慢性運動系統(tǒng)疾患康復(fù)

關(guān)于慢性運動系統(tǒng)疾患康復(fù)第1頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三

第十五章

慢性運動系統(tǒng)疾患的康復(fù)第2頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三學(xué)習(xí)要求掌握肩關(guān)節(jié)周圍炎的康復(fù)評定、康復(fù)治療。掌握腱鞘炎的康復(fù)治療。掌握網(wǎng)球肘的康復(fù)評定、康復(fù)治療。掌握跟痛癥的康復(fù)治療。掌握髕骨軟骨軟化癥的定義、臨床特點和治療掌握肌筋膜疼痛綜合征的治療。熟悉肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床表現(xiàn)。熟悉腱鞘炎的臨床表現(xiàn)。熟悉跟痛癥的臨床表現(xiàn)。熟悉髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)評定熟悉肌筋膜疼痛綜合征的機制，臨床表現(xiàn)。第3頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第一節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎第4頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述肩關(guān)節(jié)周圍炎(periarthritisofshoulder)簡稱肩周炎，俗稱凝肩、凍結(jié)肩、五十肩。是指肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊以及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)內(nèi)、外黏連，而以活動時疼痛、功能障礙為主要臨床特點。第5頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述(一)病因肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因至今不甚清楚，可能與下列原因有關(guān)：

1.肩部原因①本病多見于中老年人，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；②長期過度勞動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、黏連；④肩部急性挫傷、牽拉后因治療不當(dāng)?shù)?。⑤肩部受風(fēng)寒是本病的誘發(fā)因素，可加劇組織的炎性過程，促進肩關(guān)節(jié)囊的粘連。第6頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述(一)病因

2.肩外因素肩外因素在下列幾類疾病中并發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍炎可能性大大提高，其中糖尿病是正常人的5倍，頸椎間盤疾病、甲狀腺機能亢進、胸部病變以及創(chuàng)傷的。第7頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述(二)病理

DePalma在1893年將本病的病理過程分為三期：

1.急性期又稱為早期，疼痛期，凍結(jié)進行期。持續(xù)時間為10~36周，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊的無菌性炎性改變。第8頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述(二)病理

2.凍結(jié)期又稱為中間期，慢性期，僵硬期。持續(xù)時間為4~12個月，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊及其周圍結(jié)構(gòu)均發(fā)生退行性變、粘連、充血、增厚、組織失去彈性。第9頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述(二)病理

3.恢復(fù)期又稱末期，緩解期或解凍期：持續(xù)時間為5~26個月，肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊等軟組織的攣縮，黏連逐漸消除，炎癥逐漸消退，疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動亦逐漸恢復(fù)。第10頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三

二、臨床特點本病女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)，亦可兩側(cè)先后發(fā)病。多為中老年患病。急性期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛。疼痛劇烈，夜間加重，甚至因此而影響睡眠。凍結(jié)期病人疼痛癥狀減輕，壓痛范圍較為廣泛。關(guān)節(jié)功能受限已發(fā)展到關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙，肩關(guān)節(jié)功能活動嚴重受限，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛黏連，攣縮，呈“凍結(jié)”狀態(tài)。各方向的活動范圍明顯縮小，以外展、外旋、上舉、后伸等最為顯著.第11頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三二、臨床特點恢復(fù)期疼痛逐漸消減，隨著日常生活，勞動及各種治療措施的進行，肩關(guān)節(jié)的活動范圍逐漸增加，肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊等軟組織的攣縮，黏連逐漸消除，大多數(shù)病人的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正?；蚪咏！ｓw檢：三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。岡上肌腱、肱二頭肌長短頭肌腱及三角肌前后緣均有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，。X線平片多無明顯改變。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或?qū)霞‰?、肩峰下滑囊鈣化癥。第12頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三二、臨床特點4.與肩關(guān)節(jié)其他疾病鑒別的特殊檢查搭肩試驗：

肱二頭肌抗阻力試驗：直尺試驗：疼痛弧試驗：岡上肌腱斷裂試驗：第13頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三三、康復(fù)評定

肩關(guān)節(jié)活動度的評定：肩關(guān)節(jié)的活動度評定采用量角器測量患者肩關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)旋和外旋等活動度。肩關(guān)節(jié)功能評定：根據(jù)患者肩疼痛(P)，最高30分；ROM(R)最高25分；ADL(A)最高5分；肌力(M)最高5分；關(guān)節(jié)局部形態(tài)(F)最高5分。

---總分(T)為100分。第14頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療

肩周炎的主要臨床特點為肩關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，所以康復(fù)治療的目的主要為緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。（一）早期或急性期緩解疼痛的康復(fù)手段主要包括：

1.一般治療:全身休息，局部制動，肩部保暖，防受風(fēng)寒，以達到改善局部血液循環(huán)和解除肌肉緊張的目的。

2.藥物治療：口服非甾體類藥物如芬必得、美羅昔康，塞來昔布等；肌肉痙攣明顯者可用肌肉松弛劑；疼痛嚴重明顯影響睡眠的，可適量用安定等鎮(zhèn)靜藥物。

第15頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療3.局部注射：疼痛嚴重，痛點明顯、局限者，可用強的松龍混懸液和利多卡因注射液做痛點封閉注射，

4.物理治療：可采用超短波、中頻電療、超聲波、熱療等治療方法。

5.中醫(yī)推拿：常用手法主要為能作用于淺層組織和深部肌肉的一些。

5.運動療法第16頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療6.運動療法：本期康復(fù)目標(biāo)是緩解疼痛，避免粘連，增加關(guān)節(jié)活動度?！皵[動”運動聳肩”運動“擴胸”運動“含胸”運動第17頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療（二）中末期或慢性期

1.運動療法：本期康復(fù)目標(biāo)是以繼續(xù)增加關(guān)節(jié)活動度為主，增強肌力，恢復(fù)上肢的運動功能。增加關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練強化肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)松動術(shù)

2.中醫(yī)治療

3.物理治療

4.手術(shù)治療

第18頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三五、健康教育1.疾病發(fā)作期應(yīng)注意休息和局部防寒保暖，防止進一步損傷。2.本病為無菌性炎癥，抗生素治療無效，不可亂用抗生素。3.本病為自限性疾病，多數(shù)人?？梢圆恢巫杂?，更不會發(fā)展為嚴重的殘疾。4.讓患者盡可能使用患側(cè)上肢進行日常生活活動，如穿脫衣服、梳頭、洗臉等動作，一增強患側(cè)肩關(guān)節(jié)的運動功能。5.在進行自我活動時，應(yīng)注意避免肩關(guān)節(jié)的再次受損傷，在無痛或輕痛范圍內(nèi)進行。第19頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第二節(jié)狹窄性腱鞘炎第20頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述肌腱與骨形成彈性極小的“骨－纖維隧道”。四肢肌腱凡經(jīng)過“骨－纖維隧道”處均可發(fā)生腱鞘炎。第21頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三二、臨床特點（一）拇長屈肌狹窄性腱鞘炎拇指疼痛，有時向腕部放射拇指伸屈時有“彈響”檢查拇指呈屈曲畸形，伸屈受限掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)有壓痛結(jié)節(jié)被動搬動拇指時，患部疼痛

第22頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三二、臨床特點(二)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，逐漸加重，無力提物檢查時在橈骨莖突表面或其遠側(cè)有局限性壓痛，有時可捫及痛性結(jié)節(jié)。

Finkelstein征：握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時，橈骨莖突處出現(xiàn)疼痛第23頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三二、臨床特點(三)腱鞘炎的診斷要點局部壓痛在腱鞘發(fā)生部位及周圍有明顯壓痛?？棺柙囼炾栃杂捎诨疾〖‰祀烨实难装Y或腫脹，在關(guān)節(jié)過伸或過屈時會使疼痛加重。局部腫脹。彈響拇和彈響指X線檢查排除其他疾患第24頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三三、康復(fù)評定

腱鞘炎的康復(fù)評定主要從關(guān)節(jié)活動度及疼痛方面評定。關(guān)節(jié)活動度不同的關(guān)節(jié)各異，評定方法各異。疼痛評定采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)。第25頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療一般性治療：對于癥狀輕微的病人，可采用夾板或繃帶制動，局部外用扶他林軟膏。局部注射：腱鞘內(nèi)醋酸潑尼松龍局封治療有很好的療效，每周注射一次，連續(xù)兩次。沖擊波：對于自覺局部疼痛癥狀重，病程超過2個月，影響正常工作生活，經(jīng)過其他保守治療無明顯效果，患者不同意手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥。第26頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療小針刀：病程長、出現(xiàn)交鎖、彈響時，是小針刀治療的最佳適應(yīng)證。可以替代手術(shù)，利用針刀在皮下挑開狹窄的鞘管，能收到顯著的效果。物理治療：超短波、超聲、中頻電治療均有不同的療效。手術(shù)治療：至于少數(shù)非手術(shù)治療無效，病變遷延不愈、癥狀較嚴重，影響日常生活者，考慮手術(shù)治療，行腱鞘切開松解術(shù)。健康教育第27頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三五、健康教育1.本病療程長，開始治療7~10天后癥狀科明顯緩解，但需要檢查1~2個月治療。2.局部休息，避免腕及拇指反復(fù)用力活動。3.每3月隨訪1次，直至癥狀完全消失。第28頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第三節(jié)肱骨外上髁炎第29頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述肱骨外上髁炎（externalhumeralepicondylitis）是一種肱骨外上髁處伸肌總腱起點附近的慢性損傷性炎癥。因早年發(fā)現(xiàn)網(wǎng)球運動員易發(fā)生此種損傷，故俗稱網(wǎng)球肘（tenniselbow）。第30頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述（一）損傷機制：當(dāng)前臂過度旋前或旋后位，被動牽拉伸?。ㄎ杖?、屈腕）和主動收縮伸?。ㄉ焱螅﹄殴峭馍削撂幍纳旒】傠炱瘘c產(chǎn)生較大張力，如長期反復(fù)這種動作即可引起該處的慢性損傷第31頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述（二）病理：肱骨外上髁炎的基本病理變化是慢性損傷性炎癥，表現(xiàn)為典型的末端病改變。主要有部分伸肌總腱的附著點的撕脫、肱橈關(guān)節(jié)處的少量炎性滑膜夾擠、伸肌總腱支配伸肌的卡壓、橈骨小頭的環(huán)狀韌帶病變、慢性刺激引起的伸肌總腱處肉芽組織增生等病理變化。第32頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三二、臨床特點肱骨外上髁炎發(fā)病緩慢，一般無明顯外傷史，多見于35～50歲中年男性，男多于女（約３:１），右側(cè)多見。大多數(shù)呈緩慢發(fā)病，有網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球運動員，木工，鉗工，油漆工，磚瓦工等職業(yè)工種者以及家庭婦女，逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，在用力握拳、伸腕時加重以至不能持物。前臂活動，尤其是前臂旋后運動時，如用力握物、擰物動作，疼痛加劇。握力減退，前臂無力，旋轉(zhuǎn)活動受限，但屈伸活動正常。檢查：肱骨外上髁、橈骨頭及兩者之間有局限性、極敏銳的壓痛，在肱骨外上髁壓痛最明顯。有時在距離肱骨外上髁4～5cm處可觸及條索狀變硬的伸肌腱。伸肌腱牽拉實驗（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此時肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。X線檢查多屬陰性，偶見肱骨外上髁處骨質(zhì)密度增高的鈣化陰影。第33頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三三、康復(fù)評定網(wǎng)球肘的特異性評定的標(biāo)準：

----Roles和Maudsley網(wǎng)球肘評價標(biāo)準網(wǎng)球肘的療效評分通常采用Verhaar網(wǎng)球肘療效評分，分優(yōu)、良、可、差4個等級。第34頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療一般性治療網(wǎng)球肘為一種自限性疾病，保守治療常能奏效。對早期或病程短，癥狀輕微患者，注意休息，避免有害活動局部制動肘部支具，可使用夾板或石膏托固定肘關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)制動，減輕疼痛及緩解無菌性炎癥的進展。局部注射壓痛點注射醋酸潑尼松龍1ml和2％利多卡因1~2ml的混合液物理治療配合紅外線局部照射、超短波治療、超聲波治療、超聲導(dǎo)入藥物透皮治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等。第35頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療體外沖擊波療法局部疼痛癥狀重，病程超過3個月，經(jīng)過其他保守治療無明顯效果者患者不愿手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥。運動療法肌肉放松訓(xùn)練、被動牽拉訓(xùn)練、主動前臂伸肌訓(xùn)練、肌力增強訓(xùn)練手術(shù)治療極少數(shù)癥狀嚴重，可行手術(shù)治療。術(shù)后進行康復(fù)治療。第36頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三五、健康教育1.網(wǎng)球肘為一種自限性疾病，非手術(shù)治療常能奏效，配合醫(yī)生治療很重要。2.暫停能引起肱骨外上髁痛的各種動作，如限制用力握拳伸腕動作，是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的基本原則。3.職業(yè)運動員在訓(xùn)練時，運動動作的改變，采用正確的姿勢打網(wǎng)球，如腕部不動，肩肘部運動。另外要選擇好的網(wǎng)球拍。4.控制運動量。本病在治療后，應(yīng)加強防護，如反復(fù)發(fā)作，會增加一定的治療難度。第37頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三

第四節(jié)跟痛癥第38頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述跟痛癥（heelpain）是由勞損和退變所致的以足跟部周圍長期疼痛為主要癥狀的一組綜合征。尤其是以跟骨跖面疼痛多見。多發(fā)生于40～70歲，一側(cè)或兩側(cè)可同時發(fā)病。本癥也稱為足底跖筋膜炎；跟骨骨膜炎。第39頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述常見的病因有：足跟內(nèi)高壓足跟脂肪墊炎或萎縮跖筋膜炎跟骨骨刺小神經(jīng)根卡壓第40頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三二、臨床特點本病多發(fā)生于中年以后的肥胖者，男性發(fā)生率高，一側(cè)或兩則同時發(fā)病，疼痛輕重不一，起病緩慢。主要表現(xiàn)為足跟跖面疼痛、腫脹和壓痛。常于勞累后出現(xiàn)，足跟著地時加重疼痛，X線檢查在跟骨底可見到骨刺。有的病人無骨刺。骨刺大小與臨床表現(xiàn)不成比例。有骨刺者可無癥狀，有癥狀者可無骨刺。多數(shù)病人有跟骨骨質(zhì)疏松。第41頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三三、康復(fù)評定目前尚無跟痛癥的專用評分標(biāo)準，可以參考Maryland足部評分標(biāo)準第42頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療一般性治療：休息、藥物治療、活動物理治療：用局部熱敷、高頻電療、激光及超聲波治療，還可采用溫水浸浴或按摩療法。體外沖擊波療法：患者局部疼痛癥狀重，病程超過6個月，經(jīng)過物理、藥物等保守治療無明顯效果者，疼痛影響患者日常生活活動，不愿手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥。局部注射：用醋酸潑松與普魯卡因混合液局部痛點注射，每周1次，手法治療第43頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療跟腱牽張訓(xùn)練足矯形墊手術(shù)治療：對于經(jīng)久不愈的病人，會考慮手術(shù)切除跟骨骨刺或跟下滑囊。健康教育第44頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三五、健康教育1.鞋的選擇鞋子的舒適度非常重要，鞋底舒適可以減少足部跟腱的拉力，減輕摩擦，達到保護足跟的目的。

2.避免外傷不要在毫無準備的情況下進行過于疲勞的徒步旅行或爬山、跑跳，如果發(fā)現(xiàn)足跟疼痛，應(yīng)該及時調(diào)整，充分休息，以免足跟部的緊張程度得不到良好的休息。

3.足部保暖天氣轉(zhuǎn)冷時，要注意足部保暖，防止足部受風(fēng)寒、潮、濕的侵襲，多數(shù)患者的足跟痛與寒冷、風(fēng)濕有關(guān)。

4.老年人注意多攝入鈣，病多曬太陽，防止骨質(zhì)疏松和跟骨骨刺的形成，，此外要補充多種維生素。第45頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第五節(jié)

髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)第46頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一、概述1.病因2.髕骨軟骨軟化的分級3.髕骨形態(tài)和髕骨軟骨組成4.髕骨的主要生物力學(xué)5.髕股關(guān)節(jié)接觸面與膝屈伸角度的關(guān)系6.病理第47頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三定義髕骨軟骨軟化癥：又稱髕骨軟骨病，是多種原因引起髕骨軟骨及相對應(yīng)的股骨滑車軟骨面的軟骨磨損且呈進行性病變，導(dǎo)致軟骨軟化、纖維化、潰瘍、剝脫等而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痠軟、疼痛、活動受限。屬臨床常見病，多發(fā)生在40歲以上中老年人、運動員和體育愛好者。第48頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三髕骨軟骨軟化癥這一診斷名詞只是對手術(shù)中所見髕骨軟骨面病變的形態(tài)學(xué)描述。髕骨軟骨軟化主要說明髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，應(yīng)視其為軟骨的病理狀態(tài)，而不是一種臨床綜合征。第49頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（一）病因

髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，而是由于各種原因引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨半脫位或傾斜，致使髕股外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中引起軟骨磨損。第50頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂、軟骨逐漸脫落。這一系列變化與髕股關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)紊亂密切相關(guān)。第51頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三常見的原因:軟骨軟化原因生物力學(xué)原因生物化學(xué)原因急性

慢性

疾病醫(yī)源性

退行性

第52頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（二）髕骨軟骨軟化的分級Outerbridge根據(jù)軟骨退變鏡下特征性表現(xiàn)將其分為五級。0級,正常,軟骨呈白色。Ⅰ級,軟骨連續(xù)性完好,但軟骨表面出現(xiàn)腫脹及軟化。第53頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三Ⅱ級,軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,但范圍小于1.3cm。Ⅲ級,病理表現(xiàn)同Ⅱ級，但病變范圍大于1.3cm。第54頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三Ⅳ級,軟骨下骨裸露，無法與骨關(guān)節(jié)相區(qū)分，有些情況下,關(guān)節(jié)軟骨可因分層作用而呈斑片樣剝脫。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴重（Ⅲ或Ⅳ級）軟骨軟化常發(fā)生在女性和超體重患者。第55頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（三）髕骨形態(tài)1.形態(tài)：髕骨關(guān)節(jié)面是不對稱卵圓形，橫徑較長，頂點指向肢體遠端，它與股骨滑車相關(guān)節(jié)。髕骨的關(guān)節(jié)面由中央嵴分為內(nèi)外兩個面，這兩個面的相對面積變化較大。根據(jù)面積大小的變化將髕骨分為四型，見圖。第56頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三從Ⅰ型到Ⅳ型髕骨，髕骨的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸變小，外側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸變大。其中Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型髕骨，Ⅲ和Ⅳ型極可能是髕骨半脫位后在不平衡應(yīng)力作用下繼發(fā)的不穩(wěn)定型。第57頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三髕骨分型：右圖示。Ⅰ型：內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面的大小大致相等，都有輕度凹面。Ⅱ型：內(nèi)側(cè)面略小于外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面稍扁平或輕度突出。第58頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三Ⅲ型：與外側(cè)面比較，內(nèi)側(cè)面明顯減小，內(nèi)側(cè)面突出甚至垂直。Ⅳ型：沒有中央嵴或內(nèi)側(cè)面。第59頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三2.髕股關(guān)節(jié)接觸面與膝屈伸角度的關(guān)系

通常情況下，髕骨并非完全位于股骨滑車內(nèi)，隨膝關(guān)節(jié)屈伸，髕股關(guān)節(jié)間接觸面不斷發(fā)生變化。膝關(guān)節(jié)屈曲10°～20°時，髕骨下極內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面同時與股骨滑車相接觸。隨關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕骨與滑車的接觸面逐漸向近側(cè)、外側(cè)移行。第60頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三

膝關(guān)節(jié)屈曲45°時，髕股關(guān)節(jié)接觸面積達最大值。屈曲90°后，隨屈曲度數(shù)進一步增加，髕骨對應(yīng)股骨的內(nèi)外側(cè)接觸面逐漸分離而相互獨立。第61頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三3.髕股關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成

主要成分是膠原纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細胞的分布可分為若干個不同的區(qū)。第62頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三

越靠近軟骨下骨，軟骨細胞的密度越大，反之，越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細胞的密度越低。髕骨軟骨營養(yǎng)：髕骨軟骨沒有血運，一般認為軟骨淺層的軟骨細胞從關(guān)節(jié)液中攝取營養(yǎng)，軟骨深層軟骨細胞從軟骨下骨攝取營養(yǎng)。第63頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（四）髕骨的主要生物力學(xué)髕骨的主要生物力學(xué)功能在于增加股四頭肌的力臂。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕股關(guān)節(jié)間的應(yīng)力也加大，與此同時髕股關(guān)節(jié)間的接觸面積也增大，增大的接觸應(yīng)力分布于較大的接觸面積。第64頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三如果膝關(guān)節(jié)由屈曲位對抗應(yīng)力伸直，則與上述情況相反，髕股關(guān)節(jié)間應(yīng)力增大而接觸面積變少，使關(guān)節(jié)面軟骨單位面積上承受作用力更大。第65頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（五）病理髕骨軟骨軟化的基本病理：病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來發(fā)展的結(jié)果。這種病變可以觸知，但看不到，且表面光滑完整。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸粘多糖蛋白的減少。第66頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三閉合性軟骨軟化是最早的病灶（Ⅰ級）。此時的軟骨軟化只能用探子檢出。軟骨喪失了正常的彈性，在用器械加壓后可觀察到“壓痕性水腫”。有些病例的髕骨關(guān)節(jié)面可觀察到明顯的水泡。第67頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三開放性軟骨軟化即關(guān)節(jié)面軟骨連續(xù)性中斷。Ⅱ級病變出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的裂縫。裂縫可為淺層或深達軟骨下骨，裂縫可進展成纖維化（Ⅲ級）。軟骨翳可由于裂縫向水平或沿切線延伸至軟骨下骨。最后階段為軟骨下骨暴露（Ⅳ級）。第68頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三二、臨床特點第69頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（一）典型癥狀和體征前膝痛，在下樓、下蹲時痛加重，骨

磨擦感，髕骨研磨試驗陽性。（二）髕骨影像檢查

1.平片：X線片：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片幫助不大，需拍攝膝屈30～35°軸位片，才能清楚顯示髕骨半脫位或傾斜、髕股吻合角的變化等。第70頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三2.CT和MRI3.關(guān)節(jié)鏡檢查第71頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（三）診斷1.髕骨軟骨軟化癥的診斷標(biāo)準：髕骨后疼痛；髕骨研磨試驗陽性；半蹲試驗陽性；股四頭肌牽拉試驗陽性。只有具備以上四條才能確診為髕骨軟骨軟化癥。第72頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（四）鑒別診斷1.膝骨關(guān)節(jié)炎2.髕骨半脫位和脫位3.髕骨外側(cè)擠壓綜合征4.髕骨周圍滑囊炎5.半月板損傷第73頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三三、康復(fù)評定

（一）肌力（二）關(guān)節(jié)活動度（三）疼痛第74頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（四）下肢肌柔韌性下肢肌柔韌性：腓腸肌、比目魚肌、腘繩肌、股四頭肌、髂腰肌、闊筋膜張肌、髂脛束及股內(nèi)收肌。髂脛束緊張會增加屈膝過程中對髕骨的外側(cè)牽拉。第75頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三腓腸肌緊張會限制踝關(guān)節(jié)背屈，導(dǎo)致運動轉(zhuǎn)移到距下關(guān)節(jié)，增加足外翻角度。足外翻伴隨著脛骨外旋，這樣就會增加Q角和髕骨外側(cè)軌跡。股內(nèi)收肌是保持髕骨在中心位置最重要的結(jié)構(gòu)。股內(nèi)收肌的大部分纖維起自大收肌肌腱，因此伸膝時使內(nèi)收肌緊張可以促進股內(nèi)收肌的活動。第76頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（五）Q角脛骨結(jié)節(jié)中點與髕骨中點連線和髕骨中點與髂前上棘連線的夾角稱為股四頭肌角(Q角)。正常值為10～20°，男性平均為14°，女性為17°。若Q角大于20°可以確認膝異常。第77頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三影響Q角的因素:Q角受股骨頸傾斜度和脛骨旋轉(zhuǎn)的影響，測量時取仰臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)充分伸直。如果膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，因脛骨相對股骨內(nèi)旋,Q角會減少。股骨內(nèi)旋時，Q角增加。第78頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三一般認為由于Q角的存在，膝關(guān)節(jié)在伸直過程中，髕骨受到股四頭肌牽拉的同時也產(chǎn)生一向外的分力。Q角越大髕骨向外的分力也越大，髕骨越不穩(wěn)定，同時也造成髕股關(guān)節(jié)壓力的異常分布。第79頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（六）X線：1、膝關(guān)節(jié)屈曲30°側(cè)位片上測量以下值：

(1)Insall—Salvati指數(shù)：T/P平均比值為1.02，標(biāo)準差為0.13。Insall—Salvati指數(shù)大于1.2提示高位髕骨，小于0.8提示低位髕骨。髕骨位置與髕韌帶的長度有關(guān)。第80頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三右圖示Insall—Salvati法測量髕骨高度。T，肌腱長度，在肌腱深部后面測量；P，髕骨最大對角線長度。第81頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三(2)Blackburne—Peel指數(shù)以A/B比值來確定髕骨的高度。一般情況下A/B比值為0.8(標(biāo)準差0.14)；A/B比值增高，提示髕股關(guān)節(jié)異常。第82頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三右圖示：Blackburne—Peel法測量髕骨長度。高度表達為A(髕股關(guān)節(jié)后最下部分與膝關(guān)節(jié)線水平的垂直長度)和B(髕骨關(guān)節(jié)面長度)之間的比值。第83頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三2.髕骨軸位片上測量以下值：Merchant髕骨軸位片拍攝法。

(1)Merchant軸位片上測量滑車角與吻合角。第84頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三右下圖示：Merchant髕骨軸位片拍攝法?；颊咂脚P，膝關(guān)節(jié)在桌邊屈曲45°置于一支撐物上。照相盒置于膝下30㎝皮膚上，與X線投照方向垂直，X線在水平線下與其成30°角。第85頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三右下圖示：Merchant髕骨軸位片測量滑車角和吻合角?；嚱?BAC)被參考線分為二等分。第二條線(AD)從滑車溝到髕骨嵴。如果髕骨嵴頂點位于參考線外側(cè)，角度值為正值；如果在內(nèi)側(cè)，角度值為負值。第86頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三吻合角：反應(yīng)髕骨與股骨滑車的相對關(guān)系。為了反映上述關(guān)系，先畫出滑車角的平分線，再在滑車角頂點與髕骨嵴的最低點之間作一連線，該兩連線之間的夾角即為吻合角。如果髕骨嵴的最低點位于平分線外側(cè)，到吻合角為正值，反之，則為負值。第87頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三滑車角：滑車頂點(即底部)與內(nèi)外股骨髁最高點連線的夾角，即滑車角。高位髕骨：是指髕韌帶過長引起髕骨活動時的不穩(wěn)定，是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。常合并有髕骨不穩(wěn)定、脫位與股骨滑車發(fā)育異常。低位髕骨：是指髕韌帶過短引起髕骨位置過低。也是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。第88頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三(2)Laurin軸位片上測量髕股指數(shù)髕股指數(shù)(PFI)：是內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙與外側(cè)髕股間隙之比。正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙等于或稍大于外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙，即髕股指數(shù)小于或等于1.6。臨床上97%髕骨疼痛病人的髕股指數(shù)大于1.6。髕股指數(shù)增大，髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬提示髕骨輕度傾斜。第89頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三右下圖示：Laurin軸位片攝片法。患者坐于檢查桌上，足部靠近邊緣。X線平行于脛骨前緣，膝關(guān)節(jié)屈曲20°，患者手持照相盒置于大腿上，與X線呈90°。第90頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三右下圖示：Laurin軸位片上測量髕股指數(shù)(PFI)。在此病例，PFI＞1.6，提示髕股關(guān)節(jié)異常。第91頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（七）髕骨軟骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)等速測試力矩曲線特征：股四頭肌力矩減?。辉诨顒臃秶胁抗伤念^肌力矩出現(xiàn)平臺；力矩曲線不規(guī)則

(成波浪形)。第92頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三病理機制：產(chǎn)生異常力矩曲線的主要原因是無神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)軟骨損害后出現(xiàn)疼痛抑制，使更多應(yīng)力傳遞到神經(jīng)支配的軟骨下骨。這樣產(chǎn)生疼痛及隨后疼痛抑制導(dǎo)致不規(guī)則曲線。其次，異常曲線可能與關(guān)節(jié)軟骨損害及不規(guī)則關(guān)節(jié)面有關(guān)。第93頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三如果關(guān)節(jié)軟骨嚴重損害，使病人膝關(guān)節(jié)等速力矩曲線出現(xiàn)嚴重平臺形狀，提示臨床預(yù)后不良。第94頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三四、康復(fù)治療

康復(fù)重點：恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)活動的正常機制、順應(yīng)性，減輕日常生活活動、體育運動及康復(fù)過程中髕股壓力。第95頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三康復(fù)主要內(nèi)容包括：矯正膝力學(xué)紊亂，應(yīng)用膝輔助器具，增加股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、闊筋膜張肌、腓腸肌等柔韌性，電刺激股內(nèi)側(cè)肌(VMO)，及康復(fù)過程中改善ADL和運動方式，減輕髕股壓力。第96頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三醫(yī)生和患者均應(yīng)認識到，髕骨軟骨軟化癥應(yīng)用止痛藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，只能暫時緩解癥狀，不能控制軟骨繼續(xù)遭受不正常磨損而退變和損壞。第97頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三在早期階段(Ⅰ～Ⅱ期)，髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進行有效非手術(shù)治療。當(dāng)發(fā)展至晚期階段(Ⅲ～Ⅳ期)，已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨已有明顯的破壞，軟骨已無再生修復(fù)能力。第98頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三

（一）非手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)發(fā)病原因和機制是選擇合適非手術(shù)治療的基礎(chǔ)，常見非手術(shù)治療包括：休息，消炎鎮(zhèn)痛藥物，股四頭肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)支具應(yīng)用等可以控制疼痛、炎癥和關(guān)節(jié)軟骨退化。第99頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三1.休息2.非甾體抗炎藥物3.膝關(guān)節(jié)支具第100頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三4.康復(fù)訓(xùn)練：

(1)膝活動范圍多角度等長練習(xí)。

(2)膝活動范圍短弧練習(xí)。等速訓(xùn)練；右圖示：膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常后等速力矩曲線。第101頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三5.加強股內(nèi)側(cè)肌(VMO)的方法：(1)短弧/終末伸展范圍(30°～0°)練習(xí)。右圖示：在從90→0°活動范圍內(nèi)，股四頭肌的EMG活動情況。第102頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三(2)VMO電刺激(3)生物反饋促進

VMO(4)神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（PNF）(5)髖外旋時直腿抬高。第103頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三6.柔韌性練習(xí)7.髕骨關(guān)節(jié)松動術(shù)8.髕骨周圍冷療9.手法治療10.中藥熏洗11.針灸治療12.電針13.患者教育第104頁，共114頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（二）手術(shù)治療