慢性腹瀉的診療

關(guān)于慢性腹瀉的診療第1頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三正常排便次數(shù)：一般每日一次個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200g第2頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三腹瀉

排便次數(shù)：增加≥

3次/日性狀：稀薄(含水量>85%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日分類急性：<3周慢性：>3周或長期反復(fù)發(fā)

作者第3頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三腸內(nèi)水平衡24小時進入小腸的液體和電解質(zhì):3餐后約有9L液體進入胃腸道食物和飲料約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時內(nèi)排出糞便的水分不到0.2L小腸吸收5-8L大腸吸收1.5L第4頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三腹瀉在病理狀態(tài)下，進入結(jié)腸的液體量超過結(jié)腸的吸收能力，或（和）結(jié)腸的吸收容量減少時便產(chǎn)生腹瀉。第5頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三腹瀉產(chǎn)生的因素吸收分泌胃腸運動第6頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三分類病因：病毒性、細菌性、腫瘤性、過敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣、乳糜樣等第7頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三發(fā)生機制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力異常性腹瀉滲出性腹瀉第8頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三分泌性腹瀉特點大便量>1L/日（可多達10L）大便呈水樣，無膿血PH多為中性或堿性禁食48小時后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量仍大于500ml/日。

腸黏膜受到刺激而致水、電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑所引起的腹瀉腸道分泌----小腸黏膜的隱窩細胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細胞分泌>吸收第9頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三滲透性腹瀉由于腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物，體液水分大量進入高滲狀態(tài)的腸腔而致。腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運動而致腹瀉分泌>吸收第10頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三滲透性腹瀉特點：禁食48小時后腹瀉停止或顯著減輕。糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；

還有乳果糖等食物：碳水化合物（糖類）缺少水解酶：乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等

第11頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等分泌>吸收第12頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三吸收不良性腹瀉特點禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成第13頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三動力異常性腹瀉

腸道蠕動過快，使腸內(nèi)容物過快地通過腸腔，與腸粘膜接觸時間過短，從而影響消化與吸收，水、電解質(zhì)吸收減弱，發(fā)生腹瀉。特點排便急、糞便稀爛或水樣，不帶滲出物和血液腹瀉伴有腸鳴音亢進或腹痛第14頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三動力異常性腹瀉原因藥物：莫沙必利、普萘洛爾腸神經(jīng)病變：糖尿病促動力激素：甲狀腺素、生長抑素、5-羥色胺、P物質(zhì)、前列腺素胃腸道手術(shù)：胃切除、回盲部切除胃結(jié)腸、小腸結(jié)腸瘺或吻合術(shù)后常見疾?。耗c易激綜合征、甲亢、糖尿病、胃大部分切除術(shù)后傾倒綜合征、甲狀腺髓樣癌、類癌綜合征等第15頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三滲出性腹瀉（炎癥性腹瀉）

腸黏膜的完整性受到炎癥、潰瘍等病變的破壞而導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等大量滲出。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三滲出性腹瀉分類感染性：細菌、病毒、寄生蟲、真菌非感染性：自身免疫、炎癥性腸病、腫瘤、放射線、營養(yǎng)不良特點糞便含有滲出液和血液結(jié)腸特別是左半結(jié)腸病變多有肉眼膿血便小腸病變滲出物及血液均勻地與糞混在一起，一般無肉眼膿血第17頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三病因急性腹瀉腸道疾?。河刹《尽⒓毦?、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等。醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起第18頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉第19頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病(1)

胃部疾?。何赴?、萎縮性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：腸易激綜合征、克羅恩病、潰結(jié)、腸道菌群失調(diào)、吸收不良綜合征第20頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病(2)腸道腫瘤：結(jié)腸癌、腸淋巴瘤、結(jié)腸息肉肝膽胰疾?。郝愿窝?、肝硬化、肝癌、慢性膽囊炎、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管癌、慢性胰腺炎、胰腺癌第21頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三慢性腹瀉全身性疾病藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓?、胃泌素瘤、類癌綜合征及糖尿病性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎第22頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛關(guān)系實驗室檢查起病及病程X線及結(jié)腸鏡檢查第23頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三臨床表現(xiàn)起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤第24頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達10次以上，糞便量多而稀；細菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為IBS。第26頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三臨床表現(xiàn)實驗室檢查糞便檢查：大便隱血試驗，涂片查白細胞、紅細胞、脂肪滴、寄生蟲及蟲卵，大便細菌培養(yǎng)血液檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析、血漿葉酸、維生素B12、肝腎功小腸吸收功能試驗：糞脂測定、右旋木糖吸收試驗、維生素B12、膽鹽吸收試驗血漿胃腸多肽和介質(zhì)測定第28頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三臨床表現(xiàn)長期腹瀉將導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營養(yǎng)不良性水腫。X線及結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查對結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹或皮下出血關(guān)節(jié)痛或腫脹腹部包塊重度失水第30頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三伴隨癥狀里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征第31頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三伴隨癥狀皮疹或皮下出血敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病。關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎、Whipple病第32頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三伴隨癥狀包塊胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細菌性食物中毒、尿毒癥。第33頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三伴隨癥狀排便情況和糞便性狀糞便帶血提示可能為腫瘤、炎性腸病、痔或侵襲性微生物感染糞便呈果醬提示可能為阿米巴感染。糞便中帶有不消化食物或脂肪粒提示吸收不良、消化不良、或糞便在小腸內(nèi)停留時間縮短。大量樣瀉提示為滲透性或分泌性病變。大量的水樣瀉提示小腸或近段結(jié)腸病變；頻繁而少量的腹瀉提示可能為左半結(jié)腸或直腸病變。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三伴隨癥狀半發(fā)熱提示炎癥性腸病、阿米巴病、淋巴瘤或腸結(jié)核。顯著消瘦或營養(yǎng)不良提示小腸吸收不良、胃腸道癌癥、甲亢。慢性脂肪瀉伴反復(fù)腹痛，新發(fā)糖尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的可能。排便與腹痛密切相關(guān)提示腸易激綜合征。第35頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三誘發(fā)與緩解因素每次進食奶制品后出現(xiàn)腹瀉提示乳糖不耐受。每次進食麥類食物后出現(xiàn)腹瀉提示乳糜瀉。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一般狀況注意檢查營養(yǎng)不良或貧血的體征。評估脫水和血容量狀態(tài)：心率、脈搏、血壓等情況。注意是否存在提示感染的體征，如發(fā)熱。第37頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三診斷詳細詢問病史和體檢是慢性腹瀉患者診斷和評估的基礎(chǔ)，應(yīng)盡量通過病史和體檢達到以下目的：

區(qū)分器質(zhì)性和功能性原因引起的癥狀。區(qū)分吸收不良性腹瀉、結(jié)腸腹瀉、或炎癥性腹瀉。確定特殊的病因第38頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三小腸性腹瀉與結(jié)腸性腹瀉的鑒別要點小腸性腹瀉結(jié)腸性腹瀉腹痛第39頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三治療對癥支持療法維持水電解質(zhì)平衡對癥處理藥物：解痙藥營養(yǎng)療法：飲食調(diào)整、腸道內(nèi)營養(yǎng)、靜脈內(nèi)營養(yǎng)第40頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三經(jīng)驗性藥物治療抑制腸動力藥物：作用機制：干擾腸分泌（促進吸收）、降低腸蠕動、減少大便次數(shù)。洛哌丁胺地芬諾酯/阿托品常用藥天然阿片類藥物合成阿片類藥物第41頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三吸附劑作用機制：離亂上來說可以吸附細菌生成的毒素，所以此類藥物的有效性取決于盡早在毒素吸附于腸粘膜前使用。有些藥物可減輕腸內(nèi)容物對腸壁的刺激，使蠕動減少；有些藥物具有收斂止瀉作用。常用藥物：包括水合鋁鎂、活性炭、白陶土、果膠、雙硅酸鎂鋁。第42頁，共45頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三微生態(tài)制劑作用機制：補充腸道生理菌，或通過改變腸道的酸堿度來促進有益的酸性菌生長，從而恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，刺激局部免疫力，拮抗致病菌作用。常用藥物含有以下益生菌的單方面或復(fù)方制劑：雙歧桿菌、嗜酸性乳酸菌、糞鏈球菌活菌制劑：使用需氧菌