《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》

笫笫PAGE330頁第第430頁《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為屮心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理?精神及社會(huì)支持等。一.癥狀控制（一）疼痛。評(píng)估和觀察評(píng)估患者疼痛的部位.性質(zhì).程度.發(fā)生及持續(xù)的患者的認(rèn)知能力和疼痛評(píng)估的目的，選擇合適的疼痛評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)評(píng)估并記錄疼痛控制情況。治療原則（1）根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項(xiàng)基本原則如下。1）口服給藥。2）按階梯用藥。3）按時(shí)用藥。4）個(gè)體化給藥。5）注意具體細(xì)節(jié)。阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的屮.重度癌用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射給藥，必要時(shí)患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。結(jié)合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)要避免突然屮斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合征。護(hù)理要點(diǎn)(1)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。給予患者安靜.舒適環(huán)境。效和不良反應(yīng)。有針對(duì)性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述疼痛，教會(huì)患者疼痛自評(píng)方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法,包括音樂療法.注意力分散法.自我暗示法等放松技巧。注意事項(xiàng)止痛治療是安寧療護(hù)治療的重要部分，患者應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。(二)呼吸困難。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者病史.發(fā)生時(shí)間.起病緩急.誘因.伴隨癥狀.活動(dòng)情況.心理反應(yīng)和用藥情況等。(2)評(píng)估患者神志.面容與表情.口唇.指(趾)端皮膚顏色，呼吸的頻率.節(jié)律?深淺度,體位.外周血氧飽和度.血壓.心率.心律等。治療原則(1)尋找誘因的同時(shí)應(yīng)努力控制癥狀，無明顯低氧HIL癥的終末期患者給氧也會(huì)有助于減輕呼吸困難。暢，保證機(jī)體氧氣供應(yīng)。但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有屮樞活性的治療此類呼吸困難的藥物，應(yīng)明確告知呼吸抑制?鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制。護(hù)理要點(diǎn)(1)提供安靜.舒適.潔凈.溫濕度適宜的環(huán)境。部位護(hù)理。患者有效排痰。根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確.有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)。注意事項(xiàng)(1慮.緊張，要注意安撫和鼓勵(lì)。(2)可考慮其他途徑的給藥方式。(三)咳嗽.咳痰。評(píng)估和觀察⑴評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間.誘因.性質(zhì).節(jié)律與體位的關(guān)系.伴隨癥狀.睡眠等。評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色.性質(zhì).量.氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。必要時(shí)評(píng)估生命體征.意識(shí)狀態(tài).心理狀態(tài)等，評(píng)估有無發(fā)纟甘。治療原則(1)尋找咳嗽的病因并進(jìn)行治療，如激素及支氣管擴(kuò)張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動(dòng)劑治療胃食管反流，抗膽堿藥物治療唾液過多誤吸，調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。在原發(fā)病不能控制的情況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制.惡心.嘔吐.便秘等副作用。對(duì)于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。給予高熱量.高蛋白營養(yǎng)支持方式，囑患者多次少量飲水。護(hù)理要點(diǎn)(1)提供整潔.舒適.溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。食，多次少量飲水。促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽.濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩.體位引流以及機(jī)械吸痰等。記錄痰液的顏色.性質(zhì).量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。注意事項(xiàng)(1)根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因?yàn)閯】纫痼w力過度消耗影響休息或氣胸.咯血等并發(fā)癥。第第930頁第第830頁(2)教育患者及照護(hù)者呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練.拍背及深咳。咯血.氣胸.心臟病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎拍背.吸痰。(四)咯血。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者咯血的顏色.性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。評(píng)估患者生命體征.意識(shí)狀態(tài).面容與表情等。T治療原則(1)安寧療護(hù)原則以積極控制少量咯血，預(yù)防再次咯血。(2)盡力緩解大咯血引發(fā)的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長生命的搶救措施，如輸血.氣管插管，介入.手術(shù)等治療措施。護(hù)理要點(diǎn)(1)大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。吸氧。觀察.記錄咯血量和性狀。床旁備好吸引器等。保持排便通暢，避免用力。注意事項(xiàng)(1撫，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜類藥物。定的思想準(zhǔn)備。評(píng)估和觀察⑴評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間?頻率.原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色.性質(zhì).量.氣味，伴隨的癥狀等。體征。了解患者嘔吐物或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。注意有無水電解質(zhì)紊亂.酸堿平衡失調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病.藥物不良反應(yīng)等，有針對(duì)性的治療。護(hù)理要點(diǎn)(1)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸.嘔血。清理嘔吐物，更換清潔床單。必要時(shí)監(jiān)測生命體征。記錄每日出入量.尿比重.體重及電解質(zhì)平衡情況等。劇烈嘔吐時(shí)暫禁飲食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。注意事項(xiàng)適度的言語或非言語安撫，協(xié)助清理嘔吐物及患道出血.心臟事件等。(六)嘔血.便血。評(píng)估和觀察⑴評(píng)估患者嘔血?便血的原因.誘因.出血的顏色.量.性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。評(píng)估患者生命體征.精神和意識(shí)狀態(tài).周圍循環(huán)狀況.腹部體征等。了解患者血常規(guī)凝血功能.便潛血等檢查結(jié)果。治療原則(1)尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物.腸內(nèi)營養(yǎng)，避免誤吸.窒息。InL可予以適度鎮(zhèn)靜處理。護(hù)理要點(diǎn)(110°15°或頭偏向一側(cè)。及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄岀入量。判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫。注意事項(xiàng)(1)嘔血.便血期間絕對(duì)禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準(zhǔn)備和心理預(yù)期。(2)避免胃鏡.血管造影等有創(chuàng)性檢查。(七)腹脹。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者腹脹的程度.持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便.排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。(2)T解患者相關(guān)檢查結(jié)果。治療原則(1)尋找可能的誘因及可實(shí)施的干預(yù)措施如調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)種類?溫度?可疑藥物。(2)必要時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方式，予以胃腸減壓.通便及灌腸處理。護(hù)理要點(diǎn)(1)根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩.肛管排氣.補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。注意事項(xiàng)非藥物治療如熱敷.針灸.適度按摩，指導(dǎo)患者.家屬及照護(hù)者觀察反饋。(八)水腫。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估水腫的部位.時(shí)間.范圍.程度.發(fā)展速療情況，既往史及個(gè)人史。征，患者的營養(yǎng)狀況.皮膚血供.張力變化等。T治療原則(1)針對(duì)誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。(2)操作。護(hù)理要點(diǎn)(1)輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。監(jiān)測體重和病情變化，必要時(shí)記錄每日液體出入量。限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。預(yù)防水腫部位岀現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。注意事項(xiàng)(1(2)準(zhǔn)確記錄入量.尿量。(3)注意皮膚護(hù)理。(九)發(fā)熱。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間.程度及誘因?伴隨癥狀等。評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài).生命體征的變化。T治療原則控制原發(fā)疾病，以物理降溫為主，謹(jǐn)慎使用退熱藥物，注意補(bǔ)充水分.熱量及保持電解質(zhì)平衡。護(hù)理要點(diǎn)(1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。臥床休息。高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。膚和床單清潔.干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。第第PAGE3030第第PAGE293030做好口腔.皮膚護(hù)理。注意事項(xiàng)(1)低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，屮高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正。(2)高熱或超高熱可考慮冰帽.冰毯和/或冬眠療法。O厭食/惡病質(zhì)。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者進(jìn)食?牙齒.口腔黏膜情況。評(píng)估患者有無貧血.低蛋白血癥.消化.內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。評(píng)估患者皮膚完整性。評(píng)估有無影響患者進(jìn)食的藥物及環(huán)境因素。治療原則(1養(yǎng)支持方式，如經(jīng)口?鼻飼?胃空腸造痿管飼或靜脈營養(yǎng)?？山o予改善食欲的藥物治療?；伎谇患膊∏铱筛深A(yù)的患者可考慮治療口腔疾病。操作要點(diǎn)(1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進(jìn)餐時(shí)減少任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。少量多餐，在患者需要時(shí)提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持。注意事項(xiàng)(1)注意照顧患者的情緒，循序漸進(jìn)。充分與照護(hù)者及家屬溝通，取得信任和配合。必要時(shí)考慮腸外營養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食過渡。注意食物的搭配與口感。(一)口干。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感。評(píng)估患者有無咀嚼.吞咽困難或疼痛以及有無味覺改變。評(píng)估有無引起患者口干的藥物及治療因素。治療原則(1)調(diào)整居住環(huán)境?？谇痪植恐委煛Ｋ幬锔纳瓢Y狀。護(hù)理要點(diǎn)(1)飲食方面鼓勵(lì)患者少量多次飲水。增加病房屮空氣的濕度。口腔護(hù)理。必要時(shí)常規(guī)使用漱口劑。注意事項(xiàng)避免粗暴的口腔護(hù)理操作，強(qiáng)行剝脫血痂.表面覆膜.警惕潤滑液誤吸情況。(二)睡眠/覺醒障礙(失眠)。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者性別.年齡.既往失眠史。評(píng)估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。評(píng)估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式。有無請(qǐng)妄.抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。行睡眠監(jiān)測，行為心理治療，避免使用非處方催眠藥物。護(hù)理要點(diǎn)(1)改善睡眠環(huán)境，減少夜間強(qiáng)光及噪聲刺激。對(duì)于軀體癥狀如疼痛.呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。摩雙手或足部。定期進(jìn)行失眠癥防治的健康教育。注意事項(xiàng)(1)注意觀察.評(píng)估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個(gè)過警惕意識(shí)障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時(shí)應(yīng)告知并注意預(yù)防跌倒.低血壓等副作用。(三)請(qǐng)妄。評(píng)估和觀察(1憶.精神行為.情感和覺醒規(guī)律的改變。(2)評(píng)估患者請(qǐng)妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。治療原則(1)尋找病因并改變可能的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，如感覺損害.藥物等，監(jiān)測并處理尿潴留.便秘.跌倒外傷等并發(fā)癥。使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。必要時(shí)小劑量使用苯二氮卓類或氟哌噪醇類鎮(zhèn)靜藥物。護(hù)理要點(diǎn)(1)保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨(dú)的房間，降低說話的聲音，降低照明，應(yīng)用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設(shè)，以免引起不必要的注意力轉(zhuǎn)移。(2)安撫患者，對(duì)患者的訴說作岀反應(yīng)，幫助患者適應(yīng)環(huán)境,減少恐懼。注意事項(xiàng)(1)在誘因病因無法去除的情況下，應(yīng)與家屬及照護(hù)者溝通請(qǐng)妄發(fā)作的反復(fù)性和持續(xù)性，爭取理解.配合,保護(hù)患者避免外傷。(2)約束保護(hù)的基礎(chǔ)上可予以藥物干預(yù)。二.舒適照護(hù)(一)病室環(huán)境管理。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估病室環(huán)境的空間.光線.溫度?濕度?衛(wèi)生。評(píng)估病室的安全保障設(shè)施。操作要點(diǎn)(1(2)保持空氣清新.光線適宜。病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。保持病室安靜。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)告知患者及家屬遵守病室管理制度。(2)指導(dǎo)患者了解防跌倒.防墜床.防燙傷等安全措施。注意事項(xiàng)(1)病室布局合理，溫馨。通風(fēng)時(shí)注意保暖。評(píng)估和觀察(1度.皮膚情況等。(2)評(píng)估床單位安全.方便.整潔程度。臥床患者更換被單操作要點(diǎn)(1)與患者溝通，取得配合。移開床旁桌.椅。將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。松開對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單?；颊咂脚P，更換清潔被套及枕套。移回床旁桌.椅。根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)告知患者床單位管理的目的及配合方法。(2)指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。注意事項(xiàng)(1)評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。操作過程屮觀察患者生命體征.病情變化.皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私。操作屮合理使用床擋保護(hù)患者，避免墜床。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者的病情.意識(shí).配合程度。(2)觀察口唇.口腔黏膜.牙齦.舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動(dòng)，有無活動(dòng)性義齒。操作要點(diǎn)(1)核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的.配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)逍醫(yī)囑選擇藥物。協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。頜下墊治療巾，放置彎盤。擦洗牙齒表面.頰部.舌面.舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。(2)指導(dǎo)患者正確的漱口方法。注意事項(xiàng)(1)操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者病情?意識(shí)狀態(tài).營養(yǎng)狀況.合作程度。(2)評(píng)估管飼通路情況.輸注方式，有無誤吸風(fēng)險(xiǎn)。操作要點(diǎn)(1)核對(duì)患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。病情允許，協(xié)助患者取半臥位，避免搬動(dòng)患者或可能引起誤吸的操作。量，如有異常及時(shí)報(bào)告。30輸注速度均勻，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度。輸注完畢包裹.固定喂養(yǎng)管。觀察并記錄輸注量以及輸注屮.輸注后的反應(yīng)。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。(2)告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。注意事項(xiàng)(1)營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液密閉放置在冰箱冷藏，24長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期(或按照說明書)更換喂養(yǎng)管，對(duì)胃造口.空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥.清潔，定期更換。30研碎.溶解后注入喂養(yǎng)管。避免空氣輸注入胃，引起脹氣。注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識(shí)。(五)腸外營養(yǎng)的護(hù)理。評(píng)估和觀察要點(diǎn)(1)評(píng)估患者病情?意識(shí).合作程度.營養(yǎng)狀況。(2)評(píng)估輸液通路情況.穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。操作要點(diǎn)(1)核對(duì)患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液。輸注時(shí)建議使用輸液泵，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。固定管道，避免過度牽拉。巡視.觀察患者輸注過程屮的反應(yīng)。記錄營養(yǎng)液使用的時(shí)間.量.滴速及輸注過程中的反應(yīng)。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)告知患者及照護(hù)者輸注過程屮如有不適及時(shí)通知護(hù)士。(2)告知患者翻身.活動(dòng)時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。注意事項(xiàng)(124靜脈輸入，明確標(biāo)識(shí)。如果選擇屮心靜脈導(dǎo)管輸注，參照靜脈導(dǎo)管的維護(hù)(PICC/CVC)o(PICC/CVC)O1?評(píng)估和觀察要點(diǎn)(1)評(píng)估患者靜脈導(dǎo)管的固定情況，導(dǎo)管是否通暢。評(píng)估穿刺點(diǎn)局部及周圍皮膚情況；查看敷料更換時(shí)間.置管時(shí)間。PlCC照。操作要點(diǎn)(1)暴露穿刺部位，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷料。打開換藥包，戴無菌手套，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為屮心擦拭至少2遍，消毒面積應(yīng)大于敷料面積。置管及更換日期.時(shí)間和操作者簽名。A-C-LACL管。每次輸液前抽回血，確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，給藥前后生理鹽水脈沖式?jīng)_管，保持導(dǎo)管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。(5)71性受損或取下后，應(yīng)立即更換。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)告知患者及照護(hù)者保持穿刺部位的清潔干燥，如敷料有卷曲?松動(dòng)或敷料下有汗液.滲血及時(shí)通知護(hù)士。(2)告知患者妥善保護(hù)體外導(dǎo)管部分。注意事項(xiàng)(1)靜脈導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。10不可強(qiáng)行推注液體。71IfIL.滲液等導(dǎo)致的敷料潮濕.卷曲?松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。經(jīng)輸液接頭進(jìn)行輸液或給藥前，應(yīng)使用消毒劑用力擦拭接頭至少15秒。評(píng)估和觀察要點(diǎn)(1)評(píng)估患者年齡?意識(shí)狀態(tài).心理狀況.自理能力.合作程度及耐受力。(2)評(píng)估尿道口及會(huì)陰部皮膚黏膜狀況。操作要點(diǎn)(1)固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。(3)保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性1—2肛門及會(huì)陰部皮膚。囑送檢。定期更換引流裝置.更換尿管。拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。拔管后注意觀察小便自解情況。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)告知患者及家屬留置導(dǎo)尿管的目的.護(hù)理方法及配合注意事項(xiàng)。告知患者防止尿管受壓.脫出的注意事項(xiàng)。告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)(1)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁?沉淀.有結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。(2)避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。(八)會(huì)陰護(hù)理。評(píng)估和觀察(1)了解患者的病情.意識(shí).配合程度，有無失禁及留置導(dǎo)尿管。評(píng)估病室溫度及遮蔽程度。評(píng)估患者會(huì)陰清潔程度，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部有無傷口，陰道流血.流液情況。操作要點(diǎn)(1)向患者解釋會(huì)陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。臀下墊防水單。圍，后清潔肛門。留置尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫.破潰或分泌物異常時(shí)需及時(shí)給予特殊處理。協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的及配合方法。(2注意事項(xiàng)(1)水溫適宜。(2)女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。為患者保暖，保護(hù)隱私。避免牽拉引流管.尿管。（九）協(xié)助沐浴和床上擦浴。L評(píng)估和觀察（1）評(píng)估患者的病情.自理能力.沐浴習(xí)慣及合作程度。評(píng)估病室或浴室環(huán)境。評(píng)估患者皮膚狀況。操作要點(diǎn)（1）協(xié)助沐浴。向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。調(diào)節(jié)室溫和水溫。必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時(shí)間。（2）床上擦浴。向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。調(diào)節(jié)室溫和水溫。保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。由上至下，由前到后順序擦洗。協(xié)助患者更換清潔衣服。整理床單位，整理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)（1）呼叫器。反鎖浴室門。告知患者及照護(hù)者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。注意事項(xiàng)(1)浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施(防滑墊.浴凳.扶手等)。床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。保護(hù)傷口和管路，避免浸濕.污染及傷口受壓.管路打折扭曲。()床上洗頭。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者病情.配合程度.頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。評(píng)估操作環(huán)境。觀察患者在操作中.操作后有無病情變化。操作要點(diǎn)(1)調(diào)節(jié)適宜的室溫.水溫。協(xié)助患者取舒適.方便的體位。清洗。洗發(fā)后用溫水沖洗。擦干面部及頭發(fā)。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)(1(2)告知患者操作屮如有不適及時(shí)通知護(hù)士。注意事項(xiàng)(1)為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時(shí)處理。操作屮保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳.眼。應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用說明書或指導(dǎo)手冊操作。(一)協(xié)助進(jìn)食和飲水。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者病情?意識(shí)狀態(tài).自理能力.合作程度。況.進(jìn)食情況。T操作要點(diǎn)(1)協(xié)助患者洗手，對(duì)視力障礙.行動(dòng)不便的患注意食物溫度.軟硬度。進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。觀察進(jìn)食屮和進(jìn)食后的反應(yīng)，做好記錄。含水量和飲水量等。指導(dǎo)。注意事項(xiàng)(1)特殊飲食的患者，應(yīng)制定相應(yīng)的食譜。與患者及照護(hù)者溝通，給予飲食指導(dǎo)。評(píng)估和觀察(1)評(píng)估患者病情?意識(shí).自理能力.合作程度，了解患者治療及用藥情況。了解患者飲水習(xí)慣.飲水量，評(píng)估排尿次數(shù).量.伴隨癥狀，觀察尿液的性狀.顏色.透明度等?；颊哂袩o尿管?尿路造口等。了解尿常規(guī).血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。操作要點(diǎn)(1)尿量異常的護(hù)理。24化，監(jiān)測體重變化。根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。尿失禁的護(hù)理。保持床單清潔.平整?干燥。及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜。集尿器或留置尿管。尿潴留的護(hù)理。熱敷恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。留置導(dǎo)尿管定時(shí)開放，定期更換。指導(dǎo)要點(diǎn)（1）和方法。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。注意事項(xiàng)（1）留置尿管期間，注意尿道口清潔。（2）尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。（三）排便異常的護(hù)理。評(píng)估和觀察（1）評(píng)估患者心腦血管.消化系統(tǒng)病情。T便費(fèi)力.便意不盡等。了解患者飲食習(xí)慣.治療和檢查.用藥情況。操作要點(diǎn)（1）便秘的護(hù)理。指導(dǎo)患者增加纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。指導(dǎo)患者按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。指導(dǎo)照護(hù)者正確使用通便藥物，必要時(shí)灌腸處理。腹瀉的護(hù)理。觀察記錄生命體征.出入量等。保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚有無破潰.濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。合理飲食，協(xié)助患者餐前.便前.便后洗手。記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。大便失禁的護(hù)理。評(píng)估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀