工程勘察資質(zhì)申請表

PAGEPAGE30附件2工程勘察資質(zhì)申請表申報(bào)企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報(bào)日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、《工程勘察資質(zhì)申請表》系申請工程勘察資質(zhì)的專用表格。二、本表要求用計(jì)算機(jī)打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察資質(zhì)時(shí)需提交本表，為便于檔案管理，申請企業(yè)所提交的申請表必須和標(biāo)準(zhǔn)申請表的規(guī)格一致，紙張應(yīng)為A4紙。申請表應(yīng)與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。四、申請企業(yè)應(yīng)按要求逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時(shí)，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報(bào)材料必須真實(shí)，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報(bào)、造假行為，一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。初審部門審查意見表企業(yè)名稱此次申請內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)等級范圍首次申請□升級□增項(xiàng)□延續(xù)□重新核定□吸收合并□整體改制□跨省變更□其他□指標(biāo)

類別序號考核指標(biāo)審查標(biāo)準(zhǔn)審查認(rèn)定值達(dá)標(biāo)情況綜合

指標(biāo)1注冊資本2機(jī)構(gòu)章程3資質(zhì)證書4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設(shè)備等）人員

指標(biāo)6主要技術(shù)負(fù)責(zé)人或總工程師7主要專業(yè)技術(shù)人員業(yè)績

指標(biāo)8工程業(yè)績誠信

記錄1串通投標(biāo)、弄虛作假、發(fā)生重大質(zhì)量安全事故2違反國家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)3超越資質(zhì)等級承攬業(yè)務(wù)4其他違反法律、法規(guī)行為核驗(yàn)原件與復(fù)印件是否一致：是□否□核驗(yàn)人簽字：（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）負(fù)責(zé)人（簽字）：初審部門（蓋章）：年月日注：1.初審部門印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無效；2.本表誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報(bào)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；綜合、人員和業(yè)績指標(biāo)涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料初審后上報(bào)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部審查。本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報(bào)的《工程勘察資質(zhì)申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年月日企業(yè)法定代表人聲明

申請情況現(xiàn)有資質(zhì)

及取得時(shí)間此次申請內(nèi)容首次申請□升級□增項(xiàng)□延續(xù)□重新核定□吸收合并□整體改制□跨省變更□其他□工程勘察資質(zhì)類別及等級綜合資質(zhì)□專業(yè)資質(zhì)：□巖土工程（分項(xiàng)）專業(yè)資質(zhì)：勞務(wù)資質(zhì)：法定代表人（簽名）公章企業(yè)基本情況注：本表有關(guān)人員情況的欄目均按企業(yè)實(shí)際人員情況填寫。二、企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表注：本表中人員需提供《專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表》。三、從事工程勘察注冊人員情況一覽表注:1.本表中的注冊人員為與所申請工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員,與所申請工程勘察資質(zhì)無關(guān)的人員可不必填寫；2.本表按注冊土木工程師（巖土）、一級注冊結(jié)構(gòu)工程師的順序填寫；3.本表中人員需提供《專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表》。四、從事工程勘察非注冊專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表注：1.本表中的人員為與所申請工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員,與所申請工程勘察資質(zhì)無關(guān)的人員不必填寫；2.本表主要專業(yè)技術(shù)人員按照先主導(dǎo)專業(yè)后非主導(dǎo)專業(yè)順序填寫；3.本表中主導(dǎo)專業(yè)非注冊人員需提供《專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表》。五、從事工程勘察專業(yè)技術(shù)工人情況一覽表注：本表中的人員為與所請工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員,與所申請工程勘察資質(zhì)無關(guān)的人員不必填寫。六、企業(yè)業(yè)績一巖土工程或巖土工程（分項(xiàng)）二水文地質(zhì)勘察三工程測量注：1.工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中對企業(yè)業(yè)績有考核要求的需填寫此表；2.項(xiàng)目規(guī)模等級、項(xiàng)目規(guī)模指標(biāo)按新《標(biāo)準(zhǔn)》附件3《工程勘察項(xiàng)目規(guī)模劃分表》填寫。七、技術(shù)裝備概況八、主要專業(yè)技術(shù)人員業(yè)績一覽表甲級項(xiàng)目乙級項(xiàng)目丙級項(xiàng)目注：1.工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中要求提供個(gè)人業(yè)績的需填寫此表；2.本表中業(yè)績應(yīng)與“專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表”中填寫內(nèi)容一致。九、企業(yè)簡歷企業(yè)名稱變化：企業(yè)資質(zhì)變化：附件3專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表企業(yè)名稱：（蓋章）填表日期：姓名性別出生年月身份證號學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗位技術(shù)職稱畢業(yè)院校及畢業(yè)時(shí)間工作簡歷起止時(shí)間工作單位所在專業(yè)技術(shù)崗位證明人及電話本人完成主要勘察項(xiàng)目概況序號項(xiàng)目名稱項(xiàng)目規(guī)模等級及指標(biāo)起止時(shí)間本人在工程勘察中所起作用完成項(xiàng)目的工程勘察企業(yè)及資質(zhì)等級證明人及電話本人承諾以上填寫內(nèi)容真實(shí)有效。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，以上關(guān)于我本人的基本信息及其業(yè)績?nèi)缬刑摷?，本人愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。本人簽字：注：申報(bào)企業(yè)必須對此材料真實(shí)性負(fù)責(zé)附件4工程勘察企業(yè)業(yè)績基本情況表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地點(diǎn)工程規(guī)模及復(fù)雜程度工程勘察起止時(shí)間主體工程勘察主要內(nèi)容注