危重病人護理工作流程圖1

1、危重病人護理工作流程圖1危重病人護理工作流程圖1危重病人護理工作流程圖1危重病人護理工作流程圖1編制僅供參考審核批準生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:危重病人護理工作流程圖抽搐的護理流程圖 評估： 評估： 突然意識喪失； 頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強直； 出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。初初步判斷立即通知醫(yī)生 立即通知醫(yī)生 抽 搐 緊急處理： 緊急處理： 將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣； 2、正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；保持呼吸道通暢，給氧； 4、專人救護； 5、護欄保護。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、正確使用鎮(zhèn)靜劑； 2、查找

2、原因，積極治療原發(fā)?。?3、糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測： 監(jiān)測： 1、生命體征及意識水平； 2、發(fā)作頻率及伴隨癥狀； 3、感、知覺； 4、血電解質(zhì)； 5、瞳孔大小及對光反應(yīng)。 高熱的護理流程圖 評估： T評估： T39； 皮膚潮紅、灼熱； 心率加快； 呼吸加強、加快。初步判斷初步判斷立即通知醫(yī)生高 熱立即通知醫(yī)生高 熱緊急處理： 緊急處理： 物理降溫：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，溫水擦??； 2、心理安慰。 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、藥物降溫：非甾體抗炎藥，中藥治療，對因治療，糖皮質(zhì)激素； 2、增加液體攝入：多飲開水，2500ml/d，高熱量、易消化流質(zhì)

3、，靜脈補液； 3、必要時留取血標本。監(jiān)測： 1、降溫效果； 監(jiān)測： 1、降溫效果； 2、生命體征及意識水平； 3、伴隨癥狀及熱型； 4、皮膚狀況； 5、營養(yǎng)狀況； 6、液體出入量。 過敏性休克的護理流程圖 評估： 評估： 接觸藥品、食品或物品后； 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細速初步判斷初步判斷 立即通知醫(yī)生過敏性休克 立即通知醫(yī)生過敏性休克 緊急處理： 緊急處理： 1、切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路； 2、平臥或低半臥位；3、保暖； 4、心電監(jiān)護； 5、心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、腎上腺素皮下注射；2

4、吸氧； 3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等； 4、應(yīng)用呼吸興奮劑； 5、應(yīng)用血管活性藥； 6、應(yīng)用糾正酸中毒藥物。 監(jiān)測： 監(jiān)測： 意識；2、呼吸；3、血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；4、尿量；5、皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒適： 保持舒適： 1、保持病室安靜，空氣清潔；2、口腔和皮膚護理； 3、保持營養(yǎng)供給； 4、提供心理支持； 5、告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標志。 空氣栓塞的護理流程圖 評估： 評估： 輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重發(fā)紺； 聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。 初步判斷初步判斷空氣栓塞空氣栓塞立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生緊急處理： 緊

5、急處理： 1、關(guān)閉輸液、輸血管道； 2、左側(cè)臥位、頭低足高位、快速扣背； 3、立即回抽并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)； 4、吸氧；5、心電監(jiān)護； 6、心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、激素； 2、氣管解痙劑； 3、鎮(zhèn)靜劑； 4、對癥處理。 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、激素； 2、氣管解痙劑； 3、鎮(zhèn)靜劑； 4、對癥處理。 監(jiān)測：監(jiān)測：生命體征； 2、血氧飽和度；3、肺部呼吸音； 4、心臟體征； 5、面色、胸悶、氣促、出汗等。 室速、室顫的護理流程圖 評估： 評估： 黑蒙、頭暈、心悸、呼吸困難； 心率150300次/分，心電圖示寬大畸形QRS波或不規(guī)則顫動波； 低血壓或血壓測不到； 意識喪失、抽

6、搐、休克。 常規(guī)治療24小時不能緩解。 初步判斷初步判斷立即通知醫(yī)生室速、室顫立即通知醫(yī)生室速、室顫緊急處理緊急處理： 1、絕對臥床休息；2、叩擊心前區(qū)，胸外按壓；3、心電監(jiān)護；4、開放兩路以上的靜脈通路；5、吸氧；6、做好電復律準備；7、心理安慰。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、協(xié)助進行電復律； 2、藥物復律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺； 3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。監(jiān)測： 監(jiān)測： 意識水平；2、心率、心律、動態(tài)心電圖；3、生命體征； 4、復律效果及并發(fā)癥；5、藥物療效及副作用。 保持舒適： 保持舒適： 環(huán)境安靜，減少探視2、保持大便通暢；3、嚴格控制輸液速度及輸液總量；4、飲食少量多餐；5、

7、心理支持。 輸液發(fā)熱反應(yīng)的護理流程圖 評估： 評估： 在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T38； 惡心、嘔吐、頭痛、脈速。 初步判斷初步判斷發(fā)熱反發(fā)熱反應(yīng)立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生緊急處理： 緊急處理： 立即停止輸液；保留剩余液和輸液器； 保持有效靜脈通路； 寒戰(zhàn)時保暖；5、心理安慰。 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 抗過敏藥物或激素； 降溫； 3、對癥處理。 保持舒適： 保持舒適： 環(huán)境安靜，減少探視2、保持大便通暢；3、嚴格控制輸液速度及輸液總量；4、飲食少量多餐；5、心理支持。七、哮喘持續(xù)狀態(tài)的護理流程圖評估： 評估： 極度嚴重的呼氣性呼吸困難，呼吸30次/分； 表情痛苦，大漢

8、淋漓； 呼氣時雙肺布滿哮鳴音； 常規(guī)治療24小時不能緩解。 初步判斷初步判斷立即通知醫(yī)生哮喘持續(xù)狀態(tài)立即通知醫(yī)生哮喘持續(xù)狀態(tài)緊急處理： 緊急處理： 1、吸氧；2、端坐臥位；3、建立靜脈通路；4、心電監(jiān)護；5、心理安慰確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、支氣管擴張劑；2、糖皮質(zhì)激素； 3、抗生素； 4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡； 5、飲食指導：清淡富含營養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無禁忌情況下，攝水量應(yīng)達25003000ml/d，忌食魚、蝦、海鮮。監(jiān)測： 監(jiān)測： 1、生命體征及意識；2、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；3、血氣分析；4、肺部體征；5、血氧飽和度；6、痰色、量及性質(zhì)；7、藥物的作用和副作

9、用。保持舒適： 保持舒適： 1、提供心理支持，消除恐懼；2、勤換衣服，避免著涼； 3、保持病室安靜，減少探視，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人； 4、保持空氣流通，室內(nèi)不放置花卉。 心源性休克的護理流程圖 評估： 評估： 焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡； 面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細速； 尿量30ml/h； 收縮壓(80mmHg),脈壓差(20mmHg)； 呼吸急促，有原發(fā)心臟病史。 初步判斷初步判斷立即通知醫(yī)生低血容量性休克立即通知醫(yī)生低血容量性休克緊急處理： 緊急處理： 1、去枕平臥位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立靜脈通路； 5、心電監(jiān)護；6、心理安慰。 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：

10、 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 血管活性藥；2、強心藥；3、糖皮質(zhì)激素；4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；5、病因處理。 監(jiān)測： 監(jiān)測： 1、生命體征；2、意識、神志、面色；3、頸靜脈及末梢循環(huán)；4、尿量；5、中心靜脈壓（CVP）；6、血氣分析。 保持舒適： 保持舒適： 避免過多搬動；休息，減少干擾；3、原發(fā)病的治療。 心臟驟停的護理流程圖 評估： 評估： 突然意識喪失或伴有抽搐； 嘆息樣呼吸，呼吸停止； 大動脈搏動消失，血壓測不到； 瞳孔散大，發(fā)紺明顯； 聽診心音消失； 心電圖：心室撲動與顫動，心臟停搏，心電機械分離，無脈搏的室速。 初步判斷初步判斷心臟驟停 立即通知醫(yī)生心臟驟停 立即通知醫(yī)生緊急處理：

11、 緊急處理： 1、立即扣擊心前區(qū)； 2、胸外按壓；3、開放氣道或人工氣道、供氧； 4、酌情直流電除顫；5、心電監(jiān)護；6、建立靜脈通路；7、床邊特別護理。 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、搶救藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等； 2、配合完成點擊除顫；3、積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；4、備臨時起搏器； 5、采用低溫療法，強化頭部降溫。 監(jiān)測： 監(jiān)測： 1、心率，心律、心電圖；2、血壓、脈搏、呼吸、體溫；3、意識、瞳孔、面色；4、尿量；5、血氣分析；6、中心靜脈壓（CVP）；7、末梢循環(huán)。保持舒適： 保持舒適： 1、保持病室安靜，減少探視；2、保持大便通暢，

12、勿用力排便；3、少量多餐，忌飽餐；4、提供心理支持，重視病人的主觀感受。 異物窒息的護理流程圖評估： 評估： 突發(fā)嗆咳、哽氣、喘鳴伴閉氣； 面色發(fā)紺。 初步判斷初步判斷緊急呼叫醫(yī)生緊急呼叫醫(yī)生異物窒息異物窒息緊急處理： 緊急處理： 意識清醒者：立即讓病人的頭低到胸下水平，鼓勵咳嗽，背部扣擊法，腹部加壓沖擊法；2、昏迷者：立即將病人放置成水平臥位，腹部擠壓法。 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 排出異物者立即給予吸氧；不能排出者：環(huán)甲膜穿刺，喉鏡取異物，準備氣管切開；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺復蘇。 監(jiān)測： 監(jiān)測： 生命體征及意識水平；皮膚色澤；3、肺部體征。急性左心衰護理急救流程

13、圖 評估：呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰、煩躁不安、評估：呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓，心率增快、雙肺濕羅音開放靜脈通路 按醫(yī)囑給予：鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、平喘、激素等治療 開放靜脈通路 按醫(yī)囑給予：鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、平喘、激素等治療 半臥位或端坐臥位雙腿下垂 高流量吸氧，2030%酒精濕化心電監(jiān)護 記錄尿量病情觀察病情觀察監(jiān)測： 監(jiān)測： 意識、皮膚粘膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等做好搶救記錄十二、高血壓急癥急救流程圖 有高血壓病史 突然血壓升高 有高血壓病史 突然血壓升高高血壓危象： 血壓明顯升高（收縮壓為主） 頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊 高血壓腦?。?高血壓危象： 血壓明顯升高（收縮壓為主） 頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊 高血壓腦?。?腦水腫、顱內(nèi)壓增高