D-二聚體的檢測及臨床應(yīng)用課件

1、D-二聚體的檢測及臨床應(yīng)用 人體內(nèi)的纖維蛋白原（A）鏈和（B）鏈在凝血酶的作用下，先后釋放出纖維蛋白肽A（FPA）和肽B（FPB），剩余部分分別稱為纖維蛋白（Fb-）和纖維蛋白（Fb-）。在纖溶酶的作用下，F(xiàn)b-被降解成B142肽鍵，A、B、C、H極附屬物以及X、Y、D、E碎片，F(xiàn)b-被降解成B1542肽鍵，A、B、C、H極附屬物以及X、Y、D、E碎片；同時Fb-和Fb-可自行聚合成可溶性纖維蛋白單體聚合物（sFMC）。在FXa 和Ca2+作用下，F(xiàn)b-和形成交聯(lián)纖維蛋白；在纖溶酶作用下，交聯(lián)的纖維蛋白除降解產(chǎn)生碎片X、Y、D和E外，還生成D-二聚體（D-Dimer，DD）、-二聚體、復(fù)合物1

2、（DD/E）、復(fù)合物2（DY/YD）、復(fù)合物3（YY/DXD）等。非交聯(lián)纖維蛋白和交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生的碎片、二聚體、多聚體和復(fù)合物等統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDP）。 纖維蛋白原和纖維蛋白被降解，所產(chǎn)生的各種碎片、二聚體、多聚體及復(fù)合物，即FgDP和FbDP統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP） D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子FXa交聯(lián)形成纖維蛋白后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。 檢驗項目的質(zhì)量控制分析前質(zhì)量控制項目申請病人 準(zhǔn)備標(biāo)本采集標(biāo)本處理標(biāo)本保存標(biāo)本接收標(biāo)本運輸分析后質(zhì)量控制結(jié)果確認(rèn)結(jié)果解釋樣本存放樣本處理病人準(zhǔn)備（受檢者狀態(tài)的影響）隨年齡的增長特別是老年人D-二聚體

3、的水平有所升高，與年輕人相比有顯著性差別。隨孕期的延長妊娠婦女的D-二聚體水平也升高，且雙胎妊娠升高的更明顯。在腦血管卒中、溶血栓治療、嚴(yán)重感染、膿毒血癥、組織壞疽、先兆子癇、甲狀腺功能減低、重癥肝病、結(jié)節(jié)病等情況下，常有凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，也可見D-二聚體升高。因此，在進行某種疾病診斷時，應(yīng)考慮病人已患疾病及病情對診斷的影響。檢驗樣本的采集采血方法：采血時，一般要在病人空腹、安靜狀態(tài)下進行，以早晨07:00至09:00最為適宜，因為生物鐘時間對檢測指標(biāo)有一定的影響。對于多次反復(fù)采血的病人最好在同一固定時間和同一條件下采血。止血帶：一針見血，見血即去采血順序：血培養(yǎng)凝血項目不抗凝項目抗凝項目

4、 采完血后應(yīng)拔掉針頭，將血液沿管壁緩緩注入試管，要避免產(chǎn)生氣泡，因為泡沫的產(chǎn)生可使纖維蛋白原變性。血液和抗凝劑混勻時應(yīng)輕輕顛倒，避免用力振蕩而破壞凝血蛋白?？鼓齽?biāo)本的貯存：血液要求采集于塑料或硅化試管中，并采用塑料移液管分離血漿。血漿貯存在塑料或硅化、帶塞子的試管中，因為玻璃可以激活因子，從而可以激活纖溶酶原，啟動纖溶系統(tǒng)，而影響檢測結(jié)果。 干擾物質(zhì)的影響D-二聚體在測定過程中易受血漿中多種干擾物質(zhì)的影響，如類風(fēng)濕因子（RF）、膽紅素、肝素、血脂等。不同測定方法和試劑，受干擾的程度也不一致。一般認(rèn)為，總膽紅素17mol/L，結(jié)合膽紅素6.8mol/L，非結(jié)合膽紅素10.2mol/L，血紅蛋白

5、150g/L，乳糜1960濁度單位，類風(fēng)濕因子5KU/L，對測定值無影響。研究表明，測定D-二聚體時，當(dāng)血漿中類風(fēng)濕因子（RF）增高時，會導(dǎo)致D-二聚體測定結(jié)果偏高，引起D-二聚體陽性率明顯升高；建議當(dāng)臨床上依據(jù)D-二聚體實驗結(jié)果作為排除靜脈血栓性疾病時，應(yīng)排除RF的存在。 自身紅細胞凝集法：自身紅細胞凝集法采用分別針對D-二聚體和紅細胞膜上表位的雙抗體，當(dāng)血中D-二聚體水平升高時，抗原-抗體結(jié)合的增多而導(dǎo)致紅細胞凝集，2min內(nèi)可以判斷結(jié)果，為半定量的自身紅細胞凝集試驗。其優(yōu)點是可用全血檢測，省去了離心制備血漿的麻煩。 膠體金顯色反應(yīng)法：該法是將單克隆抗體吸附在多孔薄膜并粘放在有多層吸收墊的

6、塑料盤上，被檢標(biāo)本加入后即與該抗體結(jié)合，然后加入膠體金標(biāo)記的抗體，在薄膜上即產(chǎn)生紅色強度，紅色強度與血漿中抗原成比例，在幾分鐘內(nèi)即可完成。該法易受白細胞、血小板、類風(fēng)濕因子、肝素及血脂等物質(zhì)的干擾，特異性不強，在不同的報道中其敏感性和陰性預(yù)測值（NPV）差別較大，并且廠商和實驗室的結(jié)果存在較大的差異。膠乳免疫比濁法：膠乳免疫比濁法是樣本中抗原與包被在膠乳顆粒上的單克隆抗體發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，在一定的緩沖體系中產(chǎn)生凝集而導(dǎo)致濁度增大，濁度的變化率與抗原濃度成正比。目前，已有多種全自動血凝儀用于免疫比濁法D-二聚體的檢測，整個檢測過程可以由儀器自動完成，檢測效率高，除去準(zhǔn)備標(biāo)本的時間，一般只要5m

7、in便可報告準(zhǔn)確的定量結(jié)果。該法有操作簡便、快速、定量準(zhǔn)確、敏感度高等優(yōu)點，可滿足POCT等需要，在臨床研究中應(yīng)用越來越廣泛。 檢測試劑盒目前市場上用于檢測D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩種情況：一種是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查 特點：靈敏度高，檢測范圍相對較窄。另一種是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷 特點：靈敏度相對較低，檢測范圍較寬D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用 靜脈血栓栓塞（VTE）的早期排除診斷DIC的早期監(jiān)測（膿毒癥、創(chuàng)傷、重度子癇前期）惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測腎臟疾?。I病綜合征）、腎移植術(shù)后部分患者的溶栓治療心血管

8、疾病的病情評估（心衰、房顫、旁路手術(shù)）。腦梗死的鑒別診斷和治療監(jiān)測 靜脈血栓栓塞（VTE）的早期排除診斷 VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。DVT約占VTE的23，發(fā)生于腘靜脈以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要來源。PTE 約占VTE的13. DVT和PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)。D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。血管造影是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。 國外

9、研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。對于有VTE臨床表現(xiàn)的患者，首先用wells或者改良Geneva評分系統(tǒng)進行評估，對低、中危險度者考慮進行D-二聚體的檢測，而對于高危險度者，則需進行影像學(xué)檢查。DIC的早期監(jiān)測彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是由于多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細胞損傷和血液凝固亢進，循環(huán)血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內(nèi)、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個單獨的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和

10、嚴(yán)重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。作為繼發(fā)性纖溶亢進的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。 惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實體瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。研究表明惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約1030，以腺癌并發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵

11、巢癌 、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。臨床上癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生。臨床醫(yī)生的關(guān)注點更多集中于：對于癌癥患者術(shù)后進行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率，如應(yīng)用LMWH。早期識別：對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤的可能性。“不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。 溶血栓藥物治療的監(jiān)測在溶栓藥物的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達峰后會維持在較高水平；而溶血栓藥物用量過大，會增加出血的危險，有統(tǒng)計溶血栓治療出血的發(fā)生率高達5%30%。有人建議維持FDP在300400g/L，TT在正常對照的1.52.5倍為最佳安全、有效指標(biāo)。因此，對血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案，對血漿凝血活性和纖溶活性實時監(jiān)測，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見，在溶血栓過程中于用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體和FDP濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價值。 外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測創(chuàng)傷與手術(shù)破壞了