危重癥的感染與治療2015課件

1、危重癥的感染與治療201503201 病原學(xué)標(biāo)本的采集1 下呼吸道標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)以晨痰為佳，采集標(biāo)本前用清水漱口、清潔口腔或刷牙，盡快能在應(yīng)用抗菌藥前采集標(biāo)本，懷疑普通細(xì)菌感染，痰量1ml，真菌和寄生蟲（35）ml，分枝桿菌（510）ml。但懷疑肺部厭氧菌感染，痰并非合適的標(biāo)本；真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)連續(xù)收集3次晨痰標(biāo)本，人工氣道注意無(wú)菌操作痰標(biāo)本包括氣道吸痰后先肉眼觀察，若呈粘液性、膿性、血性，一般為合格痰，白色泡沫痰則可能是口腔唾液每份痰標(biāo)本要2h內(nèi)送到微生物實(shí)驗(yàn)室，若4冷藏不得超過(guò)24h。最簡(jiǎn)單的合格標(biāo)本是：鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野1 病原學(xué)標(biāo)本的采集2 呼吸道病毒（SARS、H5

2、N1）感染的標(biāo)本采集每個(gè)病例最好同時(shí)采集上下呼吸道標(biāo)本、血清標(biāo)本、糞便標(biāo)本上呼吸道標(biāo)本咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽吸物、咽嗽液、深咳痰液下呼吸道標(biāo)本灌洗液將導(dǎo)管插入氣管（30cm處），注入生理鹽水，負(fù)壓抽取回收血清標(biāo)本，每例均應(yīng)采集急性期（發(fā)病1W內(nèi)）和恢復(fù)期（發(fā)病3W4W）兩份標(biāo)本糞便可直接放入清潔干凈容器，并加入足量的病毒送檢培養(yǎng)基通常病毒分離的標(biāo)本應(yīng)該在發(fā)病后4d內(nèi)采集除了液體（BAL、CSF、尿和血），將所有標(biāo)本放入病毒送檢培養(yǎng)基中，不能立即送檢，可放入4冷藏，穩(wěn)定（23）d1 病原學(xué)標(biāo)本的采集2 泌尿系感染的標(biāo)本采集尿液標(biāo)本采集和培養(yǎng)最大問(wèn)題是污染細(xì)菌，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，標(biāo)本2h內(nèi)送檢，否則

3、4冷藏不得超過(guò)24h多數(shù)藥物均通過(guò)尿液排泄，采集尿液均宜在使用抗生素之前進(jìn)行；在一些情況下，病人在收集尿液前至少12h（最好是4872h）前停止服藥3 糞便腹瀉病人盡量在急性期采集標(biāo)本。直腸拭子直接采集膿血或粘液部分的新鮮糞便（23）g置入容器，1h內(nèi)送檢，否則4冷藏不得超過(guò)24h疑似難辨梭狀芽孢桿菌NI腹瀉，將液體或軟大便直接入清潔、干燥容器，不推薦使用拭子標(biāo)本。1 病原學(xué)標(biāo)本的采集4 外科傷口化膿性感染若膿腫已經(jīng)開放，盡可能抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣。若為封閉性膿腫，用注射器抽吸膿腫壁，將抽吸物無(wú)菌轉(zhuǎn)入?yún)捬跹b置，2h內(nèi)送檢。5 壓瘡感染一般最好選擇組織活檢和針頭抽吸標(biāo)本1 病原

4、學(xué)標(biāo)本的采集8 血流感染1份血培養(yǎng)指一次靜脈穿刺分別注入2個(gè)血培養(yǎng)瓶（需氧與厭氧），每瓶（1020）ml，血液：培養(yǎng)液=1:510抽血最佳時(shí)機(jī)為抗生素應(yīng)用前，盡可能是患者寒戰(zhàn)時(shí)對(duì)成人而言，每個(gè)發(fā)熱期需采集2次標(biāo)本，區(qū)別是否為凝固酶陰性的葡萄球菌、棒狀桿菌、綠色鏈球菌和其他細(xì)菌污染不同疾病的抽血要求：可疑跡象菌血癥或真菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎，依據(jù)臨床情況立即取血作（12）份血培養(yǎng)，2份血間隔時(shí)間不得超過(guò)5min可疑感染性心內(nèi)膜炎，12h內(nèi)從3個(gè)不同部位采集3份血培養(yǎng)。若24h后，2份結(jié)果均為陰性，再采集2份血急性心內(nèi)膜炎，12h內(nèi)從3個(gè)不同部位采集3份血培養(yǎng)亞急性心內(nèi)膜炎，從3個(gè)不

5、同部位采集3份，間隔15min，若24h內(nèi)為陰性，要再采集2份不明原因發(fā)熱的首次取血作12份血培養(yǎng)，2436h后，估計(jì)溫度快要升高之前，立即再取血作12份血培養(yǎng)入院前2周內(nèi)接受抗生素治療的患者，3天內(nèi)連續(xù)取血作血培養(yǎng)，每日1份1 病原學(xué)標(biāo)本采集8 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)本采集拔除CVC的標(biāo)本采集：用無(wú)菌剪刀剪取導(dǎo)管尖端5cm長(zhǎng)的導(dǎo)管，放于無(wú)菌瓶中，15min內(nèi)將采集的標(biāo)本直接轉(zhuǎn)運(yùn)至微生物科，否則4保存不得超過(guò)24h。同時(shí)還要留取外周血作血培養(yǎng)導(dǎo)管尖端定量培養(yǎng)：尖端用肉湯沖洗后培養(yǎng)，1000cfu位陽(yáng)性導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)：尖端放入培養(yǎng)皿中滾動(dòng)后培養(yǎng)，15cfu為陽(yáng)性不拔除CVC的標(biāo)本采集：皮膚和/

6、或?qū)Ч芙宇^拭子培養(yǎng)，一旦結(jié)果陰性，高度提示導(dǎo)管未受感染定量血培養(yǎng)：導(dǎo)管管腔與外周血定量培養(yǎng)菌落數(shù)相差510倍，可診斷CRBI另有腔內(nèi)毛刷法、吖啶橙軟色法2 SCAP1 病原學(xué)譜最常見(jiàn)致病菌仍為肺炎鏈球菌（20%30%），其次是嗜肺軍團(tuán)菌和流感嗜血桿菌，非典型致病菌的發(fā)生率受地理區(qū)域或診斷方法的影響；西方國(guó)家社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）雖少見(jiàn)，但可引起壞死性肺炎、感染性休克、呼吸衰竭和肺膿腫耐青霉素肺炎球菌（DRSP）快速出現(xiàn)成為全球面臨的另外一個(gè)嚴(yán)重的臨床和公共健康問(wèn)題病毒性肺炎發(fā)生率可達(dá)56%，鼻病毒可引起兒童和成人下呼吸道感染2 SCAP2 病原學(xué)的快速診斷傳統(tǒng)的C

7、AP血培養(yǎng)陽(yáng)性率約5%16%肺炎鏈球菌尿抗原檢查診斷成人肺炎鏈球菌肺炎，陽(yáng)性確診對(duì)非典型致病菌，傳統(tǒng)上根據(jù)血清抗體來(lái)確診嗜肺軍團(tuán)菌的尿抗原檢測(cè)，陽(yáng)性確診，但陰性不能除外對(duì)于病毒，利用核算擴(kuò)增和抗原檢測(cè)明顯提高診斷率2 SCAP3 SCAP的治療抗感染治療：ATS和IDSA指南一致推薦聯(lián)合治療，-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類。若有銅綠假單胞菌高危因素，推薦使用兩個(gè)抗銅綠假單胞菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)這些藥物也要覆蓋DRSP和嗜軍團(tuán)菌。通常療程為710天，但嗜肺軍團(tuán)菌肺炎或銅綠假單胞菌肺炎的療程要延長(zhǎng)為1021天輔助治療：NIPPV研究結(jié)論矛盾；炎癥應(yīng)答過(guò)程中，GCS表達(dá)下調(diào)，

8、GCS可能使腎上腺皮質(zhì)功能不全患者獲益活化蛋白C：嚴(yán)重肺炎在沒(méi)有出血的情況下考慮Drotecogin-a重組粒細(xì)胞擊落刺激因子（rG-CSF）：不支持用于非粒細(xì)胞缺乏的SCAP靜脈營(yíng)養(yǎng)免疫球蛋白（IVIG）：仍需進(jìn)一步研究抗凝治療：有呼吸衰竭和住ICU的SCAP患者易發(fā)DVT，故需抗凝治療3 HAI3 微生物學(xué)除致病菌種類的變化外，致病菌的另一個(gè)重要變化趨勢(shì)即耐藥菌株尤其是多重耐藥菌普遍出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：目前90%的金葡菌對(duì)青霉素耐藥（一部分菌株上含有mec A基因），多數(shù)MRSA僅對(duì)萬(wàn)古霉素保持敏感性耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）及耐萬(wàn)古霉素MRSA3 HAI4 HAI的

9、預(yù)防和細(xì)菌耐藥的控制手部清潔是與非HAI最簡(jiǎn)單，也是唯一有效的措施醫(yī)務(wù)人員本身的態(tài)度和行為更重要，酒精擦手液優(yōu)于肥皂控制抗生素的應(yīng)用：如頭孢類抗生素。IDSA指南選擇性低避免、控制或限制某些或某類抗生素的應(yīng)用；輪換使用抗生素；聯(lián)合應(yīng)用抗生素。制定有關(guān)控制抗生素應(yīng)用的措施時(shí)，需注意考慮以下幾點(diǎn)：不同醫(yī)院的實(shí)際情況；公布可供選擇的抗生素目錄，并確保其對(duì)常見(jiàn)的致病菌有效；考慮醫(yī)院致病菌的敏感性；考慮價(jià)格因素替換或輪換使用抗生素，但替換的后果不能簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)，輪換可能盡在封閉的環(huán)境（如ICU）中短期收到成效改進(jìn)抗生素的應(yīng)用：定期公布抗生素耐藥情況、出版醫(yī)院處方手冊(cè)、計(jì)算機(jī)化的抗生素監(jiān)測(cè)/咨詢系統(tǒng)及計(jì)算機(jī)醫(yī)

10、囑錄入系統(tǒng)（COE）建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：明確監(jiān)測(cè)目的、標(biāo)準(zhǔn)的定義和操作程序、一定量的醫(yī)院按照上述定義及操作程序、收集數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和解釋4ICH病人肺部感染3 展望ICH肺部浸潤(rùn)無(wú)創(chuàng)性病原學(xué)快速診斷技術(shù)的建立主要類型ICH肺部浸潤(rùn)處置流程指南和共識(shí)的制定重建ICH免疫功能新技術(shù)的研究5 侵襲性真菌感染（IFI）1 概念診斷標(biāo)準(zhǔn)由4部分組成：危險(xiǎn)因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)（金標(biāo)準(zhǔn)）確診（Proven）：深部組織感染：組織學(xué)證據(jù)、微生物學(xué)證據(jù)（培養(yǎng)或染色）真菌血癥：血培養(yǎng)且排除污染+癥狀導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥：導(dǎo)管尖端半定量菌落計(jì)數(shù)15cfu/ml，或定量培養(yǎng)

11、菌落計(jì)數(shù)100cfu/ml，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位感染臨床診斷（possible）：至少1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素，具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征，并同時(shí)具備至少1項(xiàng)微生物學(xué)陽(yáng)性結(jié)果擬診（probable）：至少1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素：具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征，或具備至少1項(xiàng)微生物學(xué)陽(yáng)性結(jié)果5 IFI2 ICU患者IFI的流行病學(xué)發(fā)病率：占HAI的15%重要病原菌：主要包括念珠菌（白色念珠菌）和曲霉（煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉）病死率：侵襲性念珠菌感染病死率30%60%，念珠菌血癥病死率40%75%ICU患者IFI的高危因素：免疫抑制、

12、體腔置管。機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48h、預(yù)期在ICU停留時(shí)間超過(guò)72h、吻合口瘺、感染性休克等均為高危人群3 治療策略：分層治療（預(yù)防、經(jīng)驗(yàn)、搶先、目標(biāo)治療）預(yù)防：一般預(yù)防；靶向預(yù)防（有高危因素的粒細(xì)胞缺乏患者、接受免疫治療的高危腫瘤患者、有高危因素的肝移植和胰腺移植患者、高危的HIV感染者）經(jīng)驗(yàn)治療：針對(duì)擬診患者，如持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥患者唑類、棘白菌素、多烯類藥物搶先治療：針對(duì)臨床診斷的IFI，對(duì)有高危因素的持續(xù)監(jiān)測(cè)（每周2次攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)、真菌抗原檢測(cè)），新的血清學(xué)診斷技術(shù)包括半乳甘露醇聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）、-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）及PCR技術(shù)，常與臨床征象、微生物培養(yǎng)、CT

13、掃描一起應(yīng)用目標(biāo)治療：診斷確診患者，以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)。白色念珠菌、近平滑念珠菌對(duì)氟康唑敏感，也可選擇其他唑類、棘白菌素等；光滑念珠菌、克柔念珠菌應(yīng)選擇伊曲康唑、伏立康唑、卡鉑芬凈、兩性霉素B及其脂質(zhì)體5 IFI4 器官功能障礙與抗真菌治療常用抗真菌藥對(duì)器官功能的影響：兩性霉素B含脂制劑注射并發(fā)癥較少，腎毒性明顯降低，肝毒性無(wú)明顯差異；氟康唑?qū)Ω文I功能的影響相對(duì)較小，是目前最常用的抗真菌藥；伊曲康唑?qū)Ω文I功能有一定的影響，但腎毒性明顯低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽，但慎用于充血性心力衰竭患者；伏立康唑肝腎毒性低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽，其肝毒性具有劑量依賴性；棘白菌素類可引起肝功能異常，但腎

14、毒性低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥的選擇：卡鉑芬凈主要經(jīng)肝代謝，腎功能障礙無(wú)需調(diào)整劑量；輕中度肝功能損害的患者，可在密切監(jiān)測(cè)肝功能的情況下使用伏立康唑，首次負(fù)荷劑量不變，之后維持量減半5IFI5 血液凈化時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整兩性霉素B在血濾時(shí)、伏立康唑及卡鉑芬凈在血透/血濾時(shí)，均無(wú)需調(diào)整劑量氟康唑在每次血透后常規(guī)劑量給藥1次伊曲康唑宜在血透前給藥6尚待探討的問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)&搶先預(yù)防的意義：僅限于有明顯高危因素者，特別是存在真菌定植者G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)的現(xiàn)實(shí)意義：G試驗(yàn)適于除隱球菌和毛霉菌外的所有IFI的早期診斷，尤其是念珠菌和霉菌；GM試驗(yàn)主要適于侵襲性曲霉感染的早期診斷6 spes

15、is1 發(fā)病機(jī)制CD4+（促炎和增強(qiáng)免疫）/CD8+（抗炎和抑制免疫）失衡，并使T細(xì)胞功能向低反應(yīng)性及免疫抑制方向傾斜在創(chuàng)傷、感染等病損打擊的早期，盡管臨床風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為劇烈的全身炎癥反應(yīng)，但實(shí)際上已發(fā)生免疫的低反應(yīng)性，并存在發(fā)展為免疫麻痹的風(fēng)險(xiǎn)若早期治療不當(dāng)，將由持續(xù)的低灌注、感染或組織壞死（第2次打擊）使炎癥反應(yīng)加劇，免疫功能也進(jìn)一步受到損害2 對(duì)機(jī)體的損害一般影響細(xì)胞凋亡高代謝細(xì)胞病性缺氧DIC炎癥反應(yīng)與凝血激活是正反饋的反應(yīng)，也被成為“交叉對(duì)話（cross talk）”6 sepsis4 診斷標(biāo)準(zhǔn)2001華盛頓會(huì)議推薦感染炎癥參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)器官功能障礙參數(shù)組織灌注參數(shù)5 治療SSC指南

16、解讀幾項(xiàng)指南所關(guān)注的研究：rhAPC、EGDT正確運(yùn)用指南：如液體復(fù)蘇要有緊迫感，完成得越早、越快越好其他治療的探討：抗凝治療；免疫調(diào)理至少應(yīng)包括抗炎、免疫刺激、抗凝和細(xì)胞凋亡（雞尾酒治療），如抗炎劑烏司他丁，又如免疫刺激劑胸腺素；7導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）1 發(fā)病機(jī)制皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)（腔外途徑）；細(xì)菌通過(guò)污染的導(dǎo)管接頭（hub）進(jìn)入血液（腔內(nèi)途徑）；其他感染灶的血行播散以及靜脈輸液的污染2 危險(xiǎn)因素導(dǎo)管的選擇；插管部位的選擇；插管步驟；插管部位的護(hù)理；輸液和裝置；患者特點(diǎn)；導(dǎo)管留置時(shí)間3 微生物學(xué)凝固酶陰性葡萄球菌是最為常見(jiàn)的致病菌；金葡菌占5%15%，但并發(fā)

17、癥比例高革蘭陰性桿菌容易污染有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以及危重患者的口鼻腔念珠菌（包括白色念珠菌和近平滑念珠菌）多源于醫(yī)務(wù)人員的手或由胃腸道經(jīng)血行播散7 CRBSI7 預(yù)防插管部位的無(wú)菌：局部抗生素或消毒劑如多粘菌素-新霉素-桿菌肽，應(yīng)用氯己定銀浸透的皮下套管：銀離子需要與膠原螯合，而膠原具有生物降解特性，通常在37d完成降解采用抗菌和抗栓藥物沖洗導(dǎo)管：如肝素和萬(wàn)古霉素，僅適于長(zhǎng)期置管者抗菌藥物包裹的導(dǎo)管：米諾霉素和利福平（活性4周）置管時(shí)的消毒有經(jīng)驗(yàn)的輸液治療人員教育與培訓(xùn)8 ICU中病原微生物耐藥現(xiàn)狀與監(jiān)測(cè)1 革蘭陰性桿菌腸桿菌科：大腸埃希桿菌（ESBL）、肺炎克雷伯桿菌（ESBL）、陰溝腸桿菌（A

18、mpC）、弗勞地枸櫞酸桿菌（AmpC）在ICU最常見(jiàn)，注意隔離CTX-M對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟穩(wěn)定；AmpC對(duì)碳青霉烯類、第四代頭孢穩(wěn)定葡萄糖非發(fā)酵革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌（碳青霉烯類、多粘菌素），嗜麥芽窄食單胞菌（對(duì)亞胺培南天然耐藥，但對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶穩(wěn)定）2 革蘭陽(yáng)性球菌金黃色葡萄球菌（MRSA）：VRSA凝固酶陰性金葡菌（CoNS）：萬(wàn)古霉素腸球菌：萬(wàn)古霉素是防治革蘭陽(yáng)性球菌感染的最后一道防線3真菌ICU患者深部真菌感染最常見(jiàn)的是念珠菌（對(duì)唑類耐藥，但對(duì)伏立康唑和卡鉑芬凈敏感），次為曲霉菌（AmB）8 ICU中病原微生物耐藥現(xiàn)狀與監(jiān)測(cè)4病原體耐藥性監(jiān)測(cè)存在問(wèn)題病原

19、學(xué)檢測(cè)只強(qiáng)調(diào)結(jié)果的準(zhǔn)確性，忽視在臨床治療中的作用病原學(xué)檢測(cè)和耐藥監(jiān)測(cè)脫離臨床耐藥性監(jiān)測(cè)的目的之一是及時(shí)控制耐藥菌的暴發(fā)流行，因此需要對(duì)耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行日評(píng)估9 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的抗菌藥物治療1 病原微生物：了解本地區(qū)、本院及本病房的常見(jiàn)致病菌2 應(yīng)用抗菌藥物的不同指征：預(yù)防性應(yīng)用、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用、針對(duì)性應(yīng)用3 正確經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的重要性4 早期光譜抗菌藥物治療：3d內(nèi)根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整為正確的抗菌藥物是多數(shù)醫(yī)院可以做到的5 早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療不能固定為萬(wàn)靈藥如亞胺培南/美羅培南、萬(wàn)古霉素、氟康唑（無(wú)法覆蓋嗜麥芽窄食單胞菌、曲霉菌、非典型病原體、卡氏肺囊蟲及病毒）判斷感染部位；區(qū)分社區(qū)（氟喹諾酮聯(lián)合2代頭孢與大環(huán)內(nèi)酯類）/醫(yī)院獲得性感染；既往抗菌藥物治療增加耐藥菌（如腸桿菌、大腸桿菌、肺炎克氏菌）感染風(fēng)險(xiǎn)；了解患者的基礎(chǔ)免疫功能狀態(tài)（如器官移植術(shù)后肺部CMV感染、ARDS患者PCP感染）9 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克的抗菌藥物治療6 經(jīng)驗(yàn)性光譜抗菌藥物治療的困境“對(duì)可疑肺炎球菌性腦膜炎患者，應(yīng)大劑量使用頭孢曲松/頭孢噻肟”及萬(wàn)古霉素，并根據(jù)情況決定是否聯(lián)用利福平，直至證實(shí)致病菌或頭孢曲松敏感”7 及時(shí)改變?yōu)獒槍?duì)性抗菌藥物治療在已知致病菌的前提下，進(jìn)行降階梯治療