感染性心內(nèi)膜炎診斷治療指南

感染性心內(nèi)膜炎診斷治療指南感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受累部位，但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。而動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘺（如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）或主動(dòng)脈狹窄處的感染雖屬于動(dòng)脈內(nèi)膜炎，但臨床與病理均類似于感染性心內(nèi)膜炎。病因引起心內(nèi)膜感染的因素有：1.病原體侵入血流引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥，并侵襲心內(nèi)膜。2.心瓣膜異常有利于病原微生物的寄居繁殖。3.防御機(jī)制的抑制腫瘤患者使用細(xì)胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑。臨床經(jīng)過(guò)與病原微生物有關(guān)，病原微生物包括各種細(xì)菌、真菌等。傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類，其臨床經(jīng)過(guò)及病理變化均有所不同。急性感染性心內(nèi)膜炎是由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成，故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，多由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起，其中大多為金黃色葡萄球菌，其次為化膿鏈球菌。通常病原菌先在機(jī)體某局部引起化膿性炎癥（如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等），當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)（如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等）病原菌則侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生在本來(lái)正常的心內(nèi)膜上，多單獨(dú)侵犯主動(dòng)脈瓣，或侵犯二尖瓣。亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，其次為先天性血管病。流行病學(xué)IE患病率我國(guó)尚缺乏確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，各國(guó)資料存在差異，歐洲為每年3/10萬(wàn)~10/10萬(wàn)，隨年齡升高，70~80歲老年人為每年14.5/10萬(wàn)，男女之比≥2:1，主要病因由以年輕人風(fēng)濕性瓣膜病轉(zhuǎn)為多種原因，最常見(jiàn)細(xì)菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓?。美?guó)則以葡萄球菌感染增長(zhǎng)率最高。我國(guó)從病例報(bào)告來(lái)看，鏈球菌和葡萄球菌感染居最前列。本病死亡率高、預(yù)后差。臨床表現(xiàn)1.疾病分類及表現(xiàn)根據(jù)病程、有無(wú)全身中毒癥狀和其他臨床表現(xiàn)常將感染性心內(nèi)膜炎分為急性和亞急性，但兩者有相當(dāng)大的重疊性。（1）急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于正常的心臟。病原菌通常是高毒力的細(xì)菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分，病程多急驟兇險(xiǎn)，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀。（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎多數(shù)起病緩慢，有全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等非特異性癥狀。少數(shù)以并發(fā)癥形式起病，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進(jìn)行險(xiǎn)加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。（3）病史部分患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史。2.常見(jiàn)癥狀特征（1）感染癥狀發(fā)熱是心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀。幾乎所有的患者都有過(guò)不同程度的發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程較長(zhǎng)，個(gè)別患者無(wú)發(fā)熱。此外患者有疲乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白等表現(xiàn)，病情進(jìn)展較慢。（2）心臟體征80%～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變，出現(xiàn)粗糙響亮、呈海鷗鳴樣或音樂(lè)樣的雜音。原無(wú)心臟雜音者可出現(xiàn)音樂(lè)樣雜音，約一半患兒由于心瓣膜病變、中毒性心肌炎等導(dǎo)致充血性心力衰竭，出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等。（3）栓塞癥狀視栓塞部位的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程后期，但約1/3的患者為首發(fā)癥狀。皮膚栓塞可見(jiàn)散在的小瘀點(diǎn)，指趾屈面可有隆起的紫紅色小結(jié)節(jié)，略有觸痛，此即Osler結(jié)節(jié)；內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有時(shí)脾大很顯著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；腦動(dòng)脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、抽搐甚至昏迷等。病程久者可見(jiàn)杵狀指、趾，但無(wú)發(fā)紺。同時(shí)具有以上三方面癥狀的典型患者不多，尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和（或）心臟雜音。檢查1.血液檢查血常規(guī)檢查,為進(jìn)行性貧血，多為正細(xì)胞性貧血與白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、中性粒細(xì)胞升高。血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴(yán)重心衰或缺氧造成紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多癥時(shí)，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高、循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。2.血培養(yǎng)血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)，以提高陽(yáng)性率，若血培養(yǎng)陽(yáng)性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。3.尿液檢查常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。4.心電圖由于心肌可以同時(shí)存在多種病理改變，因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻滯、右束支阻滯、左前或左后分支阻滯均有報(bào)道，提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重。5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過(guò)程中超聲心動(dòng)圖還可動(dòng)態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動(dòng)和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對(duì)決定是否做換瓣手術(shù)具有參考價(jià)值。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。6.CT檢查對(duì)懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時(shí)做CT，了解病變的部位范圍。診斷主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血培養(yǎng)陽(yáng)性（1）兩次血培養(yǎng)獲得同樣的典型微生物，如草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組菌；或在無(wú)原發(fā)病灶下，培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或腸球菌（2）持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性，指在下列情況下找到IE病原體1）采集的血標(biāo)本間隔時(shí)間12h以上2）所有送檢的3個(gè)或4個(gè)或更多的標(biāo)本中，全部或大部陽(yáng)性，且第l個(gè)標(biāo)本與末個(gè)標(biāo)本間隔至少1h以上2.心內(nèi)膜有感染證據(jù)（1）超聲心動(dòng)圖檢查陽(yáng)性1）在心瓣膜或瓣下結(jié)構(gòu)，或反流血液沖擊處，或在置入人工瓣膜上見(jiàn)有擺動(dòng)的心內(nèi)團(tuán)塊，且不能以其他變化來(lái)解釋。2）心內(nèi)膿腫3）新出現(xiàn)的人工瓣膜移位（2）出現(xiàn)新的瓣膜反流表次要標(biāo)準(zhǔn)l.易致IE的基礎(chǔ)疾病，包括基礎(chǔ)心血管病或靜脈毒癮2.發(fā)熱，體溫≥38℃3.血管損害現(xiàn)象：較大動(dòng)脈的栓塞、化膿性栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)1）采集的血標(biāo)本間隔時(shí)間l2h以上膜出血、Janeway結(jié)節(jié)4.免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性5.\o"微生物學(xué)"微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)，或血清學(xué)證據(jù)符合可致IE的微生物活動(dòng)性感染6.超聲心動(dòng)圖：有IE的表現(xiàn)，但尚未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷IE的鑒別診斷較為復(fù)雜和廣泛，因本病臨床表現(xiàn)多樣化且多變，缺少特異性。AIE應(yīng)與金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、革蘭陰性桿菌所致的敗血癥相鑒別；SIE則應(yīng)與風(fēng)濕熱、結(jié)核、左心房粘液瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、腎小球腎炎等相鑒別。治療1.抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用是治療心內(nèi)膜炎最重要的措施。選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行?。療程亦要足夠長(zhǎng)，力求治愈，一般為4～6周。對(duì)臨床高度懷疑本病，而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者，可憑經(jīng)驗(yàn)按腸球菌及金黃色葡萄球菌感染，選用大劑量青霉素和氨基糖甙類藥物治療2周，同時(shí)作血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無(wú)效，改用其他殺菌劑藥物，如萬(wàn)古霉素和頭孢菌素。感染心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)再