食管癌的分期及臨床方法(復旦大學附屬中山醫(yī)院喬玉磊)課件

食管癌的分期及臨床方法喬玉磊概述世界惡性腫瘤中居第6位我國是食管癌高發(fā)國家，其死亡率居第4位(17.38/10萬)在我國某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位概述70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人5年生存率只有30%左右早期診斷和手術為主的綜合治療以提高5年生存率將是今后努力的方向。概述1913年Torek首次報道成功切除下段食管癌，但病人術后遺留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合。1940年4月我國吳英愷教授進行了第一例食管癌切除，開創(chuàng)了我國食管外科的歷史分期的意義指導治療判斷預后隨訪治療效果臨床試驗的分類標準化動脈血供頸段食管－甲狀腺動脈分支、氣管支氣管動脈分支胸段食管－食管支、支氣管動脈分支腹段食管

－胃左動脈分支、脾動脈分支

淋巴回流粘膜和粘膜下兩條垂直通路，并互相交通（垂直回流：橫向回流＝6：1）頸段食管

－頸內(nèi)靜脈周圍、鎖骨上淋巴結(jié)中段食管(胸廓入口至氣管分杈與賁門中點)

－食管旁和食管周圍淋巴結(jié)下段食管

－膈下賁門周圍、胃小彎胃左周圍、腹腔干淋巴結(jié)食管癌手術治療的發(fā)展（一）1969年至1979年83,783例122publications手術率58％切除率39％術后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％術后死亡率13％五年生存率10％

食管癌手術治療的發(fā)展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手術3234姑息性手術7.58總體8.814食管癌的T分級標準：TX：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官食管癌的M分級標準：Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能測定M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌:M1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌:M1a沒有應用M1b非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌:M1a腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠處轉(zhuǎn)移食管癌TNM分期標準0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T2N0M0；T3N0M0IIB期 T1N1M0；T2N1M0III期 T3N1M0；T4AnyNM0IV期 AnyTAnyNM1IVA期 AnyTAnyNM1aIVB期 AnyTAnyNM1bAJCC、UICC關于食管癌的改動（2002年第六版）指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率迅速增長增加了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結(jié)圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994)*AmericanJointCommitteeonCancer.AJCCCancerStagingHandbook.6thed.Philadelphia:Lippincott-Raven;2002.*UnionInternationaleContreleCancer.TNMclassificationofmalignanttumours.6thed.NewYork:Wiley-Liss;2002.

針對最近食管癌分期的爭議陽性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特征與預后關系密切（LerutTetal2003,

StevenR.DeMeesteretal2003）

-cox回歸分析：0～12枚陽性淋巴結(jié)，預后呈線性下降-淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個淋巴結(jié)預后有差異故不能簡單劃為N0、N1、M1a食管癌分期的修改建議

ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003AJCC（02）T1N分期M分期修改建議T1a（粘膜層）－》I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽性淋巴結(jié)）N2（3個以上陽性淋巴結(jié)）M1a取消臨床分期（cTNM）方法全身體檢影像學方法－EUS－CT－FDG-PET胸腔鏡、腹腔鏡食管鏡、支氣管鏡細針穿刺、活檢EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）細針穿刺活檢極早期局限于粘膜的病變的切除術后復發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度:95%,特異性:80%,陽性預測值:88%,陰性預測值:82%

）CT分期T分期（食管壁厚度）準確率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動脈、氣管支氣管樹、左主支氣管、心包等）準確率：43.8％N分期（胸段食管）準確率：48％～74％（Holscheretal,1994）準確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝臟、肺等遠處臟器轉(zhuǎn)移胸腔鏡和腹腔鏡胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱隔胸膜，進行淋巴結(jié)取樣活檢腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術中超聲探查有否肝臟轉(zhuǎn)移胸腔鏡和腹腔鏡的目的準確的TNM分期評價術前放化療效果放療范圍個性化的實施EUS、CT和胸腔鏡腹腔鏡的比較靈