醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP共79張課件

醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP北京協(xié)和醫(yī)院56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP北京協(xié)和醫(yī)院56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquiredPneumonia,HAP）的初始充分治療北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科許文兵HAP的初始充分治療定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)危險因素病原學(xué)抗生素治療醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP北京協(xié)和醫(yī)院56、極醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP共79張課件醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP共79張課件醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP共79張課件醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP共79張課件

定義與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)危險因素病原學(xué)抗生素治療HAP的初始充分治療定義與分期HAP的初始充分治療2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416BAL:支氣管肺泡灌洗PSB:防污染標(biāo)本刷病原學(xué)診斷

采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、用或不用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來確定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106cfu/mL，支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mL，PSB定量培養(yǎng)診斷閾值為≥103cfu/mL臨床診斷

肺炎定義為出現(xiàn)新的肺部浸潤加上證明浸潤為感染來源的臨床證據(jù)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進展性浸潤加上3項臨床表現(xiàn)（發(fā)熱>38°C，白細胞增多或白細胞減少和膿性分泌物）中至少2項，是HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)Ame敏感性和特異性不令人滿意，但CPIS可用于動態(tài)監(jiān)測，如果低度懷疑VAP者，經(jīng)抗生素治療3天后CPIS仍很低，可以較安全地停用抗生素。AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416CPIS

>6

分

2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性不令人滿意，但CPIS可用臨床診斷：符合下述兩條之一

1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：

(1)發(fā)熱(2)白細胞總數(shù)和/或嗜中性粒細胞比例增高(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變

2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發(fā)急性感染,并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。國內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué).2003,15(7):460-465附：醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。臨床診斷：符合下述兩條之一國內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下述六條之一經(jīng)篩選的痰液,連續(xù)兩次分離到相同病原體痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/mL血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu/mL；經(jīng)BAL分離到病原菌≥104cfu/mL；或經(jīng)PSB、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/mL痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué).2003,15(7):460-465國內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下述六條之一中華人民共和國衛(wèi)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：使用機械通氣48h后或撤機拔管48h內(nèi)X線胸片:出現(xiàn)新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影肺部實變體征和(或)可聞及濕啰音同時具備下列條件之一：外周血白細胞總數(shù)增高(WBC>10.0×109/L)體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物從支氣管分泌物中分離出新的病原菌醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.1998年5月國內(nèi)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

—中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：醫(yī)院獲得性

定義與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)

流行病學(xué)危險因素病原學(xué)抗生素治療HAP的初始充分治療定義與分期HAP的初始充分治療HAP是美國第二大常見的院內(nèi)感染。資料顯示，HAP的發(fā)生率為5~10例/1,000住院患者對機械通氣患者而言，發(fā)生率可增加6~20倍。2006年資料報道VAP的發(fā)生率為5～67%，病死率為24～50%HAP在中國總發(fā)病率約1%～3%,病死率為20%～50%HAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)

AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,SanjaySaint.Nosocomialpneumonia:Stateofthescience.AmJInfectControl2006;34:84-93MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218陳穩(wěn)成,向旭東,陳平,醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染細菌菌株分布特點及藥物敏感性分析，2000,25(6):567-569HAP是美國第二大常見的院內(nèi)感染。資料顯示，HAP的發(fā)生率為非ICU與ICUHAP的發(fā)生率非ICU中HAP平均發(fā)生率為3±1.4/1,000例住院患者，平均年齡為63.7±16.9歲內(nèi)科病房HAP發(fā)生率為64.2%66.6%的患者患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病76.4%的患者住院時間＞5天外科病房HAP發(fā)生率為35.8%NievesSopena,MiquelSabrià,theNeunos2000StudyGroupChest2005;127:213-219

HAP占ICU內(nèi)感染總數(shù)的25%，占抗生素使用量的50%以上非ICU與ICUHAP的發(fā)生率非ICU中HAP平均發(fā)生率下呼吸道感染占醫(yī)院獲得性感染的比例MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541鄧至,胡必杰,高曉東等,上海地區(qū)143所醫(yī)院2000～2002年醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)病率與相關(guān)因素分析.上海醫(yī)學(xué),2003,26(12):876-879美國上海國內(nèi)外數(shù)據(jù)均表明，肺炎和其他下呼吸道感染約占整個醫(yī)院獲得性感染的1/3下呼吸道感染占醫(yī)院獲得性感染的比例MarinHKolle非ICU與ICUHAP患者的死亡率非ICU中，HAP總死亡率為26%，其中18.1%與肺炎相關(guān)，與HAP直接相關(guān)的死亡率為13.9%，與HAP間接相關(guān)的死亡率為4.2%NievesSopena,MiquelSabrià,theNeunos2000StudyGroupChest2005;127:213-219ICU中，HAP總死亡率高達30%~70%，估計HAP相關(guān)死亡率約33%~50%非ICU與ICUHAP患者的死亡率非ICU中，HAP總死

定義與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)危險因素病原學(xué)抗生素治療HAP的初始充分治療定義與分期HAP的初始充分治療醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)生的危險因素分析因素相對危險度年齡（vs＜65歲人）4.1765~795.96≥80人工氣道+呼吸機（vs無）＜3天1.02≥3天16.71手術(shù)部位（vs其他部位）頭顱2.26上腹部1.98胡必杰,何禮賢,殷少軍,上海市下呼吸道醫(yī)院感染的回顧性隊列研究，中國抗感染化療雜志，2002,2(2):74-77人工氣道/呼吸機連續(xù)使用≥3d，65歲以上的高齡者，顱腦外科手術(shù)發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的相對危險度高于對照醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)生的危險因素分析因素相對危險度年齡（vsHAP發(fā)生的危險因素在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，其次為機械通氣和入住ICU胡必杰,魏麗,張秀珍,醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時間對病原構(gòu)成影響的回顧性隊列研究.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(2):112-116發(fā)生率（%）HAP發(fā)生的危險因素在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，胡必MDR感染的危險因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416以前的90天內(nèi)接受過抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高有HCAP的危險因素：以前的90天內(nèi)住院≥2天居住在護理院或康復(fù)機構(gòu)家庭輸液治療（包括抗生素）30天內(nèi)有長期透析家庭傷口護理家庭成員攜帶有多重耐藥菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療MDR感染的危險因素AmericanThoracicSo

定義與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)

危險因素病原學(xué)抗生素治療HAP的初始充分治療定義與分期HAP的初始充分治療臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假隨著VAP發(fā)生時間病原菌有所變化DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765發(fā)病時間對病原菌構(gòu)成的影響隨著VAP發(fā)生時間病原菌有所變化DavidRPark.DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765不同臨床情況下HAP/VAP常見的致病菌病原菌伴有ARDS病例數(shù)（%）無ARDS病例數(shù)（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革蘭陽性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見的病原菌DavidRPark.RespiratoryCare2005年中國CHINET

3758株大腸埃希菌對常用抗菌藥的耐藥率汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.大腸埃希菌的ESBLs檢出率為38.9％研究設(shè)計：中國8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進行細菌耐藥性監(jiān)測。耐藥率(%)2005年中國CHINET

3758株大腸埃希菌對常用抗菌藥2005年中國CHINET

2221株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥率肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率39.1％汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.研究設(shè)計：中國8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進行細菌耐藥性監(jiān)測。耐藥率(%)2005年中國CHINET

2221株肺炎克雷伯菌對常用抗菌2005年中國CHINET

2323株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥的敏感率美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟環(huán)丙沙星汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.研究設(shè)計：中國8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進行細菌耐藥性監(jiān)測。敏感率(%)2005年中國CHINET

2323株銅綠假單胞菌對常用抗2005年中國CHINET

2095株不動桿菌屬對常用抗菌藥的敏感率汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟環(huán)丙沙星研究設(shè)計：中國8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進行細菌耐藥性監(jiān)測。敏感率(%)2005年中國CHINET

2095株不動桿菌屬對常用抗菌早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中常見為耐藥菌或機會菌感染碳青霉烯類抗生素仍是目前對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌（包括ESBLs陽性菌）抗菌活性最強的藥物，總耐藥率<1%大腸埃希菌和克雷伯菌屬中ESBLs的檢出率呈逐年上升趨勢，ESBLs陽性菌與死亡率及有效治療延遲密切相關(guān)亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/三唑巴坦對銅綠假單胞菌的耐藥率相對較低；但是其敏感性差別不大在所有藥物中鮑曼不動桿菌對亞胺培南的敏感率最高，但也僅為65.1%小結(jié)早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中常見為耐藥菌或機會菌感染小結(jié)

定義與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)

危險因素病原學(xué)抗生素治療HAP的初始充分治療定義與分期HAP的初始充分治療恰當(dāng)?shù)闹委煏r機與療程

正確的藥物+=良好的臨床效果HAP的抗生素治療GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416+適當(dāng)?shù)膭┝壳‘?dāng)?shù)闹委煏r機與療程正確的藥物+=良好的臨床效果HAP的抗抗生素治療策略抗生素選擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊⒅委煏r機與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗性治療中的應(yīng)用抗生素治療策略AntimicrobialTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaDavidRParkMD.RespiratoryCare,2005;50(7):932-955抗生素治療策略—降階梯治療根據(jù)檢測結(jié)果換窄譜抗菌藥治療若臨床效果好，且沒有分離出非發(fā)酵菌，則縮短治療疑似VAPMRSA?銅綠假單胞菌？

不動桿菌？ESBLs軍團菌？初始廣譜抗菌藥物治療微生物檢測結(jié)果？臨床效果？菌，則延長臨床效應(yīng)出現(xiàn)慢，或分離出非發(fā)酵抗生素療程若檢測陰性，停用抗菌治療AntimicrobialTreatmentofVenGuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604可能的情況下進行抗生素降階梯治療，對選擇性患者治療7~8天，再進行評價考慮停用抗生素調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性有沒有48~72小時是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評價臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動力學(xué)改變和器官功能）除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查LRT標(biāo)本陰性，否則要根據(jù)治療法則以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查疑似HAP/VAP抗生素治療策略—主要步驟多藥耐藥菌風(fēng)險？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/β內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類+氨基苷類/喹諾酮類+萬古霉素/利奈唑胺局限性抗生素治療(頭孢曲松或喹諾酮類)GuidelinesfortheManagement抗生素治療策略抗生素選擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時機與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗性治療中的應(yīng)用抗生素治療策略根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用、設(shè)施條件和處方限制等因素選擇具體藥物是否具有多藥耐藥菌感染的危險因素對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治療應(yīng)包括對MRSA和銅綠假單胞菌敏感的抗生素初始治療應(yīng)選廣譜抗生素或者聯(lián)合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素以及一種抗MRSA的抗生素了解最近兩周內(nèi)患者曾用過的抗生素種類，以免重復(fù)使用恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時間間隔以及療程盡快給予初始抗生素治療DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416抗生素選擇策略—抗生素選擇原則根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用、低風(fēng)險HAP患者非抗銅綠假單胞菌的第3代頭孢菌素；或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑高風(fēng)險HAP患者經(jīng)驗性抗生素抗菌譜需涵蓋革蘭陰性病原菌，如銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌；需選用亞胺培南（可加用氨基苷類），或β

內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類；疑有MRSA者，應(yīng)用萬古霉素根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果進行降階梯治療ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,andSanjaySaint.Nosocomialpneumonia:Stateofthescience.AmJInfectControl2006;34:84-93.抗生素選擇策略—依據(jù)風(fēng)險程度低風(fēng)險HAP患者ScottA.Flanders,HarMarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541ATS分組病原菌抗生素的選擇第1組革蘭陰性腸道細菌：大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、流感嗜血桿菌、MSSA、肺炎鏈球菌如疑有腸球菌，則選用第3代非抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素；或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑若對青霉素類過敏，則選用氟喹諾酮類或者聯(lián)合克林霉素與氨曲南第2組第1組中出現(xiàn)的病原菌+厭氧菌金葡菌嗜肺軍團菌銅綠假單胞菌第1組的抗生素+克林霉素或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑萬古霉素（除非排除MRSA）紅霉素+/-利福平按照嚴(yán)重的HAP標(biāo)準(zhǔn)治療第3組第1組中出現(xiàn)的病原菌+放線菌銅綠假單胞菌MRSA第1組的抗生素+氨基苷類抗生素或者環(huán)丙沙星+下列一種：抗銅綠假單胞菌青霉素類抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南亞胺培南/美羅培南用/不用萬古霉素抗生素選擇策略—依據(jù)患者組別MarinHKollef.AppropriateEmDespoinaKoulentiandJordiRello.Gram-negativebacterialpneumonia:aetiologyandmanagement.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2006,12:198–204病原菌抗生素銅綠假單胞菌聯(lián)合治療抗銅綠假單胞菌頭孢菌素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類，或

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氨基苷類或者氟喹諾酮類患者曾經(jīng)使用過氟喹諾酮類：抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類+氨基苷類鮑曼不動桿菌碳青霉烯類敏感菌：碳青霉烯類碳青霉烯類中度耐藥：碳青霉烯類+氨基苷類碳青霉烯類高度耐藥：利福平+碳青霉烯類，如對利福平敏感或僅中度耐藥，則選用替加環(huán)素？產(chǎn)ESBL/AmpC腸桿菌替加環(huán)素，碳青霉烯類抗生素選擇策略—依據(jù)病原菌種類DespoinaKoulentiandJordiRe抗生素治療策略抗生素選擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時機與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗性治療中的應(yīng)用抗生素治療策略2005年ATS/IDSA指南

抗生素治療劑量GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶2g/8h頭孢吡肟1~2g/8~12h抗假單胞菌碳青霉烯類

亞胺培南500mg/6h或1g/8h美羅培南1g/8hβ-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假單胞菌喹諾酮類環(huán)丙沙星400mg/8h左氟沙星750mg/d氨基糖苷類阿米卡星20mg/kg/d慶大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d萬古霉素15mg/kg/12h利奈唑酮600mg/12h抗生素劑量2005年ATS/IDSA指南

抗生素治療劑量Guideli恰當(dāng)?shù)闹委煏r機—死亡率LunaCM,VujacichP,NiedermanMS,VayC,GherardiC,MateraJ,JollyEC.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest1997;111(3):676–685.死亡率（%）一旦疑似HAP感染，應(yīng)該盡早開始恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗生素治療BAL：支氣管肺泡灌洗恰當(dāng)?shù)闹委煏r機—死亡率LunaCM,Vujacich通?？股刂委烪AP/VAP的療程為7天；如果癥狀和體征持續(xù)，療程可長于7天：發(fā)熱>38°C白細胞增多>10000/μL肺炎胸片沒有改善持續(xù)膿性分泌物在確保療效的前提下，盡可能縮短療程。恰當(dāng)?shù)寞煶獭话阍瓌tMarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541通?？股刂委烪AP/VAP的療程為7天；恰當(dāng)?shù)寞煶獭话阍w溫≤38.3℃白細胞≤10×109/LPaO2/FiO2比值≥250抗生素短程治療—縮短療程的臨床指標(biāo)使用抗生素治療6天內(nèi)出現(xiàn)TheadeJesusChuaaandThomasM.FileJr.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:185–188抗生素短程治療—縮短療程的臨床指標(biāo)使用抗生素治療6天內(nèi)出現(xiàn)T

CPIS≤6

試驗組標(biāo)準(zhǔn)組

CPIS＞6抗生素療程3天9.8天10~21天耐藥率13%33%

死亡率、ICU入住時間

無統(tǒng)計學(xué)意義CPIS≤6時，沒有必要延長抗生素療程，否則會增加耐藥率的產(chǎn)生；而縮短抗生素療程并沒有增加死亡率和ICU入住時間TheadeJesusChuaaandThomasM.FileJr.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:185–188抗生素短程治療—CPIS的指導(dǎo)意義

臨床指南（推薦7天充分抗生素治療）有助于合理使用抗生素，縮短抗生素療程，并增加充分治療的可能性臨床指南實施之后，療程縮短，VAP復(fù)發(fā)率降低，且無不利影響IbrahimEH,WardS,ShermanG,etal.Experiencewithaclinicalguidelineforthetreatmentofventilator-associatedpneumonia.CritCareMed2001;29:1109–1115.抗生素短程治療—臨床指南的影響臨床指南（推薦7天充分抗生素治療）有助于合理使用抗生素，已接受適當(dāng)初始治療、無非發(fā)酵菌革蘭陰性菌感染證據(jù)的VAP患者推薦短程治療。MicekST,WardS,FraserVJ,etal.Arandomizedcontrolledtrialofanantibioticdiscontinuationpolicyforclinicallysuspectedventilator-associatedpneumonia.Chest,2004,125(5):1791-1799

停藥組常規(guī)組療程6.08.0VAP復(fù)發(fā)率17.3%19.3%住院病死率32.0%37.1%

縮短抗生素療程的效果已接受適當(dāng)初始治療、無非發(fā)酵菌革蘭陰性菌感染證據(jù)的VAP患者兩組患者死亡率、肺部感染復(fù)發(fā)率無顯著性差異抗生素短程治療方案并沒有增加死亡率和復(fù)發(fā)率JeanChastre,MichelWolff,Jean-YvesFagon,etal.JAMA,2003;290(19):2588-2598.

比較VAP成年患者接受8天和15天抗生素治療的療效

死亡率與感染復(fù)發(fā)率兩組患者死亡率、肺部感染復(fù)發(fā)率無顯著性差異JeanChas兩組患者生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，抗生素短程治療并沒有降低患者生存率

JeanChastre,MichelWolff,Jean-YvesFagon,etal.JAMA,2003;290(19):2588-2598.

比較VAP成年患者接受8天和15天抗生素治療的療效生存率患者例數(shù)兩組患者生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，抗生素短程治療并沒有降低患者生存兩組患者在體溫、白細胞計數(shù)、癥狀積分、放射學(xué)積分、PaO2/FiO2比值方面無顯著差異，抗生素短程治療并沒有增加患者癥狀的嚴(yán)重程度JeanChastre,MichelWolff,Jean-YvesFagon,etal.JAMA,2003;290(19):2588-2598.

比較VAP成年患者接受8天和15天抗生素治療的療效其他指標(biāo)兩組患者在體溫、白細胞計數(shù)、癥狀積分、放射學(xué)積分、PaO2/

一旦疑似HAP感染，應(yīng)該盡早開始經(jīng)驗性抗生素治療建議在初始廣譜抗生素治療72小時后對VAP患者進行重新評估對于接受抗生素充分初始治療的VAP患者（除外非發(fā)酵菌感染），縮短抗生素療程是可行的；對于伴有非發(fā)酵菌感染和ARDS的VAP患者，則需進行進一步研究以確定最佳抗生素療程。TheadeJesusChuaaandThomasM.FileJr.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:185–188小結(jié)

一旦疑似HAP感染，應(yīng)該盡早開始經(jīng)驗性抗生素治療抗生素治療策略抗生素選擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊⒅委煏r機與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗性治療中的應(yīng)用抗生素治療策略充分治療：抗菌藥物的抗菌譜涵蓋所有臨床分離菌（血液分離菌或者BAL培養(yǎng)≥104cfu.mL-1）在VAP發(fā)生時即刻根據(jù)抗生素敏感度進行治療不充分治療：IT——選擇抗生素的抗菌譜未涵蓋臨床分離菌DIAT——診斷VAP的24小時內(nèi)才給予抗生素充分治療或者診斷之前CPIS≥5分才給予抗生素充分治療C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—定義充分治療：C.M.Luna,P.Aruj,M.S.VAP-2、VAP-1時不充分治療的患者較充分治療的患者CPIS明顯高且呈逐漸增加趨勢。充分治療不充分治療C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—臨床癥狀VAP-2、VAP-1時不充分治療的患者較充分治療的患者C

AT組患者死亡率明顯低于IT/DIAT組p=0.009p=0.007p=0.036死亡率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—死亡率充分治療不恰當(dāng)治療初始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療/初始恰當(dāng)治療延誤AT組患者死亡率明顯低于IT/DIAT組p=0.00不恰當(dāng)治療的影響—機械通氣和ICU入住時間IbrahimEH,ShermanG,WardS,FraserVJ,KollefMH.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118(1):146–155.不恰當(dāng)治療明顯延長患者機械通氣時間和ICU入住時間，從而增加治療成本不恰當(dāng)治療的影響—機械通氣和ICU入住時間IbrahimE不恰當(dāng)治療明顯增加醫(yī)院死亡率多因素回歸分析顯示，不恰當(dāng)治療可使死亡危險增加4倍以上KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115(2):462–474.死亡率（%）p<0.001不恰當(dāng)治療的影響—死亡率不恰當(dāng)治療明顯增加醫(yī)院死亡率KollefMH,Sherm延誤恰當(dāng)抗生素治療時間—死亡率>24小時后才開始恰當(dāng)治療的患者死亡率最高MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218小時死亡率延誤恰當(dāng)抗生素治療時間—死亡率>24小時后才開始恰當(dāng)治療的銅綠假單胞菌感染的VAP治療

恰當(dāng)初始治療率單藥治療聯(lián)合治療

p

值接受治療人數(shù)67/183（36.7%）116/183（63.3%）APACHEII

積分18±9.419±10=0.2恰當(dāng)初始治療率

38/67（56.7%）105/116（90.5%）＜0.0001醫(yī)院死亡率34/67（50.7%）43/116（37.1%）=0.09JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal.CritCareMed2007,35(8):1888-1895銅綠假單胞菌感染的VAP治療

恰當(dāng)初始治療率單藥治療百分率（%）不恰當(dāng)治療組各死亡率均明顯增高恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，各死亡率無顯著差異不恰當(dāng)治療與VAP的高復(fù)發(fā)率無關(guān)聯(lián)JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal.CritCareMed2007,35(8):1888-1895銅綠假單胞菌感染的VAP治療

不恰當(dāng)治療—死亡率/復(fù)發(fā)率百分率（%）不恰當(dāng)治療組各死亡率均明顯增高JoseGa不恰當(dāng)治療組生存率明顯降低恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，生存率無顯著差異JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal.CritCareMed2007,35(8):1888-1895住院時間（天）恰當(dāng)?shù)穆?lián)合治療恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煵磺‘?dāng)治療累計生存率銅綠假單胞菌感染的VAP治療

不恰當(dāng)治療—生存率不恰當(dāng)治療組生存率明顯降低JoseGarnacho-抗生素治療策略抗生素選擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時機與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗性治療中的應(yīng)用抗生素治療策略對于以下情況，應(yīng)該考慮使用碳青霉烯類晚發(fā)HAP疑有多藥耐藥菌感染，包括產(chǎn)ESBL和AmpC菌近期曾經(jīng)住院治療居住在療養(yǎng)院近期使用過抗生素具有感染多藥耐藥菌的危險因素以往抗生素治療失敗碳青霉烯類治療的適用情況MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541對于以下情況，應(yīng)該考慮使用碳青霉烯類碳青霉烯類治療的適用情應(yīng)用碳青霉烯類進行恰當(dāng)經(jīng)驗性治療碳青霉烯類適用情況總體評價晚發(fā)或重癥肺炎—可能致病菌以往抗生素治療失敗如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)ESBL和AmpC菌應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料選擇經(jīng)驗性抗生素；初始抗生素抗菌譜應(yīng)涵蓋所有可能致病菌；當(dāng)治療誤差幅度較?。ㄈ缰匕Y患者、高度懷疑多藥耐藥菌感染）時，碳青霉烯類可作為一線治療藥物。來自其他醫(yī)療機構(gòu)的患者曾經(jīng)接受抗生素治療；使用碳青霉烯類作為二線治療藥物而非最后藥物；如果病原菌對碳青霉烯類敏感，則確定并繼續(xù)用其治療；碳青霉烯類作為廣譜抗菌藥，對耐其他抗生素的革蘭陰性菌保持較高活性。MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541應(yīng)用碳青霉烯類進行恰當(dāng)經(jīng)驗性治療碳青霉烯類適用情況總體評價晚碳青霉烯類屬于廣譜抗菌藥物，對多種革蘭陰性和陽性菌，包括厭氧菌都有抗菌活性尤其對產(chǎn)ESBL和AmpC菌有效對非發(fā)酵革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌有效體外研究表明亞胺培南對某些革蘭陽性菌如葡萄球菌有效目前臨床致病菌對碳青霉烯類耐藥現(xiàn)象少見在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—微生物學(xué)MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—微生物學(xué)MarinH亞胺培南敏感性高，耐藥出現(xiàn)時間延遲

ImpactofClinicalGuidelinesintheManagementofSevereHospital-AcquiredPneumonia.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—亞胺培南耐藥性分析亞胺培南敏感性高，耐藥出現(xiàn)時間延遲I亞胺培南殺菌速度明顯快于美羅培南，屬于起始快速殺菌類藥物起始殺菌活性(%)Evaluationofantibioticsbythemethodofinitialbactericidalactivity.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—抗菌藥物對細菌殺菌速度的比較亞胺培南殺菌速度明顯快于美羅培南，起始殺菌活性(%)Eval亞胺培南與美羅培南殺菌總時間（達成99.9%殺菌時間）相似，但亞胺培南在第1小時的殺菌速度顯著高RogerWhite,LawrenceFriedrich,etal.ComparativeInVitroPharmacodynamicsofImipenemandMeropenemagainstPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy,Apr.1996:904–908.達成99.9%殺菌時間（小時）AUKC0-1（CFU.h/ml,105）1小時內(nèi)殺菌速率（h-1）AUKC0-24（CFU.h/ml,109）在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—抗菌藥物對細菌殺菌速度的比較亞胺培南與美羅培南殺菌總時間（達成99.9%殺菌時間當(dāng)藥物濃度在MIC以上時，經(jīng)亞胺培南作用后，細菌數(shù)量下降快（圖示箭頭），表明殺菌速度快RogerWhite,LawrenceFriedrich,etal.ComparativeInVitroPharmacodynamicsofImipenemandMeropenemagainstPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy,Apr.1996:904–908.在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—抗菌藥物對細菌殺菌速度的比較當(dāng)藥物濃度在MIC以上時，經(jīng)亞胺培南作用后，細菌數(shù)量下降快（在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—平均退熱時間和療程AntonioBasolietal.ScandJInfectDis1997,29:503-508.

臨床治愈=無感染體征和癥狀并且不需要抗生素治療亞胺培南（1.5g/日）與美羅培南（3g/日）治療嚴(yán)重腹腔感染患者的開放式、前瞻性、隨機、對照研究，結(jié)果證實：亞胺培南組的患者退熱更迅速，療程顯著縮短。p=0.046平均退熱時間（天）(n=101)(n=100)p=0.019療程（天）(n=101)(n=100)在經(jīng)驗性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—平均退熱時間和療程NovelliAetal.ClinPha