醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)解讀課件

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)解讀1醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)解讀1概念：

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是各種醫(yī)療制度的核心部分，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度和主要行為規(guī)范。2概念：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是各種醫(yī)療制度的核心部分，重要性：是廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗(yàn)和血的教訓(xùn)是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提是判定醫(yī)療行為是否違規(guī)以及鑒定醫(yī)療事故和醫(yī)療過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)政醫(yī)管干部和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理人員監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量安全的標(biāo)尺3重要性：是廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗(yàn)和血的療質(zhì)量安全核心制度主要包括

（摘自《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》）首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度4療質(zhì)量安全核心制度主要包括

（摘自《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》）首診1.首診負(fù)責(zé)制目的：消除拒推患者，杜絕“踢皮球”范圍：主要適用于門急診患者的診療過程核心：責(zé)任制（首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)）意義：在隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中明確醫(yī)療責(zé)任主體51.首診負(fù)責(zé)制目的：消除拒推患者，杜絕“踢皮球”52.三級(jí)醫(yī)師查房制度62.三級(jí)醫(yī)師查房制度62.三級(jí)醫(yī)師查房制度目的：落實(shí)醫(yī)師查房職責(zé),確保診療質(zhì)量安全范圍：三級(jí)醫(yī)師核心：分級(jí)管理注意：查房時(shí)間要求與病程記錄書寫時(shí)間要求統(tǒng)一協(xié)調(diào)，并不矛盾。72.三級(jí)醫(yī)師查房制度目的：落實(shí)醫(yī)師查房職責(zé),確保診療質(zhì)量安全3.會(huì)診制度要點(diǎn)：1.會(huì)診指征：診斷不清或合并多種疾病2.及時(shí)性：邀請(qǐng)/完成是否及時(shí)3.方式選擇：門診、急診、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外、多學(xué)科聯(lián)合等4.醫(yī)生資質(zhì)：急診、普通5.記錄：客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范、完整83.會(huì)診制度要點(diǎn)：84.分級(jí)護(hù)理制度要點(diǎn)一：護(hù)理級(jí)別的確定與調(diào)整依據(jù)94.分級(jí)護(hù)理制度要點(diǎn)一：護(hù)理級(jí)別的確定與調(diào)整依據(jù)94.分級(jí)護(hù)理制度要點(diǎn)二：護(hù)理要求執(zhí)行情況1.實(shí)施過程：是否嚴(yán)格按照規(guī)定實(shí)施（通過監(jiān)控、患者和家屬、其他見證人等印證）2.病歷記錄：是否及時(shí)、規(guī)范、完整（護(hù)理記錄等）104.分級(jí)護(hù)理制度要點(diǎn)二：護(hù)理要求執(zhí)行情況105.值班和交接班制度要點(diǎn)：1.人員資質(zhì)2.堅(jiān)守崗位，不得擅離職守（一、二、三線）3.不得“一崗雙責(zé)”，嚴(yán)禁推諉扯皮。4.實(shí)行早班集體交班制度5.值班記錄及時(shí)、完整6.交接班人員必須見面，嚴(yán)禁“電話、微信”交接班，急、危、重癥病人必須床旁交接。護(hù)士交班時(shí)需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。7.重大問題及時(shí)報(bào)告115.值班和交接班制度要點(diǎn)：116.疑難病例討論制度要點(diǎn)：1.討論對(duì)象：疑難病例、入院三天未明確診斷、病情嚴(yán)重、治療矛盾多、治療效果不佳、臨床特殊病例等病例。2.主持人：科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）3.參加人員：相關(guān)人員126.疑難病例討論制度要點(diǎn)：127.急危重患者搶救制度要點(diǎn)：1.主持人：科主任、副主任、專業(yè)組長（副高以上職稱）；重大搶救事件由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。2.不得以任何理由延遲搶救。3.口頭醫(yī)囑與查對(duì)制度。4.醫(yī)患溝通，病情告知。5.多部門協(xié)作。6.急救用品必須實(shí)行“五定”：定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。137.急危重患者搶救制度要點(diǎn)：138.術(shù)前討論制度要點(diǎn)：2.：3.：148.術(shù)前討論制度要點(diǎn)：149.死亡病例討論制度要點(diǎn)：1.討論對(duì)象：凡是本院出具死亡醫(yī)學(xué)證明的病例。2.時(shí)限要求：一般死亡病例討論，應(yīng)在病人死亡之后1周內(nèi)完成；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。3.主持人：科主任4.參加人員：本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長派人參加。5.討論內(nèi)容：死亡病例死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。159.死亡病例討論制度要點(diǎn)：1510.查對(duì)制度

（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）要點(diǎn)1.涉及部門：各臨床醫(yī)技科室、醫(yī)輔部門。2.涉及人員：全院醫(yī)務(wù)人員。3.涉及環(huán)節(jié)：診療過程的所有環(huán)節(jié)。4.查對(duì)要點(diǎn)：患者身份、部位、方法、藥品、血液制品、耗材、設(shè)備等。1610.查對(duì)制度

（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）要點(diǎn)1611.手術(shù)安全核查制度

（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）要點(diǎn)：1.核查主持人：手術(shù)醫(yī)生和/或麻醉醫(yī)師2.核查時(shí)間：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前。3.核查方法：按照核查表逐項(xiàng)進(jìn)行4.記錄要求：邊核查邊記錄，每一步都要記錄時(shí)間1711.手術(shù)安全核查制度

（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）要點(diǎn)：1712.手術(shù)分級(jí)管理制度要點(diǎn)：1.手術(shù)權(quán)：手術(shù)醫(yī)生資格許可授權(quán)（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）2.授權(quán)與再授權(quán)監(jiān)管（1）事前防范是關(guān)鍵（手術(shù)管理系統(tǒng)）（2）非計(jì)劃再次手術(shù)與再授權(quán)（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）1812.手術(shù)分級(jí)管理制度要點(diǎn)：1813.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度要點(diǎn)：1.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目，在本院尚未開展過的診療技術(shù)項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。2.準(zhǔn)入審批：學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)價(jià)科學(xué)性、安全性、先進(jìn)性；倫理委員會(huì)審查是否符合醫(yī)學(xué)倫理。3.主管部門：醫(yī)務(wù)科（科研性新技術(shù)還需要科教科參與），限制類醫(yī)療技術(shù)實(shí)行報(bào)備制度。4.過程管理：中期評(píng)估，終止實(shí)施的條件。1913.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度要點(diǎn)：1914.危急值報(bào)告制度

（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）要點(diǎn)：1.正確理解：“危急值”是指當(dāng)出現(xiàn)這種實(shí)驗(yàn)和檢查結(jié)果時(shí)，患者可能處于生命危急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。臨床工作中可以適當(dāng)擴(kuò)大范疇。2.項(xiàng)目確定：科學(xué)、合理、?？铺攸c(diǎn)3.技術(shù)支撐：危急值報(bào)告系統(tǒng)等信息化手段4.管理方法：納入交接班，追蹤檢查2014.危急值報(bào)告制度

（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）要點(diǎn)：2015.病歷管理制度要點(diǎn)：1.建立：（1）原則:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范（2）依據(jù):《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》等2.保管：門（急）診、住院3.借閱與復(fù)制：人員限制4.封存與啟封：封存復(fù)制件，特殊情況下單方封存5.保存：時(shí)限與條件2115.病歷管理制度要點(diǎn)：21經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用經(jīng)長期臨床應(yīng)用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。限制使用1.需要醫(yī)院內(nèi)部授權(quán)的感染科、呼吸科、ICU、藥學(xué)部具高級(jí)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意后2.不得在門診使用3.特殊情況需越級(jí)使用，使用時(shí)間限定24h特殊使用

2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》：16.抗菌藥物分級(jí)管理制度

（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）

住院醫(yī)師

主治醫(yī)師高級(jí)職稱22經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)16.抗菌藥物分級(jí)管理制度

（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）要點(diǎn)：1.分級(jí)授權(quán)（1）培訓(xùn)、考核（藥學(xué)部）（2）資質(zhì)、審批（醫(yī)務(wù)科）2.授權(quán)管理（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)（2）評(píng)價(jià)考核、降低取消授權(quán)2316.抗菌藥物分級(jí)管理制度

（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款★）要點(diǎn)：17.臨床用血審核制度要點(diǎn)1.工作目標(biāo)：（1）科學(xué)、合理利用血液資源（2）確保臨床用血安全、有效2.兩條主線（1）構(gòu)建臨床用血組織管理體系（委員會(huì)）（2）加強(qiáng)對(duì)臨床用血全過程管理（臨床科室、職能部門）