臨床病理基本知識(shí)及病理學(xué)常用技術(shù)課件

1、臨床病理基本知識(shí)及病理學(xué)常用技術(shù) 中山大學(xué)病理教研室中山大學(xué)附一院病理科2009-0607級(jí)臨床本科1臨床病理基本知識(shí)及病理學(xué)常用技術(shù) 中山大學(xué)病理教研室200病理學(xué)的研究范圍（一）人體病理學(xué)尸體解剖（Autopsy）活體組織檢查（Biopsy） 診斷病理學(xué)細(xì)胞學(xué)檢查（Cytology）（二）實(shí)驗(yàn)病理學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（Animal Experiment）組織和細(xì)胞培養(yǎng)（Tissue and Cell Culture）2病理學(xué)的研究范圍（一）人體病理學(xué)2診斷病理學(xué)的概念 臨床實(shí)際工作中，許多病例的疾病診斷有賴于對(duì)病變器官或組織的病理檢查，這種檢查稱為活體組織檢查(biopsy)。病理學(xué)關(guān)于這方面的實(shí)踐

2、和理論范疇稱診斷病理學(xué)(diagnostic pathology)或外科病理學(xué)。3診斷病理學(xué)的概念3一、病理診斷的重要性與局限性4一、病理診斷的重要性與局限性4（一）病理診斷的任務(wù)及重要性1對(duì)疾病作出最后的診斷 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)在診斷疾病的手段上日漸增多，如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、內(nèi)窺鏡檢查、影像學(xué)診斷技術(shù)等，它們?cè)诩膊〉陌l(fā)現(xiàn)和定位上起重要的作用，但很多疾病的最后確診（如病變的性質(zhì)、類型及程度）還是有賴于病理診斷。建立在全面系統(tǒng)病理檢查基礎(chǔ)上的病理診斷是公認(rèn)的疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。5（一）病理診斷的任務(wù)及重要性52為臨床選擇治療方案提供依據(jù) 如：明確病因（腫瘤或炎癥）治療方案 良性腫瘤或惡性腫

3、瘤確定手術(shù)范圍 良性病變有否惡變確定手術(shù)范圍 原位癌或浸潤(rùn)癌確定手術(shù)范圍 肺小細(xì)胞癌或非小細(xì)胞癌治療方案 淋巴瘤或其它腫瘤化療或手術(shù)62為臨床選擇治療方案提供依據(jù)67788993提供疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的信息 有計(jì)劃的定期活檢有助于了解疾病的動(dòng)態(tài)變化和療效判斷； 惡性腫瘤的組織學(xué)類型不同，預(yù)后不同； 腫瘤有無轉(zhuǎn)移，預(yù)后不同； 有無激素受體，對(duì)治療的敏感性和效果不同。103提供疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的信息 104幫助臨床判斷療效如：肝穿刺判斷肝炎的治療效果 移植后穿刺判斷移植物情況、有無排斥 骨髓穿刺白血病治療療效， 骨髓移植后情況114幫助臨床判斷療效115其它如：系統(tǒng)、完整的病理資料為科研積累資料

4、； 尸體解剖有助于認(rèn)識(shí)新的疾病或疾病類型。125其它12（二）病理診斷的局限性1形態(tài)學(xué)的局限性 只能對(duì)有形態(tài)學(xué)改變的疾病，尤其是對(duì)有特征改變的疾病作出診斷。對(duì)無明顯形態(tài)學(xué)改變的功能性或代謝性疾病，病理學(xué)檢查不能確診。13（二）病理診斷的局限性13同形異病14同形異病14同病異形15同病異形15同病異形和同形異?。?同一疾病在不同病例可呈不同形態(tài)； 不同疾病亦可呈相同或極相似形態(tài)。疾病形態(tài)復(fù)雜多變導(dǎo)致病理診斷的復(fù)雜性： 鑒別診斷有賴于臨床資料和病理鑒別診斷技術(shù)，如免疫組化、特殊染色、電鏡等。16同病異形和同形異?。?62小塊活檢組織的“代表性”有限3取材、標(biāo)本固定及制作的影響4病理醫(yī)生的主觀性

5、病理診斷受病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和思維方式影響，帶主觀性和經(jīng)驗(yàn)性。5部分特殊病例成為疑難病例172小塊活檢組織的“代表性”有限17二、病理標(biāo)本的采集和送檢18二、病理標(biāo)本的采集和送檢18（一）活檢小標(biāo)本1淋巴結(jié)活檢19（一）活檢小標(biāo)本19 當(dāng)一組淋巴結(jié)腫大時(shí)，各個(gè)淋巴結(jié)的病變常常是不同步的。若一組多個(gè)淋巴結(jié)腫大，勿取最小淋巴結(jié)； 盡可能將淋巴結(jié)完整取出；若多組淋巴結(jié)腫大，勿取腹股溝淋巴結(jié)； 若疑為淋巴瘤，勿要求冰凍報(bào)告。20 當(dāng)一組淋巴結(jié)腫大時(shí)，各個(gè)淋巴結(jié)的病變常常是不同步的。202勿用電灼作病理取材3臨床醫(yī)生取材時(shí)應(yīng)注意： 善于識(shí)別病灶，勿僅取壞死組織； 取材刀必須銳利，勿過度擠壓組織； 內(nèi)窺鏡取材

6、組織要盡可能大一些； 刮宮標(biāo)本必須全部送檢。212勿用電灼作病理取材212222（二）腫物或器官切除標(biāo)本送檢 無論術(shù)前有無病理診斷，手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)送檢。術(shù)前活檢的病理診斷往往有局限性甚至有誤，最后診斷應(yīng)根據(jù)對(duì)腫物或器官的全面檢查作出。23（二）腫物或器官切除標(biāo)本送檢23 腫物或器官切開的方法： 腫塊：沿最長(zhǎng)徑線切第一刀，以后切面與第一 刀平行，切忌橫一刀，豎一刀。 24 腫物或器官切開的方法：24乳腺：沿腫塊中央與乳頭連線切第一刀肺葉：沿肺門作冠狀切開腎：沿腎門作冠狀切開 胃：沿胃大彎或小彎剪開（避開病灶）腸：沿病灶對(duì)側(cè)縱行剪開食管：沿病灶對(duì)側(cè)縱行切開子宮：沿宮頸前壁向?qū)m底、輸卵管作“Y”字形切

7、開 重點(diǎn)檢查部位或細(xì)微病灶要作標(biāo)記，并在送檢單上說明。 25乳腺：沿腫塊中央與乳頭連線切第一刀25(三）冰凍切片送標(biāo)本作冰凍切片檢查的原則： 只有當(dāng)臨床需要根據(jù)冰凍切片病理報(bào)告決定手術(shù)方式或范圍時(shí)才送標(biāo)本作術(shù)中冰凍檢查； 剖腹活檢； 某些特殊檢查，如酶染、免疫熒光檢查等標(biāo)本須作冰凍切片，但不必作術(shù)中冰凍檢查。脂肪組織、骨組織、大量鈣化組織不能做冰凍！26(三）冰凍切片脂肪組織、骨組織、大量鈣化組織不能做冰凍！冰凍切片27冰凍切片27冰凍切片28冰凍切片28(四)體液(胸腹水、尿、腦脊液、痰)的送檢： 新鮮（2小時(shí)內(nèi)）送檢或冰箱儲(chǔ)存； 勿加固定液； 沉淀物必須送檢； 指導(dǎo)病人取痰。29(四)體液

8、(胸腹水、尿、腦脊液、痰)的送檢：29(五)送檢單填寫重點(diǎn)內(nèi)容：術(shù)中所見或病灶描寫；冰凍送檢單須說明送檢物是何種組織、取自何處（取材部位）；刮宮標(biāo)本須說明末次月經(jīng)日期；疑血液病標(biāo)本須說明外周血像和骨髓涂片結(jié)果臨床診斷 可能診斷1，2，3；盡可能不要寫 “腫塊性質(zhì)待查”，“發(fā)熱原因待查”舊病理號(hào)，以往活檢的病理診斷；住院號(hào)；患者的姓名、性別、年齡等；30(五)送檢單填寫重點(diǎn)內(nèi)容：3031313232三、標(biāo)本的固定（一）固定的意義 保存細(xì)胞結(jié)構(gòu)：使各種酶滅活，防止組 織自溶；促進(jìn)各種化學(xué)成分在原位凝固沉 淀。（二）固定的時(shí)機(jī) 越快越好，最好不要超過離體后2小時(shí)33三、標(biāo)本的固定33（三）固定液種類

9、和選擇14%甲醛 適用于手術(shù)及活檢標(biāo)本固定； 配制：1份體積市售福爾馬林（40甲醛）加9份體積緩沖液（pH7.4）295%酒精 適用于細(xì)胞涂片、刷片固定34%戌二醛 適用于電鏡標(biāo)本固定4特殊固定液，如糖原固定液，等34（三）固定液種類和選擇34（四）固定液的量 大于標(biāo)本的4倍體積或固定液水平面高于標(biāo)本（五）固定時(shí)間：一般324h（六）哪些標(biāo)本不必固定？ 術(shù)中冰凍檢查標(biāo)本； 腎穿刺標(biāo)本； 免疫熒光、某些免疫組化檢查標(biāo)本； 肌病標(biāo)本 35（四）固定液的量35四、病理標(biāo)本的長(zhǎng)期保存根據(jù)不同的目的采用不同的標(biāo)本保存方法： 液體保存：如大體標(biāo)本 石蠟包埋：所有活檢標(biāo)本，最常用 塑料包埋：如骨髓穿刺標(biāo)本

10、液氮保存：如需提取DNA、RNA的標(biāo)本 低溫冰箱（低于-20保存）36四、病理標(biāo)本的長(zhǎng)期保存36五、病理標(biāo)本制作及報(bào)告的基本過程 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床技術(shù)操作規(guī)范(2004年)規(guī)定病理報(bào)告于標(biāo)本送達(dá)病理科后5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出第一天：肉眼檢查、取材，固定、脫水、浸蠟。第二天：石蠟包埋，切片，染色，初驗(yàn)第三天：復(fù)驗(yàn)，發(fā)出病理報(bào)告第四、五天：復(fù)雜疑難病例需會(huì)診及補(bǔ)取材，進(jìn) 行特殊檢查（如免疫組化、特染等）37五、病理標(biāo)本制作及報(bào)告的基本過程37取材38取材38固定、脫水、浸蠟39固定、脫水、浸蠟39包埋40包埋40切片41切片41貼片42貼片42HE染色43HE染色43封片44封片44閱片診斷45閱片診斷4

11、5六、病理報(bào)告的形式1.明確的疾病診斷報(bào)告：如胃腺癌、宮頸息肉等；2.基本明確的診斷報(bào)告：如炎癥性病變、惡性腫 瘤，但需進(jìn)一步檢查確定分類或分型；3.不能完全肯定或有所保留的診斷：常采用描述形式加上“考慮為可能性大/傾向于/較符合”等字樣。 此種的病理報(bào)告只能作為臨床的重要參考！46六、病理報(bào)告的形式464.描述性診斷：如血塊、壞死物、僅見少許上皮成分等；5.否定性報(bào)告：如組織過小、嚴(yán)重變形導(dǎo)致無法診斷474.描述性診斷：如血塊、壞死物、僅見少許上皮成分等；47 疾?。ú∽儯┠[瘤非特異性炎癥特異性炎癥(肉芽腫性炎)原發(fā)間葉性上皮性良性惡性繼發(fā)上皮性良性惡性間葉性腫瘤炎癥48 疾病腫瘤非特異性炎

12、癥特異性炎癥(肉芽腫性炎)原發(fā)間葉七、病理報(bào)告陰性或差錯(cuò)的原因 1）取材失當(dāng) 2）制片質(zhì)量差 3）病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或閱片匆忙草率 4）疾病形態(tài)的復(fù)雜性和病理檢查的局限性 若病理報(bào)告與臨床不符，臨床與病理醫(yī)生必須溝通、討論。 正確評(píng)價(jià)病理科的功過。 49七、病理報(bào)告陰性或差錯(cuò)的原因49病理學(xué)技術(shù)50病理學(xué)技術(shù)501. 組織化學(xué)2. 免疫組織化學(xué)（IHC）3. 電子顯微鏡4. 基因芯片、蛋白芯片、組織芯片5. 激光顯微切割（LMD）6. 原位分子雜交（ISH）、 熒光原位分子雜交（FISH）7. 比較基因組雜交（CGH）511. 組織化學(xué)51一、組織化學(xué) 原理：利用組織或細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)成分與外加的化

13、學(xué)試劑進(jìn)行化學(xué)反應(yīng)或酶底物反應(yīng)(顯色反應(yīng))。普魯士藍(lán)反應(yīng)52一、組織化學(xué) 普魯士藍(lán)反應(yīng)52Masson三色嗜銀染色53Masson三色嗜銀染色53二、免疫組織化學(xué) 免疫組織化學(xué)是在免疫學(xué)和組織化學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來病理學(xué)技術(shù)，其原理是用特異性的單克隆或多克隆抗體檢測(cè)組織切片中存在相應(yīng)抗原。54二、免疫組織化學(xué)54 特異性抗體在適當(dāng)條件下與組織切片中的抗原結(jié)合后，通過標(biāo)記在抗體分子上的酶將顯色劑氧化，顯色物質(zhì)沉淀在抗原抗體結(jié)合的部位從而顯示抗原所在的位置(細(xì)胞膜、細(xì)胞核、胞漿)，并根據(jù)染色的強(qiáng)弱判斷抗原的多寡。55 特異性抗體在適當(dāng)條件下與組織切片中的基本原理與方法 56基本原理與方法 56免疫組

14、化技術(shù)在診斷病理學(xué)中的應(yīng)用1. 有助于腫瘤分類（判斷腫瘤來源），而不是腫瘤與非腫瘤或良惡性腫瘤的鑒別診斷2. 腫瘤相關(guān)標(biāo)志的檢測(cè)：AFP，CEA等 3. 某些病原微生物的檢測(cè)，如HPV、CMV、EBV、 HBV等4. 可作為核酸原位雜交的技術(shù)基礎(chǔ)。 57免疫組化技術(shù)在診斷病理學(xué)中的應(yīng)用1. 有助于腫瘤分類（判斷標(biāo)記物類別抗體名稱陽性標(biāo)記的常見腫瘤鉻粒素A(Cg.A)突觸素(Syn)s-100蛋白神經(jīng)元特異性烯醇化酶 NSE膠質(zhì)纖維酸性蛋白 GFAP神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記膠質(zhì)瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤波形蛋白（Vimentin）間葉組織標(biāo)記肌動(dòng)蛋白(actin)HHF35結(jié)蛋白(desmin)肌源性腫瘤間葉組織腫

15、瘤間皮間皮瘤CEA腺癌上皮性腫瘤細(xì)胞角蛋白（CK）上皮組織標(biāo)記常用免疫組化標(biāo)志58標(biāo)記物類別抗體名稱陽性標(biāo)記的常見腫瘤鉻粒素A(Cg.A)神經(jīng)HBV感染HBsAg HBcAgCMV感染CMVHPV感染HPV-Ag某些微生物標(biāo)記胃腸間質(zhì)瘤CD117（C-kit）抑癌基因突變或過表達(dá)P53，P21腫瘤增殖活性Ki-67 ,PCNA生殖細(xì)胞腫瘤胎盤鹼性磷酸酶(PLAP)前列腺癌PSA，P504S肝癌，內(nèi)胚竇瘤AFP乳腺癌，宮內(nèi)膜病變PR，ER，CerbB2某些腫瘤相關(guān)標(biāo)記淋巴瘤B淋巴瘤T淋巴瘤霍奇金淋巴瘤NK/T淋巴瘤白細(xì)胞共同抗原（LCA）CD20 CD79CD3 CD45RO（UCHL1）CD30 CD15CD56淋巴造血組織標(biāo)記59HBV感染HBsAg HBcAgCMV感染CMVHPV感染？60？60CK61CK61？62？62CD2063CD2063？64？646565？66？66ER陽性Her-2陽性67ER陽性Her-2陽性67影響免疫組化檢測(cè)陽性率的關(guān)鍵因素1、標(biāo)本固定標(biāo)本一定要及時(shí)、充分固定固定液：4% 甲醛固定時(shí)間：2448小時(shí)為佳2、抗體效價(jià)3、實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)68影響免疫組化檢測(cè)陽性率的關(guān)鍵因素68電鏡：目前電鏡在病理診斷中僅