脊髓血管病課件

1、脊髓血管病 陳星燃定義 定義：脊髓血管病系由供應(yīng)脊髓的血管阻塞或破裂引起脊髓功能障礙的一組疾病。 流行病學(xué)研究：發(fā)病率遠(yuǎn)低于腦血管疾?。ㄉ形床榈矫鞔_數(shù)據(jù)），常作為其他疾病的并發(fā)癥，易被原發(fā)病掩蓋。 備注：在此討論的并非因小血管受累型系統(tǒng)性血管炎的脊髓血管?。∕PA） 。 Page 3臨床表現(xiàn)32疾病概述 1輔助檢查 4 鑒別診斷5治療簡(jiǎn)介 6主要內(nèi)容病因病理疾病概述解剖簡(jiǎn)介疾病概況脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)脊髓腹側(cè)區(qū)。脊髓后動(dòng)脈供應(yīng)脊髓背側(cè)區(qū)。脊髓前后動(dòng)脈在下行過程中得到前后根動(dòng)脈的補(bǔ)充，相鄰根動(dòng)脈吻合處或分水嶺區(qū)是供血薄弱部位 ,C3一C4 、T3 一T5 及 ,L1一L2 恰是這種易發(fā)缺血的薄弱部位。

2、脊髓前動(dòng)脈在頸髓和腰髓段較粗大 ,胸髓段管徑較細(xì),其發(fā)出的脊髓中央動(dòng)脈在T3一T10節(jié)段最少 ,故胸髓缺血多見。疾病概況Page 8血管畸形 三出血性 缺血性 二一疾病概述返回病理 1.脊髓對(duì)缺血耐受力較強(qiáng)，輕度間歇性供血不足不會(huì)造成脊髓明顯損害，完全缺血15分鐘以上方可導(dǎo)致脊髓不可逆損傷。 2.脊髓梗死可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、灰白質(zhì)軟化和血管周圍淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，晚期血栓機(jī)化，被纖維組織取代，并有血管再通。脊髓缺血：主要見于動(dòng)脈粥樣硬化缺血性表現(xiàn)前動(dòng)脈脊髓栓塞梗死中央動(dòng)脈后動(dòng)脈少見常見胸髓補(bǔ)充： 陳紅桃3等指出椎間盤突出，頸椎病等導(dǎo)致椎管狹窄壓迫血管會(huì)所致脊髓前動(dòng)脈綜合征病理病理由于擴(kuò)張迂曲的血

3、管形成網(wǎng)狀血管團(tuán)及其上下方的供血?jiǎng)用}和引流靜脈組成脊髓的任節(jié)段可發(fā)生無特別好發(fā)部位血管畸形髓內(nèi)出血：常侵犯數(shù)脊髓節(jié)段，多累及中央灰質(zhì)出血灶周圍組織水腫、瘀血和繼發(fā)神經(jīng)組織變性 出血性 脊髓外出血：血腫形成或血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔返回臨床表現(xiàn)（2）脊髓梗死 ： 癥狀在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰。脊髓前動(dòng)脈綜合征：脊髓前2/3區(qū)域，以中胸段或下胸段多見，首癥為病損水平部位根性痛或彌漫性疼痛，起病期馳緩性癱，休克期后痙攣性癱；痛溫覺缺失而深感覺保留（后索未受累），尿便障礙較明顯。脊髓后動(dòng)脈綜合征：極少，表現(xiàn)急性根痛，病變水平以下深感覺缺失和感覺性共濟(jì)失調(diào)，痛溫覺和肌肉力保存，括約肌功能常不受影響； 中央動(dòng)脈

4、綜合征：病變水平相應(yīng)節(jié)段的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、肌張力減輕、肌萎縮，多無錐體束損害和感覺障礙。 臨床表現(xiàn)2、出血性疾病髓內(nèi)出血脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血 脊髓受壓癥：截癱、感覺障礙；癥狀迅速加重且范圍進(jìn)行性擴(kuò)大急性劇烈背疼、迅速出現(xiàn)損害平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌障礙脊髓表面血管破裂出血急劇頸背痛、腦膜刺激征和截癱硬脊膜外出血硬脊膜下出血僅背痛無脊髓受壓輔助檢查1、CT或MR：脊髓梗死、出血、增粗。 增強(qiáng)CT或MR：畸形血管。偶爾可以表現(xiàn)為脊髓腫脹 2、腦脊液（CSF)檢查： 壓力升高椎管內(nèi)出血； 均有血性脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血； 壓力降低，蛋白增高血腫形成，堵塞椎管。3、脊髓血管造影：診斷脊髓血管畸形最有價(jià)

5、值。 返回鑒別診斷一、間歇性跛行鑒別：1、下肢血管性：下肢A脈管炎或微血栓反復(fù)栓塞所致；下肢間歇性疼痛（痙攣性劇痛）、無力、蒼白、皮溫降低、足背A搏動(dòng)減弱或消失，超聲助診。疼痛發(fā)作還和行走時(shí)的負(fù)荷有關(guān) ,上坡路、 騎自行車或負(fù)重行走時(shí)疼痛可提前出現(xiàn)。鑒別診斷2、馬尾性：腰椎管狹窄導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓 ，常有腰骶區(qū)及下肢疼痛，模糊或痙攣性疼痛的；伴下腰痛及神經(jīng)根傳導(dǎo)功能缺失的體征如站立或行走時(shí) ,下肢發(fā)生逐漸加重的疼痛、 麻木、 沉重、 乏力等；休息后減弱或消失，腰前屈時(shí)減輕，后仰加重，自身感覺癥重，體格檢查癥狀輕，直腿抬高陰性 ,脈搏皮膚正常 ,以疼痛和麻木為主。 在爬山、 上樓梯、 騎自行車時(shí)

6、,可不出現(xiàn)間歇性跛行。鑒別診斷3. 脊髓短暫性缺血發(fā)作 （TIA） 突然，持續(xù)時(shí)間短（數(shù)min至數(shù)h，不超過24h），完全恢復(fù)， 無后遺癥。表現(xiàn)為間歇性跛行和下肢遠(yuǎn)端發(fā)作性無力，行走一段后或自發(fā)性（單或雙側(cè)）下肢沉重、無力甚至癱瘓，休息或使用血管擴(kuò)張劑可緩解，反復(fù)發(fā)作，間歇期無癥狀。 張世民5指出：臨床上間歇性跛行要詢問跛行的特點(diǎn)、 加重時(shí)情況、 加重和減輕的體位,重視臨床體征的檢查。鑒別診斷 值得指出的是有血管源性和神經(jīng)源性間歇性跛行的病人鑒別是困難的。 個(gè)案6 ：一老年婦女 ,表現(xiàn)為典型的神經(jīng)源性間歇性跛行 ,無血管源性間歇性跛行的表現(xiàn)，但經(jīng)過脊髓造影檢查發(fā)現(xiàn)椎管通暢而腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈狹

7、窄 ,經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后恢復(fù)。推斷其原因可能是在活動(dòng)時(shí)上腹部的器官 “盜用” 了分布于馬尾的血運(yùn)。鑒別診斷二、亞急性壞死性脊髓炎與中央動(dòng)脈綜合征鑒別： 一種血栓性V脈炎，成年男性多見，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性加重的雙下肢無力伴肌肉萎縮、腱反射亢進(jìn)、錐體束征陽性、損害平面以下感覺障礙，重者呈完全性截癱、尿便障礙、肌萎縮明顯肌張力低、腱反射減弱。腰骶段最易受累，胸段少見。CSF蛋白量增高。 中央動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、肌張力減輕、肌萎縮，多無錐體束損害和感覺障礙。 MR 7 :脊髓增粗 ,但邊界更不清楚 , T1WI上信號(hào)無改變 ,而 T2WI彌漫性高信號(hào) ,累及多個(gè)脊髓節(jié)段。四、脊髓蛛網(wǎng)膜炎

8、與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別: 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血為急劇頸背痛、腦膜刺激征和截癱。 脊髓蛛網(wǎng)膜炎起病緩慢，CSF白細(xì)胞明顯升高。脊髓造影顯示蛛網(wǎng)膜下腔呈不規(guī)則尖型分叉狀或淚滴狀影。鑒別診斷鑒別診斷 五、脊髓腫瘤與脊髓出血鑒別： 硬脊膜外出血和硬脊膜下出血起病急表現(xiàn)脊髓受壓癥：截癱、感覺障礙；癥狀迅速加重且范圍進(jìn)行性擴(kuò)大。 脊髓腫瘤起病緩慢，進(jìn)行性脊髓受壓癥狀，CSF蛋白明顯增高。脊髓造影：如髓內(nèi)腫瘤阻斷面呈大杯口狀改變；髓外硬脊膜下腫瘤阻斷面呈偏心杯口狀改變；硬脊膜外腫瘤阻斷面呈毛刷狀改變。CT、MRI有助于鑒別。治療簡(jiǎn)介一、缺血性可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物，低血壓者糾正血壓，疼痛明

9、顯者給與鎮(zhèn)靜止痛藥。二、硬膜外或硬膜下血腫及時(shí)手術(shù)清除血腫，解除脊髓受壓。其他類型椎管內(nèi)出血應(yīng)針對(duì)病因治療，使用脫水劑、止血?jiǎng)┑?。三、脊髓血管畸形可行血管結(jié)扎、切除或介入栓塞治療。四、中醫(yī)辨證治療。返回參考文獻(xiàn)1 .劉 磊 ,盧德宏，脊髓缺血性血管病臨床病理學(xué)特點(diǎn)J，中國(guó)卒中，2006（1）：69-17 2 .丁 巖、李存江，脊髓血管病的診斷與治療J，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，7（12）：953-954.3 .陳紅桃, 楊柯, 曹新生等， 淺析脊髓前動(dòng)脈綜合征 MRI 診斷J，放射學(xué)實(shí)踐 2010，25（ 7 ）：40-7424 .劉 磊 ,盧德宏，脊髓缺血性血管病臨床病理學(xué)特點(diǎn)J，中國(guó)卒中，2006.王少波 蔡欽林 黨耕町 等脊髓源性間歇性跛行 21例報(bào)告 中華骨科雜志，1998，18（7）405-4075 .劉 磊 ,盧德宏，脊髓缺血性血管病臨床病理學(xué)特點(diǎn)J，中國(guó)卒中，2006.張世民 ,黎作旭，頸脊髓源性間歇性跛行 16例臨床治療與分析J ，6 . Murpgy MA ,Denton MJ ,Scott DF. eurogenic claudication sec2ondary to vascular diseaseJ . Aust N ZJ Surg , 1992 , 2