA:1500ml;5%NaCO3=(50-30)600.5=600ml(寧酸勿堿、少量多次)KCl=235/2=57.5g（注意濃度與速度）順序安排、速度控制血生化、血常規(guī)復(fù)查腸道內(nèi)發(fā)熱蒸發(fā)1200ml10/17/202284補(bǔ)液舉例張某某，男，35歲，60Kg，因嘔吐、腹瀉5天入院。補(bǔ)液不當(dāng)及其并發(fā)癥量不當(dāng)過多過快不足質(zhì)不當(dāng)水過多鹽太多鉀太多太快堿太多膠體太多（右旋糖酐）膠體不足后果水中毒心臟負(fù)荷肺腦水腫心電紊亂組織缺氧(氧離困難)免疫功能下降10/17/202285補(bǔ)液不當(dāng)及其并發(fā)癥量不當(dāng)后果10