下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage課件

下消化道出血的診斷(zhěnduàn)

與鑒別診斷(zhěnduàn)宗湘裕第一頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage定義下消化道出血指屈氏(Treitz)韌帶以下的消化道，包括小腸，大腸引起的出血小腸出血比大腸出血少見，但診斷較為(jiàowéi)困難近年來由于檢查手段増多及治療技術(shù)的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高，急性大出血病死率亦有所下降第二頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage病

因第三頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage腸道原發(fā)疾病(jíbìng)腫瘤惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維(xiānwéi)肉瘤、神經(jīng)纖維(xiānwéi)肉瘤等良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征第四頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage第五頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage第六頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage炎癥性病變(bìngbiàn)

引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細(xì)菌性腸炎等寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、蘭氏賈弟鞭毛蟲所致的腸炎，由大量鉤蟲或鞭蟲感染非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸(jiécháng)炎、克羅恩病、結(jié)腸(jiécháng)非特異性孤立潰瘍等抗生素相關(guān)性腸炎、壞死性小腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等第七頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhageCrohn'sdisease第八頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage血管(xuèguǎn)病變

血管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管畸形(其中結(jié)腸血管擴(kuò)張常見于老年人，為后天獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血)靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)(門靜脈高壓所引起可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段)第九頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage第十頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage腸壁結(jié)構(gòu)性病變(bìngbiàn)

憩室(其中小腸

Meckel憩室)腸重復(fù)畸形腸氣囊腫病(多見于高原(gāoyuán)居民)腸套疊肛門病變

痔肛裂第十一頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhageSigmoideumdiverticulosis第十二頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage第十三頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage全身(quánshēn)疾病累及腸道

白血病和出血性疾病風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等惡性(èxìng)組織細(xì)胞病尿毒癥性腸炎第十四頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage下消化道出血的最常見(chánɡjiàn)原因最常見原因?yàn)榇竽c癌和大腸息肉(xīròu)其次為腸道炎癥性病變，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血不明原因出血(obscurebleeding)是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡和結(jié)腸鏡)不能確定出血來源的持續(xù)或反復(fù)消化道出血，多為小腸的腫瘤、Meckel憩室和血管病變，雖然少見，但診斷困難。第十五頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage診斷第十六頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage除外(chúwài)上消化道出血

下消化道出血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血上消化道大出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便高位小腸及右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣遇此類情況，應(yīng)常規(guī)(chángguī)作胃鏡檢查除外上消化道出血第十七頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage下消化道出血(chūxiě)的定位及病因診斷病史（1）年齡老年(lǎonián)患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見兒童以

Meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見第十八頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（2）出血(chūxiě)前病史結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應(yīng)的腸道疾病動脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血口服NSAID、抗生素、激素等可引起藥物性腸病第十九頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（3）糞便顏色和性狀血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長可呈柏油(bǎiyóu)樣便小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便粘液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時(shí)亦可出現(xiàn)粘液膿血便第二十頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（4）伴隨癥狀

伴有發(fā)熱見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染(gǎnrǎn)的憩室和血管病變第二十一頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage體格檢查

皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張；淺表淋巴結(jié)有無腫大腹部檢查要全面細(xì)致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊一定(yīdìng)要常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管；直腸指檢有無腫物第二十二頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

血、尿、糞便及生化檢查疑傷寒者作血培養(yǎng)(péiyǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)疑結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗(yàn)疑全身性疾病者作相應(yīng)檢查第二十三頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第二十四頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage結(jié)腸鏡檢查(jiǎnchá)是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查(jiǎnchá)方法其優(yōu)點(diǎn)是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)第二十五頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhageX線鋇劑造影(zàoyǐng)

X線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變(bìngbiàn)，一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影其優(yōu)點(diǎn)是普及，患者較易接受缺點(diǎn)是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變?nèi)菀茁┰\，有時(shí)無法確定病變性質(zhì)第二十六頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage小腸(xiǎocháng)X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法X線小腸鋇餐檢查(口服少量鋇劑，分段觀察小腸),敏感性低、漏診率相當(dāng)高小腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度，要求進(jìn)行(jìnxíng)插管法小腸鋇劑灌腸X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少

3天之后進(jìn)行第二十七頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage放射性核素掃描(sǎomiáo)適用于:內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者方法：IV

99m锝標(biāo)記的患者自體紅細(xì)胞，然后腹部掃描(sǎomiáo)，出血速度

>0.1ml/min時(shí)，出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位特點(diǎn)：創(chuàng)傷少，存在假陽性和定位錯(cuò)誤，用于初歩出血定位本檢查對

Meckel憩室合并出血有重要診斷價(jià)值，異位胃粘膜對锝有濃集作用第二十八頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage選擇性腹部(fùbù)血管造影適用于:內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重(yánzhòng)出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者出血量

>0.5ml/min時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價(jià)值第二十九頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage小腸(xiǎocháng)鏡檢查

明確出血部位內(nèi)鏡下活檢(huójiǎn)內(nèi)鏡下治療第三十頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage膠囊(jiāonánɡ)內(nèi)鏡檢查患者吞服膠囊內(nèi)鏡后內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過(tōngguò)無線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析初歩研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查第三十一頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage吞棉線(miánxiàn)試驗(yàn)

約

2米長的白色棉線，讓患者(huànzhě)吞入末端固定在患者衣領(lǐng)12～24小時(shí)后拉出棉線，測量門齒至膽染距離和血染距離，可大致推測出血部位該檢查可檢出上段空腸以上的出血第三十二頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage手術(shù)(shǒushù)探查

各種檢查不能明確出血持續(xù)大出血危及患者生命有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)(cǐshí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶第三十三頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage下消化道出血(chūxiě)的診斷歩驟

癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸(jiécháng)鏡全結(jié)腸(jiécháng)檢查

X線小腸鋇劑造影檢查第三十四頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage下消化道出血(chūxiě)的診斷歩驟

不明原因消化道出血，出血停止期：小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段有條件可作小腸鏡膠囊內(nèi)鏡檢查；不明原因消化道出血在出血發(fā)作期：應(yīng)及時(shí)作

99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射，腹部核素掃描腹腔動脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位(bùwèi)及病變出血不止危及生命者行手術(shù)探查，探查時(shí)可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查第三十五頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage治療(zhìliáo)原則補(bǔ)充血容量抗休克止血治療(zhìliáo)病因治療第三十六頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage一般(yībān)治療禁食，臥位休息保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧立即建立輸液通道心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測P、Bp、R、尿量及神志變化觀察(guānchá)便血與黒糞情況備血、査Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積與BUN必要時(shí)行中心靜脈壓測定第三十七頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage補(bǔ)充(bǔchōng)血容量緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓(xuèyā)下降和心率加快失血性休克血紅蛋白低于

70g/L或血細(xì)胞比容低于

25%第三十八頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage補(bǔ)液量是否充分的判斷(pànduàn)指標(biāo)臨床表現(xiàn)：Bp、P、尿量、口渴、頸靜脈充盈補(bǔ)足---頸靜脈充盈良好不足---頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8-12cmH2O<6加快(jiākuài)輸液

10慎重

>15輸液過量尿量：正常人酶小時(shí)尿量25-50ml達(dá)到---入量足夠仍少---補(bǔ)液不足第三十九頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage治療藥物(yàowù)治療左半結(jié)腸出血凝血酶保留灌腸血管活性藥物應(yīng)用

血管加壓素0.2～0.4U/min維持靜點(diǎn)生長抑素250ug/min維持靜點(diǎn)如作動脈造影，可在造影完成后動脈滴注血管加壓素

0.1～0.4U/min,對右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥第四十頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage內(nèi)鏡下止血(zhǐxuè)

鈦夾止血(zhǐxuè)電凝止血APC微波治療第四十一頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage第四十二頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage第四十三頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage第四十四頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage動脈栓塞(shuānsè)治療

超選擇性動脈插管，注入栓塞劑本法缺點(diǎn)是可能引起(yǐnqǐ)腸梗死擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例第四十五頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage緊急(jǐnjí)手術(shù)治療

內(nèi)科保守治療仍出血(chūxiě)不止危及生命，無論出血(chūxiě)病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。第四十六頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage下消化道出血常見疾病鑒別(jiànbié)診斷第四十七頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（一）小腸(xiǎocháng)出血

Crohn?。嚎汕址溉课改c道，但好發(fā)部位為回腸末端，原因不明。病理改變早期為粘膜小潰瘍伴出血，后期可形成裂隙潰瘍而深達(dá)肌層，并可穿透腸壁形成瘺管，非干酪性肉芽腫。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、惡心、嘔吐、體重下降及腹瀉，大便可混有膿血及粘液(zhānyè)，出血量不多。結(jié)腸鏡病變主要在回腸末段及鄰近結(jié)腸且成非連續(xù)性、非彌漫性分布，可有縱行潰瘍，伴周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變。第四十八頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（一）小腸(xiǎocháng)出血

小腸腫瘤：小腸腫瘤引起的出血多為顯性出血，病人可排黑便或暗紅色大便，少數(shù)為隱性出血。小腸腫瘤在消化道腫瘤中為較少見的一種(yīzhǒnɡ)腫瘤，良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤樣息肉、血管瘤等。惡性腫瘤有腺癌、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤，包括淋巴細(xì)胞瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、何杰金病等。小腸腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、腹部腫物。其他癥狀有食欲不振、消瘦、貧血，惡性淋巴瘤可有高燒。出血原因多為腫瘤繼發(fā)糜爛、潰瘍、出血量可大可小。診斷主要依據(jù)腹部CT、MRI、X線及術(shù)中內(nèi)鏡、腹部血管造影等。第四十九頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（一）小腸(xiǎocháng)出血

腸結(jié)核：好發(fā)部位為回盲部。病理改變?yōu)榻Y(jié)核性肉芽腫，干酪樣壞死，可發(fā)現(xiàn)有結(jié)核桿菌。如機(jī)體的過敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以滲出為主，干酪壞死成潰瘍，即潰瘍性腸結(jié)核，如機(jī)體免疫強(qiáng)，則病變以肉芽組織增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，即增殖性腸結(jié)核。臨床表現(xiàn)為腹痛(fùtònɡ)、腹瀉、便秘交替，結(jié)核中毒癥狀。后者以潰瘍型結(jié)核多見，糞便可呈膿血樣，但較少見。

第五十頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（一）小腸(xiǎocháng)出血

急性出血壞死性腸炎：是以小腸廣泛出血及壞死(huàisǐ)為特征的急性炎癥。以腹瀉、便血、腹痛、發(fā)熱及中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為與營養(yǎng)不良、飲食不當(dāng)、病態(tài)反應(yīng)及腸道病原體感染有關(guān)。病變主要在空腸及回腸，也可波及其他腸段。病理改變主要是腸壁小動脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而引起的出血性壞死，甚至可引起腸穿孔。診斷要點(diǎn)：①小兒與青年、有急性腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，或繼而出現(xiàn)血便、腸梗阻征象或敗血癥休克。②X線檢查可見小腸充氣、擴(kuò)張、黏膜皺襞模糊、粗糙。立位片可見有大小不等的氣液平面。壞死腸襻部位有時(shí)可見一致密不規(guī)則陰團(tuán)。腸穿孔時(shí)可見氣腹征。③輕者可做腹腔鏡檢查，可見腸管充血、水腫、出血，腸壁粗糙、壞死、粘連。④血常規(guī)可見不同程度的貧血，中性粒細(xì)胞正?；蛎黠@升高，核左移，部分出現(xiàn)中毒顆粒。大便常規(guī)檢查，隱血試驗(yàn)陽性，鏡檢有大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。第五十一頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（一）小腸(xiǎocháng)出血

血管發(fā)育不良：又稱血管擴(kuò)張、動靜脈畸形，是一種包括小動脈、小靜脈、毛細(xì)血管在內(nèi)的血管擴(kuò)張癥候群，是引起小腸出血的常見原因之一。出血的原因可能是由于毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高而破裂，或因腸內(nèi)容物的摩擦使變薄的血管破裂。多見于老年人，不少60歲以上老年人因其他疾病進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)本病?？砂l(fā)生顯性或隱性胃腸道出血，約70%~80%的小腸出血即由該病引起，臨床上常表現(xiàn)黑便，或只有大便OB陽性，病程長時(shí)可出現(xiàn)貧血的癥狀和體征。診斷血管發(fā)育不良主要依靠內(nèi)鏡檢查及血管造影，由于本病的自然病史(bìnɡshǐ)、發(fā)展經(jīng)過、預(yù)后均無特異性和規(guī)律性，故對患者能發(fā)生出血、出血程度及反復(fù)性等方面，均無依據(jù)和指標(biāo)可供參考。相當(dāng)于一部分患者會有程度不一，時(shí)間不定的反復(fù)出血，出血常呈自限性，或經(jīng)保守治療后停止，但仍會發(fā)生再出血。因此，對偶然發(fā)現(xiàn)的血管發(fā)育不良，如無出血，一般不必給予預(yù)防性治療。第五十二頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（一）小腸(xiǎocháng)出血

Meckel憩室：是胚胎期卵黃管之回腸末端閉合不全的殘留部分，多位于回盲末端，男性較女性略多見，在30歲以下小腸出血的男性患者中，2/3由此引起，典型的Meckel憩室呈指狀，長0.5cm~13cm不等。直徑小于回腸，多位于距回盲瓣80~100cm距離(jùlí)內(nèi)，半數(shù)憩室內(nèi)含有異位組織，大多是胃粘膜，故能分泌胃酸和胃蛋白酶，引起憩室的消化性潰瘍和出血。還可發(fā)生腸套疊、腸梗阻、憩室炎等并發(fā)癥。因胃粘膜對99mTc有濃聚作用，故99mTc掃描對含有胃粘膜的Meckel憩室具有診斷價(jià)值。血管造影也可用于本病診斷，但X線鋇劑檢查則診斷意義不大。

第五十三頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（二）結(jié)腸(jiécháng)出血

大腸癌：是胃腸道內(nèi)常見的惡性腫瘤，發(fā)生于結(jié)腸者主要變現(xiàn)為腹痛、腹部腫物、便血、便膿、大便習(xí)慣改變及腸梗阻。而發(fā)生于直腸者主要表現(xiàn)為里急后重，腹痛、腹瀉、粘液便或血便。目前X線及腸鏡檢查已較廣泛應(yīng)用于臨床(línchuánɡ)，診斷并不困難。第五十四頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（二）結(jié)腸(jiécháng)出血

潰瘍性結(jié)腸炎：病變主要侵犯(qīnfàn)直腸、乙狀結(jié)腸的粘膜及粘膜下層，可向上擴(kuò)張至左半結(jié)腸、次全結(jié)腸甚至全結(jié)腸，多見于青年人，臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便和不同程度的周身癥狀。若病程較長，累及全結(jié)腸者易有癌變傾向。診斷主要靠鋇劑灌腸和腸鏡檢查，內(nèi)鏡下正常粘膜皺襞消失，有多數(shù)不規(guī)則小潰瘍形成、潰瘍來自陷窩膿腫的潰破，陷窩膿腫的形成對本病的診斷有一定參考價(jià)值。第五十五頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（二）結(jié)腸(jiécháng)出血

細(xì)菌性痢疾：其病變部位(bùwèi)以乙狀結(jié)腸及直腸為主，腸粘膜彌漫性充血、水腫、不規(guī)則淺表潰瘍、腸腔內(nèi)有血性滲出液。急性者起病急，畏寒發(fā)燒，腹痛腹瀉，里急后重，大便初為水樣，1~2天內(nèi)轉(zhuǎn)膿血便，大便次數(shù)很多。慢性菌痢主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、膿血便。

第五十六頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（二）結(jié)腸(jiécháng)出血

結(jié)腸息肉：息肉亦是引起便血的常見原因。國內(nèi)息肉以大腸息肉為主，包括結(jié)腸息肉、直腸息肉、家族性息肉等，其分為腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性四類。其中腫瘤性息肉又稱腺瘤（單發(fā)）或腺瘤?。ǘ喟l(fā)）與癌關(guān)系密切，屬癌前病變。內(nèi)鏡檢查不僅可直視下觀察大腸粘膜的微細(xì)病變，而且可通過組織(zǔzhī)活檢和細(xì)胞學(xué)刷片檢查而確定病變的性質(zhì)，因此是發(fā)現(xiàn)和確診大腸息肉的最重要手段。

第五十七頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（二）結(jié)腸(jiécháng)出血

結(jié)腸憩室：是結(jié)腸粘膜通過腸壁薄弱部位向外膨出而形成的假性憩室，以乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸多見，常無癥狀，僅在X線鋇劑灌腸或腸鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。約20%患者可出現(xiàn)一些非特異性癥狀，包括慢性間歇性左下腹痛、排便慣改變、腹脹、便秘或腹瀉、消化不良等，結(jié)腸憩室出血大多表現(xiàn)為無痛性、突發(fā)性，出血前常無先兆表現(xiàn)，亦有的患者在排便時(shí)，突然發(fā)生腸絞痛，隨即出現(xiàn)腸道大出血。對結(jié)腸憩室的診斷依賴內(nèi)鏡、血管造影和X線鋇劑灌腸檢查。結(jié)腸鏡檢查不僅能觀察整個(gè)結(jié)腸內(nèi)的病變、出血的部位及性質(zhì)，還可采取活檢(huójiǎn)標(biāo)本，若內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的病變，可進(jìn)一步進(jìn)行腸系膜動脈造影，一方面可發(fā)現(xiàn)出血部位和原因，有利于血管發(fā)育不良或腸缺血引起的出血鑒別；另一方面可通過造影導(dǎo)管注入藥物進(jìn)行治療。X線鋇劑灌腸檢查主要適用于非急性病例的診斷，尤以氣鋇雙重對比造影效果為佳。B超和CT檢查對憩室炎并發(fā)膿腫、炎性包塊、瘺管有較高的敏感性。對不能進(jìn)行X線鋇灌腸檢查的急性出血病例尤為適用。第五十八頁，共六十三頁。下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage（二）結(jié)腸(jiécháng)出血

缺血性腸?。褐饕R床表現(xiàn)是突發(fā)腸絞痛、發(fā)熱、腹瀉與便血、查體腹軟且有壓痛，多位于左側(cè)腹部，少數(shù)人有腹脹，腸鳴音活躍。診斷要點(diǎn)：①50歲以上伴有高血壓、動脈硬化等疾病者，進(jìn)食后15-30分鐘突然有腸絞痛發(fā)作，惡心、腹瀉、黏液學(xué)便者。②大便常規(guī)見大量紅、白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陽性。③結(jié)腸鋇劑雙重對比造影在典型病例可見腸壁“指壓痕”征及小點(diǎn)狀鋇龕影。病變(bìngbiàn)部位呈明顯階段性分布，界限清楚，可見大小不等的鋇龕影，腸管不規(guī)則，結(jié)腸袋消失。慢性期顯示局部腸管變形、狹窄。④結(jié)腸鏡檢查，發(fā)病24小時(shí)后腸腔內(nèi)可有血性液體，局部黏膜充血水腫?？梢娂傧⑷鈽佣喟l(fā)隆起，48小時(shí)后黏膜出現(xiàn)紅斑，散在黏膜潰瘍，