低氧與呼吸衰竭課件

1、低氧與呼吸衰竭Hypoxia & Respiratory Failure呼吸內(nèi)科闕呈立Update: 27/02/2014低氧與呼吸衰竭Hypoxia & Respiratory F呼吸衰竭低氧與低氧血癥是一個含義嗎?什么叫呼吸衰竭?為什么會發(fā)生呼吸衰竭?哪些情況會發(fā)展為呼吸衰竭?呼吸衰竭都有哪些表現(xiàn)? 如何識別?如何治療呼吸衰竭?呼吸衰竭低氧與低氧血癥是一個含義嗎?動脈血氣PaO2: 溶解在血液中的氧氣產(chǎn)生的分壓PAO2 = PIO2 - PaCO2(FiO2+1-FiO2/R)PIO2 = (FiO2 PB-PH2O)簡化：PAO2 = FiO2(PB-47) - PaCO2 / R健康成

2、人, 海平面:80-100 mmHg動脈血氣PaO2: 溶解在血液中的氧氣產(chǎn)生的分壓氧合CaO2 = (1.34HbSaO2)+(PaO20.0031)在健康人, 動脈氧含量(CaO2)平均為20 mg/dl.低氧血癥（hypoxemia):血液中的氧含量；當PaO2150 mmHg, SaO2維持在100%PaO2反映肺血流與通氣的匹配狀況, 是肺氧合中更敏感的一個指標；氧合CaO2 = (1.34HbSaO2)+(PaO2PaO2與SaO2的對應關系PaO2 (mmHg)150956055SaO2 (%)100979088PaO2與SaO2的對應關系PaO2 (mmHg)15095Hypo

3、xemia & HypoxiaHypoxemia: low O2 content ， low PaO2 (a, v, cap), or or reduced SaO2 in the blood;Hypoxia: decreased O2 delivery to the tissues or the effects of decreased tissue O2 delivery;Hypoxia will result from severe hypoxemia, but can also be a consequence of low CO, anemia, septic shock, or C

4、O poisoning (PaO2 may be normal or even elevated)Hypoxemia & HypoxiaHypoxemia: 低氧血癥的機制吸入氧分壓低低通氣彌散障礙通氣/血流比不匹配右左分流低氧血癥的機制吸入氧分壓低PaCO2低通氣P(A-a)O2是否PaCO2低通氣P(A-a)O2是否總覽什么叫呼吸衰竭?為什么會發(fā)生呼吸衰竭?哪些情況會發(fā)展為呼吸衰竭?呼吸衰竭都有哪些表現(xiàn)? 如何識別?如何治療呼吸衰竭?總覽什么叫呼吸衰竭?Definition & ClassificationFailure of gas exchange due to inadequate

5、function of one or more essential components of respiratory system;Manifested as:Hypoxemia (PaO2 50 mmHg );Definition & ClassificationFai定義在海平面；吸空氣；靜息；PaO2 50 mmHg (6.7 kPa). 呼吸衰竭是血氣診斷定義在海平面；分型（1）按血氣：I型(oxygenation failure)： PaO2 60 mmHg，PaCO2正?；虻陀谡?。II型(ventilatory failure)： PaO2 50 mmHg。分型（1）按血氣：分

6、型（2）按出現(xiàn)的快慢關系到治療：急性：一般存在pH改變, 可以迅速致命慢性：pH可能在正常范圍慢性基礎上急性加重（acute on chronic)分型（2）按出現(xiàn)的快慢關系到治療：定義中的問題吸氧情況下PaO250 mmHg非II型呼吸衰竭;代謝性酸中毒時, 即使PaCO250 mmHg, 仍可考慮存在II型呼吸衰竭;定義中的問題吸氧情況下PaO255 mmHg (SpO2:88%)用面罩給O2（35-60%）以糾正低氧血癥如果給O260%, PaO2仍55 mmHg (SI型呼吸衰竭的治療正壓通氣: 無創(chuàng)通氣: NIPPV(CPAP, BiPAP) 改善氧合, 降低呼吸功, 緩解呼吸困難,

7、 減少左心室前后負荷, 改善心功能不全患者的預后;有創(chuàng)通氣：不能耐受或有明顯的低血壓，PEEP的使用;I型呼吸衰竭的治療正壓通氣: 機械通氣呼吸衰竭患者的一種生命支持療法外源提供:部分/全部多種通氣模式(力學策略)除提供通氣外，還可以改變:吸入氧的濃度(FiO2)呼吸末氣道開口部位的壓力(PEEP)施與患者的容量或壓力時間模式的其它方面機械通氣呼吸衰竭患者的一種生命支持療法低氧與呼吸衰竭課件I型呼吸衰竭的治療目標: 改善氧合,避免呼吸機相關的損傷機械通氣使患者穩(wěn)定,減少呼吸功;保證足夠CO2排出的最小潮氣量通氣;在適當?shù)腍b和FiO2下, 用最小PEEP防止肺泡萎陷,以獲得SaO290%;保證

8、足夠的心排血量和供給外周的氧運的心血管治療, 減輕肺的水腫;I型呼吸衰竭的治療目標: 改善氧合,避免呼吸機相關的損傷II型呼吸衰竭的治療呼吸中樞可能對CO2相對不敏感，呼吸主要由低氧驅(qū)動。氧療時需謹慎。但必須處理低氧。II型呼吸衰竭的治療呼吸中樞可能對CO2相對不敏感，呼吸主要II型呼吸衰竭的治療CNS抑制或呼吸系統(tǒng)力學障礙:提供足夠的通氣和最低濃度的氧防止肺不張和糾正低灌注 至異常情況解除氣道炎癥阻塞:抗炎+支氣管擴張劑+設置呼吸機PEEPi; 至氣道阻力下降, 呼吸肌能提供足夠的自主通氣II型呼吸衰竭的治療CNS抑制或呼吸系統(tǒng)力學障礙:II型呼吸衰竭的治療（續(xù)）治療原發(fā)病控制性氧療： 從2

9、4% O2開始20 min 后復查ABG： 若PaCO2穩(wěn)定或有降低,提高O2到28%；若 PaCO2上升或酸中毒加重，而患者仍低氧呼吸興奮劑或無創(chuàng)通氣如無效插管并機械通氣II型呼吸衰竭的治療（續(xù)）治療原發(fā)病III型(圍手術期)呼吸衰竭腹部力學異常FRC 下肺進行性萎陷 I型呼吸衰竭原則:翻身, 胸部物理治療和吸痰;30-45抬高,減少腹部的壓迫;用嘆氣,CPAP或PEEP使EELV保持在閉合氣量之上;治療傷口或腹部疼痛和降低腹內(nèi)壓;III型(圍手術期)呼吸衰竭腹部力學異常FRC 下肺進ARDS總論由多種重癥情況 (如創(chuàng)傷, 誤吸, 休克, 和肺內(nèi)肺外的感染等) 造成的嚴重的I型呼吸衰竭;由急

10、性肺損傷造成的非心源性肺水腫;病死率: 25-30% (Sepsis trauma)ARDS總論由多種重癥情況 (如創(chuàng)傷, 誤吸, 休克, 和肺引發(fā)ARDS的臨床情況直接損傷吸入胃內(nèi)容物肺頓挫傷毒氣（煙塵）吸入溺水彌漫性肺感染間接損傷嚴重敗血癥嚴重創(chuàng)傷急性胰腺炎藥物過量再灌注損傷引發(fā)ARDS的臨床情況直接損傷間接損傷Major Categories of ARDS RiskPulmonary Lung InjuryCommon CausesPneumonia (bacterial, fungi, viral, atypical)Aspiration of gastric contentsLes

11、s Common CausesSevere thoracic traumaFat emboliNear-drowningInhalation injury(smoke, O2.)Reperfusion pulmonary edema after LTx or pulmonary embolectomyExtrapulmonary Lung InjurySepsis syndromeSevere nonthoracic trauma with shock & multiple transfusions (multiple long bone fractures, hypovolemic shoc

12、k)Cardiopulmonary bypassHypertransfusion of blood products for emergency resuscitationDrug Overdose Acute pancreatitisDICMajor Categories of ARDS RiskPARDS的發(fā)病機制直接通過氣道（胃內(nèi)容物誤吸或毒物的吸入）間接通過血液循環(huán)（如敗血癥）導致肺泡毛細血管通透性 富含蛋白的液體滲出ARDS的發(fā)病機制直接通過氣道（胃內(nèi)容物誤吸或毒物的吸入）ARDS的診斷PaO2/FiO2 200 （無論PEEP）；胸片雙側(cè)肺浸潤；臨床上無充血性心衰的證據(jù)；*80%在

13、致病誘因出現(xiàn)的24小時內(nèi)起病, 95%在72小時內(nèi);ARDS的診斷PaO2/FiO2 200 （無論PEEPBerlin Definition of ARDS (published in 2012) 在肺部損傷的一周內(nèi)，或新的呼吸系統(tǒng)的癥狀加重雙側(cè)滲出-不能完全用胸水，葉/肺不張，或結(jié)節(jié)解釋呼吸衰竭不能完全用心衰或容量過負荷解釋，如果沒有危險因素，需要客觀評價（如超聲心動）來除外靜水壓增高的肺水腫PaO2/FiO2 300mmHg (PEEP 5cmH2O)Berlin Definition of ARDS (pub低氧與呼吸衰竭課件低氧與呼吸衰竭課件低氧與呼吸衰竭課件肺水腫的鑒別診斷心源性心

14、臟病史S3心臟增大中央分布的浸潤影血管增寬PAWP增高液體正平衡非心源性沒有心臟疾病無S3心臟正常大小外周分布的浸潤影血管正常寬度PAWP正?；虻鸵后w負平衡肺水腫的鑒別診斷心源性非心源性ARDS的治療藥物治療: 導致ARDS的病因治療;干預肺損傷的藥物如激素,表面活性物質(zhì)等;支持治療:循環(huán)支持: 降低心室的前負荷而不減少心輸出量減輕水腫, 并防止低灌注和出現(xiàn)其它器官的衰竭(監(jiān)測右心導管PCWP, 神志, 尿量,循環(huán)等);通氣支持: 肺開放策略(“可允許性高碳酸血癥”);ARDS的治療藥物治療: ARDS的治療肺開放策略（Open Lung Approach）：小VT （6-8 ml/kg）；P

15、EEP （高于低拐點2 cmH2O）；被證實能降低死亡率和減少機械通氣時間。ARDS的治療肺開放策略（Open Lung Approac呼氣末正壓(PEEP)優(yōu)點 糾正低氧呼氣末肺泡保持擴張，防止肺泡萎陷；減輕肺間質(zhì)水腫，增加功能殘氣量；肺組織順應性增加，減少呼吸功；缺點：胸內(nèi)正壓心血管，氣壓傷；禁忌癥: 非常不對稱或限局的病變;動脈導管未閉, 使肺血管阻力,使分流加重;呼氣末正壓(PEEP)優(yōu)點 糾正低氧低氧與呼吸衰竭課件低氧與呼吸衰竭課件低氧與呼吸衰竭課件低氧與呼吸衰竭課件ARDS的兩種類型肺外型（ARDSexp）間接的損傷引起間質(zhì)的水腫X線: 顯著的磨玻璃改變對ARM、PEEP和俯臥位通

16、氣的反應好肺型（ARDSp）直接的肺泡內(nèi)損傷X線: 顯著的實變對ARM、PEEP和俯臥位通氣的反應較差ARDS的兩種類型肺外型（ARDSexp）肺型（ARDSp）低氧與呼吸衰竭課件低氧與呼吸衰竭課件Things to think aboutSepsis as cause, from pulmonary or nonpul. Site (abdominal, urinary);Possible aspiration of gastric contents;Fluid overload or contribution from CHF?Assess the risks of O2 toxicity

17、 versus complications of PEEP;Consider the complications of high Paw or large VT in selection of type of MV support;Low serum Albumin (contribution from hypo-oncotic pulmonary edema;Things to think aboutSepsis asCase ScenarioA 71-year-old man with COPD is admitted to the ER having been unwell for 5

18、days with gradually increasing breathlessness and worsening cough, productive of white sputum. Two days earlier he had become confined to bed and was seen by his GP who prescribed antibiotics. However, he continued to deteriorate and this morning was found in bed confused and cyanosed.Case ScenarioA

19、 71-year-old manCase Scenario (Contd)His past history includes a 75 pack-year history of smoking with three previous admissions to hospital due to COPD. He had never required ventilatory support nor been admitted to an ICU. His latest op spirometry performed one month ago showed a FEV1:0.7 L, FVC: 1

20、.4 L. His current medication: amoxycillin 0.5 tid etc.Case Scenario (Contd)His pastCase Scenario (Contd)Physical examination reveals a breathless, cyanotic patient using his respiratory accessory muscles. He is drowsy, but easily rousable. He has an irregularly irregular pusle (110 bpm). His BP: 140/85; His heart sounds are quiet, but normal. JVP is not raised. Respiratory rate is 38 bpm. Air entry is reduced throug