臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件

1、臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和一、臨床護(hù)理文書(shū)的概念和種類臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題,以及為解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理工作中對(duì)患者病情、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的記錄。一、臨床護(hù)理文書(shū)的概念和種類臨床護(hù)理文書(shū)種類涉及臨床護(hù)理工作的各個(gè)部門和各個(gè)?？祁I(lǐng)域。護(hù)理文書(shū)范疇基本包括兩類:(1)反映住院患者病情和治療護(hù)理過(guò)程的各類記錄,包括體溫單、首次護(hù)理記錄單(含入院首次綜合評(píng)估)護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單

2、、護(hù)理會(huì)診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書(shū)等。(2)保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄,包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單、病房護(hù)理交接班日志等各類護(hù)理文書(shū)。臨床護(hù)理文書(shū)種類涉及臨床護(hù)理工作的各個(gè)部門和各二、臨床護(hù)理文書(shū)的作用護(hù)理文書(shū)的表格及書(shū)寫是護(hù)理文書(shū)質(zhì)量最集中的文字表達(dá),直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān),也是具有法律效應(yīng)的重要文件。對(duì)于護(hù)理工作而言,護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫也是培養(yǎng)培訓(xùn)護(hù)士?？谱o(hù)理能力的重要手段護(hù)理文書(shū)還是考核評(píng)價(jià)護(hù)理工作的重要依據(jù)。二、臨床護(hù)理文書(shū)的作用護(hù)理文書(shū)的作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面(1)反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化(2)反映

3、患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。3)在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息,是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。(4)反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為,護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。護(hù)理文書(shū)的作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面(5)提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2019年國(guó)務(wù)院頒布的療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)印發(fā)的病歷書(shū)寫基本規(guī)范步明確了臨床護(hù)理文書(shū)的法律地位。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l囑單.護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍。保里找的氧體實(shí)理文書(shū)管理相關(guān)度和(臨評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù),評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理

4、質(zhì)量據(jù),評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。臨床護(hù)理文書(shū)能反映護(hù)士臨床護(hù)理思維、解決問(wèn)題和評(píng)價(jià)反饋理的全過(guò)程。對(duì)于培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維和?？谱o(hù)理真有重妻的意義。(5)提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2019年國(guó)務(wù)院頒布的護(hù)理文書(shū)的用途和適用范圍觀察、評(píng)估、判斷的記錄。對(duì)患者病情狀況和護(hù)理需要的評(píng)估是護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施的基礎(chǔ)。護(hù)士依據(jù)對(duì)患者病情和護(hù)理需要的評(píng)估,組織實(shí)施并向患者提供臨床護(hù)理。護(hù)士的評(píng)估能力是護(hù)士需要具備的重要核心能力是護(hù)士臨床思維、護(hù)理工作思維和?？谱o(hù)理能力的重要組成,表現(xiàn)在對(duì)患者病情的觀察、分析、判斷和決定,是臨床一切護(hù)理工作的起始。患者住院期間,需要對(duì)患者病情及其動(dòng)態(tài)進(jìn)行連續(xù)不斷的觀察、評(píng)估和

5、記錄,護(hù)士可以通過(guò)護(hù)理記錄單的觀察和護(hù)理項(xiàng)目來(lái)體現(xiàn)。2)執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理行為的記錄。實(shí)施護(hù)理行為也是記錄可以在醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單上體部分的個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程。實(shí)施護(hù)理行為必須有護(hù)理文書(shū)的用途和適用范圍臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本原則護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求:(1)符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范的要求(2)有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛3)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài),不重復(fù)記錄。4)重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程5)體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性,體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)

6、寫制度調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄,應(yīng)在交接班時(shí)間實(shí)時(shí)性”,即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫8)調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書(shū)書(shū)寫場(chǎng)站(車)前移到病房或任理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄,隨時(shí)做、評(píng)估)隨時(shí)記。(9護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。(10)明確權(quán)限和職責(zé),誰(shuí)執(zhí)行,誰(shuí)簽字,誰(shuí)負(fù)責(zé)。(11)健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫和管理制度。(12)在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí),充分發(fā)揮護(hù)裡文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用。促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本要求(1)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫

7、應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完引護(hù)理文書(shū)書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使(3)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫,文字工整、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順不得采用刮粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的4)護(hù)理文書(shū)應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名,簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫的護(hù)理記錄,由持有護(hù)執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后寫護(hù)進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫的護(hù)理記錄必本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本要求臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求4

8、7張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和基本要求47張課件臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范和