創(chuàng)傷性支氣管斷裂課件

病歷摘要患者

男性,27歲,身高170cm，體重55kg。主訴

胸部外傷一日余。現(xiàn)病史

一日前因工作，導(dǎo)致被土掩埋，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行

胸部X片，顯示液氣胸，故行右胸腔閉式引流，后就診大

同某醫(yī)院，行胸部CT顯示：右側(cè)血氣胸；行虛擬支氣管

鏡提示：右主支氣管斷裂。病歷摘要患者男性,27歲,身高170cm，體重55kg病歷摘要查體

胸廓：無畸形，運動對稱，無胸骨壓痛，右胸壁皮下氣腫。

肺：

呼吸運動一致，語顫右側(cè)減弱，右肺叩診鼓音，語音傳導(dǎo)右側(cè)減弱，右肺呼吸音減弱。

輔助檢查

血氣分析：PaO2:81mmHg；PaCO2:34mmHg

病歷摘要查體胸部X片落肺征胸部X片落

胸部CT右支氣管斷裂胸部CT右支氣管斷裂虛擬支氣管鏡右主支氣管虛擬支氣管鏡右術(shù)中經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備

患者入室后神清，呼吸稍促，胸壁引流管接負(fù)壓吸引，血氣示PaO2:76.8mmHg,

PaCO2:33.1mmHg,pH:7.368,建立靜脈通路后給予甲強龍80mg，長托寧0.5mg滴注。麻醉誘導(dǎo)

選擇快誘導(dǎo)插管全麻，面罩純氧給氧去氮，芬太尼0.3mg,

依托咪酯

10mg,羅庫溴銨50mg，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下置入左雙腔氣管插管，定位準(zhǔn)

確后夾閉右側(cè)導(dǎo)管行單肺通氣。

隨后完成中心靜脈通路建立，開始手術(shù)

。

術(shù)中經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中經(jīng)過開胸后見右主支氣管完全斷裂，行右主支氣管斷裂修補術(shù)。修補后行漏氣實驗，吻合良好，手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管，清醒返回監(jiān)護室。術(shù)中經(jīng)過開胸后見右主支氣管完全斷裂，行右主支氣管斷裂修補術(shù)。麻醉單麻術(shù)后隨訪第一天第五天第四天第二天第三天第六天術(shù)后隨訪第一天第五天第四天第二天第三天第六天氣道解剖正面背面氣道解剖正面背面創(chuàng)傷性氣道損傷外傷性氣道損傷原因穿透性刀刺傷槍彈傷鈍性傷(交通事故或墜落傷)吸人性(高溫、腐蝕性氣體)頸段氣管損傷以穿透傷為主，胸段氣管及支氣管損傷主要見于鈍性胸部外傷。

Pubmed：bronchialruptureEndobronchialstentforthetreatmentofa

traumatic

rupture

oftheleft

bronchial

duetoabullhorn.Anestheticimplications.Traumaticbronchialrupture:anunusualcauseoftensionpneumothorax創(chuàng)傷性氣道損傷外傷性氣道損傷原因Endobronchial氣胸病因肺大泡破裂。利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺、支氣管或氣管后空氣進

入胸膜腔。

胸部擠壓傷引起支氣管斷裂。

氣胸病因氣胸大量氣胸小量氣胸分類按氣體量分小量氣胸：﹤30%中量氣胸：30-50%大量氣胸：﹥50%氣胸大量氣胸小量氣胸分類

分類閉合性：傷口傷道已閉，胸膜腔與大氣不相通。開放性：胸膜腔與大氣直接相通。張力性：空氣只能進入，不能排出胸膜腔壓力不斷升高。氣胸分類氣胸氣胸嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙：缺氧和休克肺萎陷縱隔擺動殘氣對流腔靜脈扭曲開放性氣胸的后果氣胸嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙：缺氧和休克肺萎陷縱隔擺動殘氣對流腔靜脈回心血流受阻縱隔移位缺氧肺受壓氣體只進不出單向活瓣(嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙)胸腔壓力迅速后果張力性氣胸氣胸回心血流受阻縱隔移位缺氧肺受壓氣體只進不出單向活瓣(嚴(yán)重呼吸氣胸

臨床表現(xiàn)少量氣胸：無明顯不適中量氣胸：胸痛，呼吸困難，循環(huán)功能障礙。大量氣胸：嚴(yán)重呼吸困難，循環(huán)功能障礙。氣胸臨床表現(xiàn)診斷病史：外傷史癥狀：胸痛，呼吸困難等。體征：叩診鼓音，呼吸音減弱，氣管向健側(cè)移位

皮下氣腫等。X線：診斷的重要手段氣胸診斷病史：外傷史氣胸治療原則少量：一般不需特別治療。

開放性氣胸：先變?yōu)殚]合性氣胸。

張力性氣胸：緊急情況下先減輕氣胸張力。胸腔穿刺或閉式引流。3.糾正休克，吸氧，抗生素等。氣胸治療原則氣胸血胸胸部損傷引起胸膜腔積血，稱為血胸，伴有氣胸者為血氣胸。出血來源肺組織損傷出血---由于壓力較低，多可自行停止。

肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血---壓力較高，一般需手術(shù)治療。

心臟大血管損傷破裂---出血兇猛，需緊急開胸止血。

血胸胸部損傷引起胸膜腔積血，稱為血胸，伴有氣胸者為血氣胸。出右側(cè)大量血胸來源肋骨骨折51%肺裂傷27%肝臟破裂10%

左側(cè)大量血胸來源

肋骨骨折36.7%肺裂傷35%

主動脈破裂15%脾破裂5%

肋間A、胸廓內(nèi)A肺血管、心臟破裂等9%血胸右側(cè)大量血胸來源左側(cè)大量血胸來源血胸病理生理和臨床表現(xiàn)肺臟受壓缺氧積血的改變小量出血，去纖維蛋白作用血不凝大量快速出血，血液凝固凝固血胸胸膜表面纖維素沉積纖維胸血胸感染膿胸循環(huán)血量銳減心臟排血量下降失血性休克血胸病理生理和臨床表現(xiàn)肺臟受壓缺氧積血的改變小量出血，去纖維蛋白根據(jù)胸膜腔積血分為

小量血胸：＜500ml

X線肋膈角消失中量血胸：500ml~1000ml

X線積血上界達肺門平面大量血胸：出血量＞1000ml

X線積血達肺門平面以上血胸根據(jù)胸膜腔積血分為

小量血胸：＜500ml

診斷血胸病史

體征

X線胸片

B超診斷血胸病史

體征

X線胸片

B超少量血胸可自行吸收，不需特殊治療

◆補：補足血容量，抗失血性休克

◆抽：胸穿抽血

◆排：胸穿后又出現(xiàn)血胸或估計仍有出血者進行胸腔閉式引流術(shù)

◆止：以上措施效果不明顯，開胸止血少量血胸可自行吸收，不需特殊治療

◆補：補足血容量，抗失血創(chuàng)傷性支氣管損傷分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)和支氣管斷裂部位I型為胸膜腔內(nèi)型，支氣管斷裂口與胸腔相通，傷后即出現(xiàn)了張力性氣胸，嚴(yán)重的頸、胸部皮下氣腫，胸腔閉式引流管有大量氣體不斷逸出，并有咯血，極度呼吸困難等癥狀。

Ⅱ型為縱隔內(nèi)型，不與胸腔相通，主支氣管斷裂部位一般距隆凸3cm以內(nèi)，可見或少有氣胸，傷側(cè)肺可暫時通氣，可伴有咯血等癥狀，x線主要表現(xiàn)為肺不張，易被誤診。

創(chuàng)傷性支氣管損傷分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)和支氣管斷裂部位損傷原因可能機制胸部擠壓后，前后徑變小，橫徑增大，使肺向左右兩側(cè)牽引，對氣管尤其是近隆突處形成巨大張力。胸部受壓瞬間聲門緊閉，氣管、支氣管內(nèi)壓力驟升超出氣管彈性能承受的范圍，造成氣管膜部撕裂。人體和肺臟突然減速，在氣管的固定點出現(xiàn)較大剪力將內(nèi)壓很高的支氣管折斷。損傷原因可能機制損傷部位基于上述原因，鈍性氣道損傷多見于距隆突2.5cm范圍內(nèi)，右側(cè)主支氣管斷裂大多位于距隆突0.5cm內(nèi)，而左側(cè)因主動脈弓的存在多見于距隆突2.5cm處。損傷部位基于上述原因，鈍性氣道損傷多見于距隆突2.5cm范圍臨床表現(xiàn)胸膜腔型支氣管斷裂處與胸腔相通，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重氣胸。緊急胸腔閉式引流術(shù)后，氣體不斷逸出，肺不復(fù)張，患者呼吸困難、咯血、皮下氣腫、縱隔氣腫，嚴(yán)重者有紫紺。支氣管動脈損傷后可發(fā)生嚴(yán)重咯血?？v隔內(nèi)型支氣管斷裂處不與胸腔相通或不完全相通，傷者可無或有少量氣胸，除后期可出現(xiàn)肺不張外，呼吸功能改變不大，癥狀體征較輕，但可發(fā)生明顯的縱隔氣腫。臨床表現(xiàn)胸膜腔型支氣管斷裂處與胸腔相通，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重氣胸。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)①傷后呼吸困難，咯血；

②首先出現(xiàn)頸部的嚴(yán)重皮下氣腫；

③傷側(cè)胸部聞及“空甕音”；

④胸腔閉式引流持續(xù)有大量氣體排出，患肺不復(fù)張。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)胸部X片落肺征落肺征（fallenlungsign）這種罕見征象見于支氣管斷裂而血管蒂完好無損，站立位表現(xiàn)為氣胸和肺下垂，肺紋理不是向內(nèi)指向肺門。胸部X片落落肺征（fallenlungsign）這種罕見診斷-CT診斷-CT診斷-虛擬支氣管鏡診斷-虛擬支氣管鏡診斷-纖支鏡診斷-纖支鏡延誤診治的原因患者常合并多臟器，多部位嚴(yán)重創(chuàng)傷，就診時醫(yī)生只注意明顯的其他臟器損傷，而忽視了癥狀隱蔽的支氣管斷裂。胸腔閉式引流使胸膜腔內(nèi)減壓，斷裂的支氣管殘端未脫入胸膜腔內(nèi)，在縱隔內(nèi)回縮，完全分離，周圍軟組織收縮、粘連，加上近側(cè)端被血凝塊、分泌物、纖維素堵塞、填充，使漏氣停止，癥狀緩解，轉(zhuǎn)移了醫(yī)師的注意力。部分性斷裂與胸膜腔有極小的通道或無通道，迅速被封閉，氣道仍能通暢，肺暫時擴張，但后期排痰受阻，表現(xiàn)出“延遲性肺萎陷”或感染形成肺炎、肺膿腫。延誤診治的原因患者常合并多臟器，多部位嚴(yán)重創(chuàng)傷，就診時醫(yī)生只治療及早行胸腔閉式引流術(shù)，保持呼吸道通暢。必要時行氣管切開，清除呼吸道分泌物。對輕微裂傷，如裂口僅占周徑1／3以下或以下且癥狀不嚴(yán)重者，可密切觀察，暫不手術(shù)修補。手術(shù)方式：修補對端吻合袖型切除肺葉或全肺切除自體組織修補或重建等治療及早行胸腔閉式引流術(shù)，保持呼吸道通暢。必要時行氣管切開，麻醉管理維持呼吸道通暢隔離患肺，保護健肺防止缺氧和誤吸麻醉管理維持呼吸道通暢隔離患肺，保護健肺防止缺氧和誤吸麻醉管理麻醉前準(zhǔn)備和診斷詳細(xì)詢問病史：有無呼吸困難、廣泛的頸胸部皮下氣腫(閉式引流不能緩解的氣胸,是氣管、支氣管斷裂主要征象)、發(fā)紺喘鳴、咯血(支氣管破裂多見)、鈍器傷史及其他合并癥。在診斷不明確時應(yīng)請耳鼻喉科、胸外科等相關(guān)科室聯(lián)合診治,完善相關(guān)輔助檢查。麻醉前應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉搶救器材(如麻醉機、喉鏡、纖支鏡、各型氣管導(dǎo)管、間斷噴射通氣、高頻正壓通氣、氣管切開包等)。麻醉管理麻醉前準(zhǔn)備和診斷麻醉管理

快誘導(dǎo)or清醒插管？國內(nèi)外文獻報道認(rèn)為，麻醉誘導(dǎo)盡量保留自主呼吸和充分表面麻醉后，應(yīng)用雙腔管插管是較好的方法。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和呼吸功能，亦可快誘導(dǎo)。插管的風(fēng)險？急診條件下往往難以及時準(zhǔn)確將雙腔管插入健肺主支氣管，并可能撕大斷裂口。如果暴力插入，導(dǎo)管從支氣管破口穿出，可能損傷氣管周圍動脈。插管方法？纖支鏡引導(dǎo)雙腔管插管-----最理想。麻醉管理快誘導(dǎo)or清醒插管？麻醉管理術(shù)中注意事項由于右主支氣管較短，套囊充氣后可能堵塞右上葉支氣管開口，造成氧合不足或?qū)Ч芪恢梅恋K手術(shù)操作。間斷吻合，間斷通氣，利用氧儲備，完成吻合。術(shù)者與麻醉醫(yī)師密切配合是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。麻醉管理術(shù)中注意事項麻醉管理修補后保持頭俯屈的體位減輕吻合口張力。術(shù)畢患者清醒后可保留氣管導(dǎo)管,可給予呼吸機輔助并利于排除呼吸道分泌物,以減少感染概率。拔除氣管插管前應(yīng)盡可能吸出遠端分泌物和血凝塊。術(shù)后黏膜纖毛運動功能發(fā)生暫時障礙，患者咳嗽反射敏感性降低，分泌物潴留，應(yīng)鼓勵早期咳嗽排痰，超聲霧化吸入。痰多不易咳出或合并肺不張時，應(yīng)果斷反復(fù)采用纖維支氣管鏡吸痰。麻醉管理修補后保持頭俯屈的體位減輕吻合口張力。

鎮(zhèn)痛方案術(shù)后給予完善的鎮(zhèn)痛,如自控鎮(zhèn)痛等,可提高預(yù)后水平。超聲引導(dǎo)下胸段椎旁阻滯椎旁神經(jīng)阻滯：是將局麻藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近(椎旁間隙)從而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，達到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。

超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯指用穿刺針經(jīng)椎板外側(cè)緣刺到椎間孔外口，經(jīng)穿刺針將局麻藥注射到椎間孔外口，讓局麻藥充分作用在所阻滯的脊神經(jīng)根的阻滯方法。麻醉管理鎮(zhèn)痛方案麻醉管理鎮(zhèn)痛方案

局麻藥：0.4%羅哌卡因25ml。定位：第四胸椎旁間隙。鎮(zhèn)痛方案

局麻藥：0.4%羅哌卡因25ml。感謝聆聽

歡迎指正感謝聆聽

歡迎指正胸部X片落肺征胸部X片落

胸部CT右支氣管斷裂胸部CT右支氣管斷裂氣道解剖正面背面氣道解剖正面背面氣胸