急性血液透析血管通路無袖套的深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥臨床診療路徑

急性血液透析血管通路無袖套的深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥臨床診療路徑一、概述血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管是血液透析和其他血液凈化療法的血管通路之一。由于血液凈化所需要的血流量較大，只有中心靜脈導(dǎo)管能滿足治療所需的足夠血流量。根據(jù)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的不同，血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管分為單腔導(dǎo)管和雙腔導(dǎo)管。目前多采用雙腔導(dǎo)管作為血液凈化的中心靜脈導(dǎo)管，如需要增加補(bǔ)液通路，也可置三通管。置管部位，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；其他可選部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈。二、適應(yīng)證緊急血液透析或臨時(shí)血液透析，但血管條件較差患者；需要短期（<1月）內(nèi)多次透析但尚無血管通路患者；已經(jīng)進(jìn)行了內(nèi)瘺成型術(shù)但內(nèi)瘺尚未成熟患者；連續(xù)性腎臟替代治療；其他血液凈化治療：血漿置換、血液灌流。三、相對(duì)禁忌證穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫瘤等；在預(yù)定插管部位有血栓形成史、外傷史或外科手術(shù)史；安裝有起搏器。四、置管原則：對(duì)ESRD患者應(yīng)盡早進(jìn)行有關(guān)應(yīng)用導(dǎo)管的益處和危險(xiǎn)的教育，以內(nèi)瘺優(yōu)先為原則鼓勵(lì)有條件的患者接受并提前做好動(dòng)靜脈（AV）內(nèi)瘺，作為其長(zhǎng)期的血管通路。置管前要了解患者血小板，出、凝血功能，（作血常規(guī)和出凝血4項(xiàng)檢查），出血征象，血管情況（尤其是多次插管者，作血管彩色多普勒）；控制血壓<150/90mmHg，并簽署知情同意書。無袖套的臨時(shí)導(dǎo)管放置可在嚴(yán)格消毒無菌下床旁實(shí)施，有條件最好推薦超聲引導(dǎo)下置管，以減少置管手術(shù)的并發(fā)癥。最好不選擇有AV內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做AV內(nèi)瘺的一側(cè)進(jìn)行中心靜脈置管，尤其在選擇鎖骨下靜脈為置管通路時(shí)。中心靜脈置管最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其他可選擇的部位包括左側(cè)頸內(nèi)、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸外靜脈；只有當(dāng)頸內(nèi)、外靜脈不能選擇時(shí)才考慮鎖骨下靜脈；不能平臥者或臥床患者也可選擇股靜脈。插管過程注意無菌操作；注意觀察和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸，心率和血壓。臨時(shí)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行Ｘ線檢查，確定導(dǎo)管的頂端在上腔靜脈或在上腔靜脈和右心房連接處。在血液透析前發(fā)現(xiàn)并處理可能的插管并發(fā)癥。成人頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈通常用13－15cm長(zhǎng)導(dǎo)管，股靜脈插管最少19cm長(zhǎng)以減少再循環(huán)和保證足夠血流量。臨時(shí)股靜脈置管原則上一般不超過1周，臨時(shí)頸靜脈置管一般不超過1月。五、并發(fā)癥出血及血腫氣胸血胸或血?dú)庑乜諝馑ㄈ酃苄募〈┛讓?dǎo)絲斷裂神經(jīng)損傷縱隔損傷心律失常六、導(dǎo)管血栓形成和溶栓方法：如透析引血時(shí)血流不足，排除導(dǎo)管位置等，考慮導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可使用尿激酶處理管腔內(nèi)的血栓(具體如下)；若溶栓失敗，只要導(dǎo)管出口和管腔無感染可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。配制尿激酶溶液：尿激酶5-20萬U＋生理鹽水10ml（尿激酶濃度5000U-2萬U/ml）。以20ml－30ml注射器盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)的血栓。以1ml注射器于血栓形成側(cè)導(dǎo)管內(nèi)緩慢注射尿激酶溶液1.0ml。10min后再注射尿激酶溶液0.3~0.5