人禽流感1課件

1、人禽流感的診斷與治療 （Avian Influenza AV） 北京地壇醫(yī)院 陳志海1一、概 述人感染高致病性禽流感A(H5N1)(簡(jiǎn)稱人禽流感)是人類在接觸H5N1感染的病/死禽或暴露在被A(H5N1)污染的環(huán)境后發(fā)生的感染。2一、概 述1997年5月9日，一名3歲的香港男孩發(fā)熱、咽痛、咳嗽，5月21日死于肺炎、呼衰。8月，美國(guó)CDC、荷蘭鹿特丹的National Influenza Center、英國(guó)倫敦的National Institute for Medical Research分別證實(shí)為H1N1病毒感染。既往該病毒主要感染禽類，當(dāng)年香港共有18個(gè)病例發(fā)生，6例死亡。3一、概 述200

2、3年至2010年7月5日，由世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道的全球確診病例共500例，其中296例患者死亡，病死率59.2%。4從現(xiàn)有臨床報(bào)道分析，發(fā)現(xiàn)晚、病情重、進(jìn)展快、死亡率高是現(xiàn)階段人禽流感的特點(diǎn)。一、概 述5二、病原學(xué) 禽流感病毒，屬于正粘病毒科。多形性或球形，直徑約80120 nm。有包膜，包膜上覆蓋著兩種重要的突起，紅細(xì)胞凝集素（HA或H）和神經(jīng)氨酸酶（NA或N），病毒的脂性外殼中還包括一種M2蛋白。流感病毒的形態(tài)7流感病毒示意圖HA：紅細(xì)胞凝集素NA：神經(jīng)氨酸酶M2：離子通道蛋白NP：核蛋白二、病原學(xué)8神 經(jīng) 氨 酸 酶 的 功 能分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透

3、力。保證病毒從感染細(xì)胞的釋放；防止病毒釋放后形成聚集體；（神經(jīng)氨酸酶抑制劑：扎那米韋、奧司他韋。）二、病原學(xué)10M2蛋白的功能病毒復(fù)制早期，控制病毒核糖核蛋白的釋放，啟動(dòng)病毒的脫殼；在病毒成熟過(guò)程中，M2蛋白使高爾基體內(nèi)pH值升高，HA呈現(xiàn)成熟病毒顆粒特有的構(gòu)型。 （作用于病毒M2蛋白的藥物 ：金剛烷胺、金剛乙胺）二、病原學(xué)11病 毒 分 型 根據(jù)病毒NP蛋白抗原性的不同，流感病毒分為甲、乙、丙 三型。甲型主要在鳥類中傳播 ，乙型和丙型一般只在人群中傳播，很少傳染到其他動(dòng)物。二、病原學(xué)12禽流感病毒致病性分類高致病性：H5、H7低致病性、非致病性二、病原學(xué)14 流感病毒抗原性不穩(wěn)定，每年都在發(fā)

4、生變化?？乖儺愑袃煞N形式：抗原性漂移、抗原性轉(zhuǎn)換?？乖云?（antigenic drift）：編碼表面抗原（H、N）基因點(diǎn)突變導(dǎo)致了抗原位點(diǎn)的改變，屬于亞型內(nèi)變異，是一種小幅度的變異抗原性轉(zhuǎn)換 （antigenic shift）：甲型流感病毒特有的變異，病毒的H或N抗原發(fā)生重大改變，形成新的亞型二、病原學(xué)15病 原 抵 抗 力對(duì)熱、乙醚、氯仿、丙酮等敏感常用消毒劑如福爾馬林、過(guò)氧乙酸等能迅速破壞其傳染性 。6530、1002可使禽流感病毒喪失活性直射陽(yáng)光下4048小時(shí)，紫外線可迅速滅活病毒二、病原學(xué)17H5N1與人流感病毒感染性差異二、病原學(xué)A(H5Nl)病毒目前只在偶然的情況下感染少數(shù)

5、個(gè)別人，沒有發(fā)生穩(wěn)定人間傳播.(1)受體特異性不同(2) A (H5Nl)基因組中無(wú)人流感病毒基因節(jié)段。(3)連接肽含堿性氨基酸數(shù)目不同主要原因18H5N1與人流感病毒感染性差異(1)受體特異性不同： A(H5Nl)流感病毒主要識(shí)別和結(jié)合宿主細(xì)胞表面受體為-2，3-糖苷唾液酸，人流感病毒主要識(shí)別和結(jié)合宿主細(xì)胞表面受體為-2，6-糖苷唾液酸。人上氣道和氣管上皮細(xì)胞不含-2，3-糖苷唾液酸，降低了人感染A(H5Nl)的可能性，也大大降低了通過(guò)飛沫進(jìn)行人間傳播的可能性。二、病原學(xué)19H5N1與人流感病毒感染性差異(2) A (H5Nl)基因組中無(wú)人流感病毒基因節(jié)段。二、病原學(xué)20(3)連接肽含堿性氨

6、基酸數(shù)目不同：所有人流感病毒HA蛋白分子上，HAl與HA2之間的連接肽僅含一個(gè)堿性氨基酸即精氨酸，經(jīng)呼吸道上皮細(xì)胞中的Clara細(xì)胞所分泌的類胰蛋白酶裂解，發(fā)生感染；而A (H5Nl)流感病毒HAl與HA2之間的連接肽含4個(gè)或以上堿性氨基酸，最多可達(dá)8個(gè)堿性氨基酸，其裂解酶為類福林蛋白酶，將其裂解為雙堿性氨基酸，但該酶在人呼吸道上皮細(xì)胞基本不存在。但是，現(xiàn)在并不能排除或者肯定某些遺傳因素的作用。 H5N1與人流感病毒感染性差異二、病原學(xué)21三、流行病學(xué)（2）哺乳類：虎、豹、貓、豬和人等 傳 染 源（1）病禽或帶毒禽類：如鴨、雞、火雞、鵝鴿、斑頭雁等22人禽流感病例多數(shù)為年輕人和兒童，1997年

7、香港的人禽流感病例的平均年齡為17.2歲（160歲）。WHO對(duì)202例人禽流感確診病例分析，年齡中位數(shù)為20歲（3個(gè)月75歲）。50的病例年齡小于20歲，90的病例年齡小于40歲。三、流行病學(xué)易 感 人 群24流 行 特 征地區(qū)性： 世界各地季節(jié)性： 四季均可發(fā)病，但冬春季節(jié)發(fā)病者較多三、流行病學(xué)25四、發(fā)病機(jī)制 A (H5Nl)病毒通過(guò)呼吸道感染患者后，引起以肺臟為主的多系統(tǒng)損傷，表現(xiàn)為彌漫性肺損傷外，同時(shí)伴有心臟、 肝臟、腎臟等器官組織損傷。27四、發(fā)病機(jī)制A(H5Nl)病毒序列和病毒蛋白存在于肺泡上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、氣管上皮細(xì)胞、小腸的粘膜上皮細(xì)胞 和大腦中樞神經(jīng)元細(xì)胞 中。此

8、外，病毒還存在 于胎盤的巨噬細(xì)胞和細(xì) 胞滋養(yǎng)層細(xì)胞中，并可穿過(guò)胎盤屏障感染胎兒。 28人禽流感患者肺臟中被感染的靶細(xì)胞主要是型肺泡上皮細(xì)胞，A(H5Nl)病毒能夠在這些細(xì)胞中復(fù)制，直接導(dǎo)致細(xì)胞死亡四、發(fā)病機(jī)制29病毒可能剌激機(jī)體大量產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，造成所謂“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，引起多種細(xì)胞損傷，造成肺臟廣泛的病變及滲出，隨著病程的延長(zhǎng)，受累部位可出現(xiàn)廣泛纖維化。四、發(fā)病機(jī)制30病毒可以血液中的免疫細(xì)胞為載體，擴(kuò)散到肺外的多個(gè)臟器?；颊吡馨图?xì)胞和中性粒細(xì)胞的大量減少可能也與病毒的直接感染和細(xì)胞凋亡有關(guān)。四、發(fā)病機(jī)制31病毒感染腸道上皮細(xì)胞后，可能引起腹瀉等胃腸道癥狀病毒在神經(jīng)元中的復(fù)制增殖，可能與

9、患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)四、發(fā)病機(jī)制32五、病理改變 A (H5Nl)發(fā)病后引起以呼吸系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)損傷，除表現(xiàn)為彌漫性肺損傷外，同時(shí)伴有不同程度的心臟、肝臟和腎臟等多器官組織損傷。 33 A(H5Nl)患者肺臟肉眼可有不同程度的充血和實(shí)變。光學(xué)顯微鏡下，最初病變主要為急性肺間質(zhì)漿液、單個(gè)核細(xì)胞滲出和肺泡腔內(nèi)的少量漿液滲出，很快病變呈現(xiàn)彌漫性肺泡損傷(DAD)改變。DAD根據(jù)病程進(jìn)展可分為急性滲出期、增生期和纖維化期。五、病理改變 (一) 呼 吸 系 統(tǒng)34早期急性滲出期 主要表現(xiàn)為大部分氣管上皮、支氣管上皮及肺泡上皮變性、壞死及脫落，肺泡腔內(nèi)有多少不等的脫落上皮細(xì)胞及單核細(xì)胞，偶見紅細(xì)胞，并

10、可見大量粉染滲出液(漿液)及少許纖維素滲出。肺泡壁及小氣道表面廣泛透明膜形成，部分肺泡塌陷，少數(shù)肺泡腔代償性擴(kuò)張.肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張充盈(肺充血)。肺間質(zhì)少量淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。五、病理改變 (一) 呼 吸 系 統(tǒng)35中晚期 主要以增生性和纖維化性改變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為支氣管、細(xì)支氣管上和肺泡上皮增生及鱗狀上皮化生。大部分肺泡腔含氣減少，充以多種滲出成分，包括漿液、纖維素、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，滲出物有不同程度的機(jī)化。肺泡間隔可有不同程度增寬伴間質(zhì)纖維化。合并細(xì)菌感染者部分區(qū)域細(xì)支氣管及其周圍肺泡結(jié)構(gòu)破壞，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者可有小膿腫形成。嚴(yán)重的病例可有廣泛微血栓及小血管內(nèi)血栓形成。五、病理改變

11、 (一) 呼 吸 系 統(tǒng)36重癥A (H5Nl )患者全身淋巴組織萎縮伴活躍的嗜血現(xiàn)象，表現(xiàn)為脾臟白髓內(nèi)淋巴細(xì)胞顯著減少，伴灶狀組織細(xì)胞增生，部分細(xì)胞胞漿內(nèi)見吞噬的紅細(xì)胞。紅髓有出血。淋巴結(jié)內(nèi)淋巴濾泡萎縮，乃至消失，免疫組化標(biāo)記提示B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞均明顯減少。淋巴竇擴(kuò)張，竇組織細(xì)胞增生， 細(xì)胞漿內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片。扁桃體、腸管等處淋巴組織明顯減少。 五、病理改變 (二)淋巴造血系統(tǒng)37重癥A (H5Nl)患者可有心肌間質(zhì)漿液性滲出及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞壞死不明顯，可有不同程度的心肌細(xì)胞變性，表現(xiàn)為間質(zhì)性心肌炎改變。肝臟廣泛肝細(xì)胞內(nèi)小泡狀脂肪變性，部分肝細(xì)胞胞漿疏松化

12、。腎臟可有急性腎小管壞死。 (三)其他系統(tǒng)五、病理改變 38中樞神經(jīng)系統(tǒng)有腦水腫和腦充血改變。神經(jīng)細(xì)胞以嗜酸性變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為胞漿嗜酸性增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)不清，部分細(xì)胞軸突腫脹，以根部為著，并粗細(xì)不均，有扭曲。少數(shù)細(xì)胞胞漿呈嗜堿性變。(三)其他系統(tǒng)五、病理改變 39妊娠患者胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞見灶狀變性壞死、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。胎兒發(fā)育不全的肺組織內(nèi)見非特異性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 (三)其他系統(tǒng)五、病理改變 40 一般認(rèn)為在7天內(nèi)， 估算中位數(shù)為4天。六、臨床表現(xiàn)潛 伏 期41起病急，發(fā)熱，一般在39以上。咳嗽、咳痰、呼吸困難。流感樣改變：咽痛、全身酸痛。部分病人惡心、腹痛、腹瀉。個(gè)別患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如煩躁、譫

13、妄等。六、臨床表現(xiàn)臨床癥狀42受累肺葉段區(qū)域?qū)嵶凅w征，包括叩濁、語(yǔ)顫和語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)、吸氣末細(xì)濕啰音及支氣管呼吸音等。在病程初期常見于一側(cè)肺的局部，但隨病情進(jìn)一步惡化，可擴(kuò)展至雙肺的多個(gè)部位，肺內(nèi)可聞細(xì)濕啰音。合并心力衰竭時(shí)，部分病人心尖部可聞舒張期奔馬律。 六、臨床表現(xiàn)體 征43并發(fā)癥 病情仍持續(xù)發(fā)展，則可發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫、心肌炎、心力衰竭和腎衰竭等。重癥肺炎恢復(fù)者可見原有病變部位肺纖維化。六、臨床表現(xiàn)44血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板不同程度減少七、輔助檢查45金標(biāo)法快速檢驗(yàn)：鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物等甲型流感病毒抗原七、輔助檢查46病毒基因

14、檢測(cè)：RT-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型H抗原基因（A、H1、H3、H5、N1、N2，必要時(shí)可做H7、H9）七、輔助檢查47病毒分離：從呼吸道標(biāo)本中(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)接種于雞胚，分離禽流感病毒七、輔助檢查48血清學(xué)檢查：發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型IgG抗體滴度4倍或以上升高七、輔助檢查49胸部影像學(xué)檢查人禽流感患者發(fā)生肺部感染后，X線胸片和肺CT檢查見肺內(nèi)片狀高密度影。疾病早期(發(fā)病3天左右或較長(zhǎng)時(shí)間)肺內(nèi)出現(xiàn)局限性片狀影像，為肺實(shí)變或磨玻璃密度，多為一個(gè)肺段或肺葉內(nèi)的病灶。各個(gè)肺野均可發(fā)生病變。七、輔助檢查50疾病進(jìn)展后(發(fā)病3-7天左右)肺部影

15、像為大片狀或融合的斑片狀影，片狀影內(nèi)可見“空氣支氣管”征。病變一般為多發(fā)，范圍較廣泛，位于一側(cè)或兩側(cè)肺部。病變可累及多個(gè)肺葉或肺段。重癥患者的肺內(nèi)病變?cè)趦煞螐浡植肌?胸部影像學(xué)檢查七、輔助檢查51少數(shù)病人可合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。病變最為嚴(yán)重時(shí)(多為發(fā)病7 -10天左右)，患者常合并急性呼吸窘迫綜合癥，出現(xiàn)兩肺彌漫實(shí)變影像。胸部影像學(xué)檢查七、輔助檢查52動(dòng)態(tài)變化較快：重癥病例1- 2天內(nèi)病變形態(tài)和范圍即可發(fā)生變化。肺部影像從小片到大片、從局限到廣泛、從單側(cè)到雙側(cè)，以及病變密度的轉(zhuǎn)變均較迅速七、輔助檢查人禽流感肺炎的肺部影像特點(diǎn)53在恢復(fù)過(guò)程肺內(nèi)片狀影像逐漸消失。病灶吸收大約從2周左右開始。部

16、分病例在疾病后期出現(xiàn)肺間質(zhì)增生，肺內(nèi)殘留影像可持續(xù)數(shù)月以上。接受輔助通氣治療的患者可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等合并癥七、輔助檢查人禽流感肺炎的肺部影像特點(diǎn)54八、診 斷流行病學(xué)接觸史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查55(1)發(fā)病前7天內(nèi)，接觸過(guò)病、死禽(包括家禽、野生禽鳥)，或其排泄物、分泌物或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境(2)發(fā)病前14天內(nèi)，曾經(jīng)到過(guò)有活禽交易、宰殺的市場(chǎng)流行病學(xué)接觸史八、診 斷56(3)發(fā)病前14天內(nèi)，與人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例有過(guò)密切接觸，包括與其共同生活、居住或護(hù)理過(guò)病例等(4)發(fā)病前14天內(nèi)，在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過(guò) 流行病學(xué)接觸史八、診 斷

17、57(5)高危職業(yè)史：從事飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽工作的職業(yè)人員；可能暴露于動(dòng)物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實(shí)驗(yàn)室職業(yè)人員；未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，處置動(dòng)物高致病性禽流感疫情的人員；未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，診治、護(hù)理人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員。 流行病學(xué)接觸史八、診 斷58醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者對(duì)于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。 八、診 斷59疑似病例疑似病例：具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且無(wú)其他明確診斷的肺炎病例八、診 斷60臨床診斷病例診斷為人禽流感疑似病例，但

18、無(wú)法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據(jù)者。具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，伴有臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室病原檢測(cè)患者恢復(fù)期血清紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)或微量中和試驗(yàn)抗體陽(yáng)性八、診 斷61確診病例 （1）有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性， 或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上 八、診 斷62確診病例（2）在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出

19、特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者，也可以確定診斷。 八、診 斷63重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診斷為重癥人禽流感 (1)呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率30次/min，且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以上；病情進(jìn)展，2448小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。八、診 斷64重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診斷為重癥人禽流感 （2）出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300m

20、mHg （3）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合癥八、診 斷65A (H5Nl)人禽流感診斷流程圖 (發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀+肺炎)病例詢問流行病學(xué)接觸史與禽接觸史(死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺等）在流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過(guò)疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究規(guī)范抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素經(jīng)驗(yàn)治療 奧司他韋75mg bid繼續(xù)治療繼續(xù)治療隔離觀察呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）排除或確診（-）（+）（+）（-）66鑒 別 診 斷臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、傳染性非典型肺炎(SARS)、其他病毒性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團(tuán)菌病等疾病進(jìn)行鑒別診斷鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查八、診

21、 斷67九、治 療臥床休息，密切觀察病情變化，早期給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持穩(wěn)定的血氧飽和度93%。對(duì)發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀給予對(duì)癥治療，如物理降溫、止咳祛痰等，有肝腎功能損傷者采用相應(yīng)治療。維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。注意保護(hù)消化道粘膜，避免消化道出血。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，必要時(shí)給予適當(dāng)抗凝治療。 對(duì)癥支持 68神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋(Oseltamivir，達(dá)菲)為新型抗流感病毒藥物，實(shí)驗(yàn)室研究表明對(duì)禽流感病毒H5N1有抑制作用。一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。 112歲兒童劑量根據(jù)體重計(jì)算每次給藥劑量，每日兩次 15kg以內(nèi)的兒童每次給藥30mg 1623kg每次給藥45

22、mg 24kg-40kg每次給藥60mg 40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人九、治 療抗病毒治療69離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可能有助于阻止病情發(fā)展，減輕病情，改善預(yù)后，但某些毒株可能對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性 成人：100200mg/日，兒童5mg/kg/日，分2次口服，療程5天。腎功能受損者酌減劑量。治療過(guò)程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。老年患者及孕婦應(yīng)慎用，哺乳期婦女、新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副作用相對(duì)較輕九、治 療抗病毒治療70(1)糖皮質(zhì)激素：一般不推薦使用。如出現(xiàn)下列指征之一時(shí)，可考慮短期內(nèi)給予適量糖皮質(zhì)激素治療，如氫化可的松200mg/d或甲基潑尼松龍0.5- 1mg/kg/d，在臨床狀況控制好轉(zhuǎn)后，及時(shí)減量停用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征： (1)短期內(nèi)肺病變進(jìn)展迅速，出現(xiàn)氧合指數(shù)300mmHg，并有迅速下降趨勢(shì)；(2)合并膿毒血癥伴腎上腺皮質(zhì)功能不全。 九、治 療免疫調(diào)節(jié)治療71(2)其他免疫調(diào)節(jié)治療不推薦常規(guī)使用，如胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等。 九、治 療免疫調(diào)節(jié)治療72在未明確病因時(shí)，可根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)獲得性肺炎常見的感染病原及其耐藥狀況給予經(jīng)驗(yàn)抗菌治療，給予-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類抗菌藥