下肢骨折3課件

6、脛腓骨(féigǔ)干骨折第一頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3教學(xué)(jiāoxué)目的了解(liǎojiě)：脛腓骨干骨折的病因病理熟悉：脛腓骨干骨折的診斷要點(diǎn)（包括各種合并損傷、小腿筋膜間室綜合征）掌握：脛腓骨干骨折的辨證治療要點(diǎn)。第二頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3基本(jīběn)概述脛腓骨干骨折是指脛骨結(jié)節(jié)、腓骨小頭以下及脛腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外踝以上(yǐshàng)的骨折。為長(zhǎng)管狀骨骨折中最常見(jiàn)的骨折之一。10歲以下兒童尤為多見(jiàn)，其中兒童脛骨干單骨折最多，雙骨折次之，腓骨干單骨折最少。成人則以脛腓骨干雙骨折最多見(jiàn)。第三頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)脛骨上端以平臺(tái)頂住股骨下端的內(nèi)外二髁，構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。脛骨下端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)突出成為內(nèi)踝，與腓骨下端所形成的外踝共同構(gòu)成踝穴，在距骨體上方組成負(fù)載全身體重的踝關(guān)節(jié)。正常人踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)是在同一平行軸上活動(dòng)。故在治療脛腓骨骨折時(shí)必須防止成角和旋轉(zhuǎn)移位，以保持(bǎochí)二關(guān)節(jié)軸的平行一致，以免日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第四頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)第五頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折認(rèn)識(shí)(rènshi)“膝——踝關(guān)節(jié)軸”的意義生物力學(xué)上：脛骨是維持(wéichí)膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第六頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)脛骨干為三棱形管狀皮質(zhì)骨，由前、內(nèi)、外三嵴將脛骨干分成內(nèi)、外、后三面。內(nèi)、外側(cè)面被鮮明的前嵴分隔，此嵴的上端為脛骨結(jié)節(jié)。脛骨嵴前突并向外彎曲，下行到下1/3則消失而與脛骨干混合，故脛骨下1/3橫截面略成方形，脛骨干并非完全垂直，在上端向內(nèi)凸，中、下部向外凸，從而形成脛骨的生理弧度，脛骨前緣易摸到，內(nèi)緣亦能摸出全長(zhǎng)，因此脛骨結(jié)節(jié)與脛骨嵴是良好的骨性標(biāo)志。在整復(fù)時(shí)應(yīng)注意該標(biāo)志及生理弧度。脛骨干(gǔgàn)中下1/3交界處，是三棱形與四方形骨干(gǔgàn)的移行部，較細(xì)弱，為骨折好發(fā)部位。第七頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3下1/3中1/3上1/3脛骨解剖(jiěpōu)特點(diǎn)橫截面----上1/3為“三角形”

下1/3為“四方形”脛骨(jìnggǔ)薄弱點(diǎn)-----交界處中下1/3下1/3處-----皮包骨（表淺）

易開(kāi)放性骨折(gǔzhé)脛腓骨干骨折第八頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管，是由脛骨干上1/3的后外側(cè)穿入，在密質(zhì)骨內(nèi)下行一較長(zhǎng)距離而后進(jìn)入(jìnrù)髓腔，所以脛骨干中段以下發(fā)生骨折往往因局部血液供應(yīng)不良，易發(fā)生遲緩愈合或不愈合。第九頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折脛骨(jìnggǔ)的血供情況滋養(yǎng)(zīyǎng)A第十頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)小腿肌肉主要在脛骨的外側(cè)及后側(cè)，傷后因腫脹消退易引起骨折移位，腘動(dòng)脈在進(jìn)入比目魚肌的腱弓后分為脛前、后動(dòng)脈，此二動(dòng)脈在脛骨上端緊貼脛骨下行(xiàxíng)，因此上端骨折移位有時(shí)易損傷血管而引起缺血性肌攣縮，脛骨內(nèi)側(cè)面表淺，僅有皮膚覆蓋，故發(fā)生骨折易成開(kāi)放性骨折。第十一頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)腓骨四周有肌肉保護(hù)，雖不負(fù)重但有支持脛骨的作用。腓骨單骨折較少，骨折后移位(yíwèi)亦不大，愈合也多無(wú)困難，腓骨上3/4因被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下1/4以至外踝均位于皮下，易于暴露。當(dāng)植骨術(shù)須用皮質(zhì)骨時(shí)，常取材于腓骨下端。在外踝上5厘米處切取腓骨不會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的功能。脛腓骨之間有一骨間膜，其走行方向由脛骨上端斜向下外至腓骨。第十二頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3認(rèn)識(shí)小腿(xiǎotuǐ)肌肉筋膜分區(qū)的意義互不相通(xiāngtōng)深筋膜(jīnmó)包裹當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時(shí)無(wú)緩沖，壓迫A、V、N----肌間隙綜合征脛腓骨干骨折第十三頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3病因(bìngyīn)病理直接暴力、間接暴力均可造成脛腓骨干骨折(gǔzhé)。直接暴力：多為來(lái)自外側(cè)或前外側(cè)的暴力，骨折多為橫斷、短斜面，亦可是粉碎型，骨折線在同一平面上，軟組織損傷較嚴(yán)重。間接暴力：由高處墜落，扭傷或平地滑倒所致。骨折多為斜形或螺旋型骨折，特點(diǎn)是腓骨骨折線較脛骨骨折線為高，軟組織損傷少。第十四頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折分型直接暴力：重物擠壓(jǐyā)、打擊

骨折特點(diǎn)：橫形、短斜形、粉碎(fěnsuì)形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴(yán)重，開(kāi)放性骨折第十五頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折分型間接暴力：扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)暴力，高墜下，跌倒骨鋒刺破皮膚(pífū)可致開(kāi)放性骨折骨折特點(diǎn)

斜形，螺旋形

骨折不在同一平面（脛骨低，腓骨高）

軟組織損傷輕；第十六頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3病因(bìngyīn)病理由于暴力(bàolì)的方向，小腿本身的重量及肌肉的收縮，可使兩骨折段重疊、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。來(lái)自外側(cè)的暴力可使骨折斷端向內(nèi)成角。足的重量可使骨折遠(yuǎn)端向外旋轉(zhuǎn)。肌肉收縮可使骨折斷端重疊。第十七頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)傷后患肢局部腫脹、疼痛、壓痛、縱軸叩擊痛及功能活動(dòng)喪失，可有骨擦音(cāyīn)和異?；顒?dòng)。有移位者，可有肢體縮短、成角及足外旋畸形。小兒青枝骨折或裂紋骨折臨床癥狀輕，但患兒傷肢可拒絕走路及站立。X線片可明確骨折類型、部位及移位方向。第十八頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)

小腿(xiǎotuǐ)腫脹，疼痛，功能喪失

畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短

檢查：骨擦音、異?；顒?dòng)X線照片：

并發(fā)癥第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)骨折骨折(gǔzhé)X線片診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)第二十頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折并發(fā)癥

腘A損傷(sǔnshāng)（上1/3骨折）——足背A、血運(yùn)、局部(júbù)腫脹

腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）——垂足、足背感覺(jué)遲鈍

肌間隙綜合征（嚴(yán)重?cái)D壓傷骨折）——腫脹、硬實(shí)、壓痛，足趾被動(dòng)牽拉痛

足背A搏動(dòng)消失創(chuàng)傷性休克——嚴(yán)重開(kāi)放性骨折診斷要點(diǎn)第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3治療(zhìliáo)方法脛腓骨骨折的治療原則主要是恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度和負(fù)重功能，因此(yīncǐ)應(yīng)重點(diǎn)處理脛骨骨折。對(duì)骨折端的成角和旋轉(zhuǎn)移位，應(yīng)予完全矯正，以避免影響膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。除兒童不太強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患肢與對(duì)側(cè)等長(zhǎng)外，成人應(yīng)注意恢復(fù)患肢與對(duì)側(cè)肢體的長(zhǎng)度及生理弧度。臨床上絕大多數(shù)病例可采用手法整復(fù)和夾板外固定治療。第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3治療(zhìliáo)方法無(wú)移位骨折，用石膏或夾板外固定3~4周后扶雙拐不負(fù)重下地行走，8~10周去除外固定。有移位的穩(wěn)定性骨折可用手法整復(fù)外固定。有移位的不穩(wěn)定骨折同時(shí)配合跟骨牽引，或選用固定器固定。手法整復(fù)失敗或不宜手法的，行手術(shù)(shǒushù)治療。第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3整復(fù)手法(shǒufǎ)拔伸牽引：矯正重疊及成角畸形?；颊咂脚P，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，一助手用肘關(guān)節(jié)套住患者腘窩時(shí)，另一助手握住足部，沿脛骨(jìnggǔ)長(zhǎng)軸作拔伸牽引3分鐘～5分鐘，以矯正重疊及成角畸形。端提：以矯正前后側(cè)移位。在維持牽引下，近端牽引的助手將近端向后按壓，術(shù)者兩手四指端提遠(yuǎn)端向前，使之對(duì)位。第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3整復(fù)手法(shǒufǎ)分骨擠按：經(jīng)上述手法復(fù)位后即可達(dá)到對(duì)位(duìwèi)。對(duì)有些骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)殘余移位，可用分骨擠按的手法整復(fù)。搖擺觸碰：術(shù)者兩手握住骨折端，在維持牽引下，遠(yuǎn)端助手徐徐前后搖擺骨折遠(yuǎn)端，或術(shù)者向內(nèi)外作輕輕搖擺，使骨折端緊密相接。對(duì)位滿意后可采用適當(dāng)?shù)耐夤潭?。第二十五?yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折治療(zhìliáo)（手法1）要點(diǎn)：

對(duì)抗(duìkàng)牽引糾正縮短移位第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折治療(zhìliáo)（手法2）要點(diǎn)：在對(duì)抗?fàn)恳?，用擠壓手法糾正(jiūzhèng)前后移位第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折治療(zhìliáo)（手法3）要點(diǎn)：在對(duì)抗?fàn)恳?，用按捺手?shǒufǎ)，糾正側(cè)方移位第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3固定(gùdìng)方法對(duì)于無(wú)移位(yíwèi)的骨折，只需小夾板固定直至骨折愈合。對(duì)于有移位的穩(wěn)定性骨折（橫斷），可用手法整復(fù)后采用小夾板外固定。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折（粉碎、斜形），手法整復(fù)后應(yīng)使用夾板固定及足跟骨牽引。對(duì)于開(kāi)放性骨折，應(yīng)徹底清創(chuàng)，盡快閉合傷口，將開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，然后采用合適的外固定方法。第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3跟骨牽引(qiānyǐn)第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3小夾板固定(gùdìng)方法材料：夾板5塊、紙壓墊及分骨墊。方法：在維持(wéichí)牽引下，術(shù)者兩手分骨，捏住骨折部斜面骨折：在骨折遠(yuǎn)端的前外側(cè)（脛腓骨之間）放分骨墊，分骨墊上緣平骨折線，在骨折部位的內(nèi)側(cè)及小腿外側(cè)的上下兩端各放一紙壓墊[圖①]。橫斷骨折達(dá)到解剖對(duì)位者，不用分骨墊[圖②]。未達(dá)到解剖對(duì)位者，一般近折段易移向內(nèi)側(cè)，可將內(nèi)側(cè)的紙壓墊放在向內(nèi)移位的骨折斷端，分骨墊放在遠(yuǎn)段斷端的前外側(cè)，促使骨折持續(xù)復(fù)位[圖③]。第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3小夾板(jiābǎn)固定方法另外根據(jù)骨折部位的不同，小夾板有不同的放置(fàngzhì)方法：上1/3骨折：小夾板應(yīng)使用超膝關(guān)節(jié)夾板固定。中1/3骨折：膝關(guān)節(jié)下方（脛骨內(nèi)髁）至內(nèi)踝。下1/3骨折：超踝關(guān)節(jié)外固定。第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3小夾板(jiābǎn)固定方法第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3功能(gōngnéng)鍛煉患肢被固定后，用兩個(gè)薄枕抬高患肢，小腿于中立位，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，每天注意調(diào)整布帶的松緊度。固定之后，即可開(kāi)始作踝關(guān)節(jié)的背伸及股四頭肌收縮鍛煉。穩(wěn)定性骨折患者，第2周即可進(jìn)行抬腿及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，第4周開(kāi)始架雙拐不負(fù)重步行。不穩(wěn)定性骨折有跟骨牽引者，當(dāng)X線片顯示骨痂生長(zhǎng)良好，骨折已穩(wěn)定則可拆除牽引，床上繼續(xù)練習(xí)1周后才可扶雙拐不負(fù)重行走，此時(shí)雖不負(fù)重，但要足底放平，不要單用足尖著地，更不要懸空，以免引起骨折旋轉(zhuǎn)或成角移位。8周～10周后根據(jù)X線片及臨床檢查，達(dá)到(dádào)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，即可去除外固定。第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折練功(liàngōng)活動(dòng)注意事項(xiàng)出現(xiàn)向前(xiànɡqián)成角，用兩枕法糾正第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折練功(liàngōng)活動(dòng)注意事項(xiàng)練功期間（4周內(nèi)）出現(xiàn)向內(nèi)成角，通過(guò)盤腿(pántuǐ)姿勢(shì)糾正第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3其他(qítā)治療

石膏托外固定：適用于兒童的青枝型、裂紋(lièwén)及不全骨折及患者腫脹嚴(yán)重或有皮膚挫傷但無(wú)移位的橫斷、鋸齒狀骨折。手術(shù)治療：有血管、神經(jīng)損傷或嚴(yán)重軟組織損傷者，可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。一般來(lái)講脛腓骨骨折盡量不要采用切開(kāi)內(nèi)固定，即使行切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)，也要注意不要過(guò)多地剝離骨膜以免影響骨折端的血運(yùn)。術(shù)后應(yīng)以長(zhǎng)腿石膏托外固定。第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折手術(shù)(shǒushù)治療適應(yīng)癥

合并血管神經(jīng)(shénjīng)損傷脛骨多段骨折手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷開(kāi)放性骨折第四十頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3脛腓骨(féigǔ)干骨折手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)(shǒushù)方式

鋼板螺絲釘內(nèi)固定

外固定支架

安得氏釘內(nèi)固定

交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：可達(dá)滿意功能和外形缺點(diǎn)：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3骨外穿針(chuānzhēn)固定法

廣泛軟組織損傷的開(kāi)放(kāifàng)骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。ILIZAROV第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3切開(kāi)復(fù)位(fùwèi)內(nèi)固定第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折37、踝部骨折(gǔzhé)第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3教學(xué)(jiāoxué)目的了解：踝部骨折的病因病理熟悉：踝部骨折的診斷要點(diǎn)、骨折分類掌握：踝部骨折的辨證(biànzhèng)治療要點(diǎn)。第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3基本(jīběn)概述踝關(guān)節(jié)是屈戌關(guān)節(jié)。當(dāng)人體站立時(shí)，全身的重量都落在踝關(guān)節(jié)的上面，故負(fù)重最大，在日常生活中走路、跳躍等活動(dòng)，主要是依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈活動(dòng)，因此在處理踝部損傷時(shí)，無(wú)論骨折脫位或韌帶損傷，都須考慮踝關(guān)節(jié)的這兩種功能，既要穩(wěn)固的負(fù)重，又能靈便的活動(dòng)，忽視一方都會(huì)影響(yǐngxiǎng)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)1.骨性結(jié)構(gòu)

踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨下端和距骨組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)向下的骨突稱為內(nèi)踝；脛骨下端后緣也稍向下突出，稱為后踝；腓骨下端突出部分稱為外踝。外踝比內(nèi)踝窄，但較長(zhǎng)，其尖端在內(nèi)踝尖端下0.5厘米，且位于(wèiyú)內(nèi)踝后約1厘米，內(nèi)、外、后三踝構(gòu)成踝穴，距骨位于(wèiyú)踝穴內(nèi)，距骨分體、頸、頭三部分，有6個(gè)關(guān)節(jié)面。距骨體前寬后窄，上面的滑車關(guān)節(jié)面與脛骨下端的凹形關(guān)節(jié)面相接，其兩側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)正好嵌合，距骨體下面有三個(gè)關(guān)節(jié)面，與跟骨的相應(yīng)關(guān)節(jié)面對(duì)合，距骨頭的關(guān)節(jié)面和舟骨構(gòu)成距舟關(guān)節(jié)。第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3

負(fù)重量(zhòngliàng)最大

動(dòng)作(dòngzuò)靈活

（跖屈、背伸、內(nèi)、外翻）內(nèi)踝(nèihuái)外踝傾斜度（易內(nèi)翻損傷）踝部骨折脫位第五十頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)2.韌帶內(nèi)踝韌帶又稱為三角韌帶。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比較堅(jiān)強(qiáng)。外側(cè)副韌帶分三束，即距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶，故較內(nèi)側(cè)副韌帶薄弱。脛腓骨下端(xiàduān)有一堅(jiān)強(qiáng)而有彈性的聯(lián)合韌帶相連，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、橫韌帶。第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3解剖(jiěpōu)特點(diǎn)踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動(dòng)范圍有70°左右。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，外踝稍向外后側(cè)分開(kāi)，踝穴相應(yīng)增寬，以容納較寬的距骨體前部，下脛腓韌帶相應(yīng)緊張（脛腓二骨分開(kāi)），距骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面緊密相貼，此時(shí)踝關(guān)節(jié)最穩(wěn)定，不容易扭傷，如在背伸位受傷時(shí)，多造成骨折。當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，距骨體較寬部分滑出踝穴，其較窄部分進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，腓骨內(nèi)旋、下降并向前移動(dòng)(yídòng)，踝穴變窄，距骨與兩踝關(guān)節(jié)面仍然接觸，但下脛腓聯(lián)合韌帶變松弛，此時(shí)踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易造成韌帶損傷。第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3病因(bìngyīn)病理踝關(guān)節(jié)骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因外力作用的方向、大小和肢體受傷時(shí)所處位置的不同，可造成不同類型的骨折。按骨折發(fā)生(fāshēng)的原因一般分為外旋、外翻、內(nèi)翻、縱向擠壓、側(cè)方擠壓、脛骨下關(guān)節(jié)面的前緣骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、內(nèi)翻三型又按其損傷程度分為三度。第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3骨折類型(lèixíng)及移位機(jī)理第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3內(nèi)翻骨折(gǔzhé)

當(dāng)足強(qiáng)力內(nèi)翻位損傷時(shí)。如由高處落下，足的外緣先著地；或步行在不平的道路上，足突然內(nèi)翻位損傷。第一度骨折：?jiǎn)熙坠钦?。踝部?jī)?nèi)翻損傷最常見(jiàn)的是外側(cè)副韌帶斷裂。有時(shí)見(jiàn)外踝尖撕脫骨折或齊關(guān)節(jié)面斷裂，典型的內(nèi)翻單踝骨折是自脛骨下端關(guān)節(jié)面與內(nèi)踝根部折裂，骨折線向上、向外，幾乎與脛骨下端關(guān)節(jié)面垂直。第二度骨折：雙踝骨折。由于暴力較大，使內(nèi)外(nèiwài)踝都骨折。第三度骨折：三踝骨折合并脫位。暴力繼續(xù)加大，則可見(jiàn)脛骨關(guān)節(jié)面后緣骨折即后踝骨折。第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3外翻骨折(gǔzhé)發(fā)生于足強(qiáng)力外翻時(shí)。如由高處墜落，足外翻著地；或小腿外側(cè)下方受暴力直接沖擊(chōngjī)。第一度骨折：?jiǎn)熙坠钦邸＜幢┝κ紫茸饔糜趦?nèi)側(cè)副韌帶，因?yàn)閮?nèi)側(cè)副韌帶堅(jiān)強(qiáng)不易斷裂，所以首先將內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線往往為橫斷或斜面，并與脛骨下關(guān)節(jié)面相平，骨折移位不多。第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3外翻骨折(gǔzhé)第二度骨折：雙踝骨折。如果暴力繼續(xù)作用，距骨體推擠外踝的內(nèi)側(cè)，使外踝在聯(lián)合(liánhé)韌帶或下方骨折，骨折多為橫形或斜形。如下脛腓聯(lián)合(liánhé)韌帶發(fā)生斷裂，則下脛腓聯(lián)合(liánhé)韌帶分離。骨折多發(fā)生在聯(lián)合(liánhé)韌帶以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米～6厘米）或腓骨的中、上段。第三度骨折：三踝骨折合并脫位。偶爾發(fā)生脛骨下端后緣骨折。第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3踝部?jī)?nèi)翻骨折(gǔzhé)單踝（或I度）骨折(gǔzhé)：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折(gǔzhé)。兩踝（或II度）骨折：I度+內(nèi)踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3踝部外翻骨折(gǔzhé)單踝（或I度）骨折(gǔzhé)：內(nèi)踝撕脫骨折(gǔzhé)，骨折(gǔzhé)線呈橫形。兩踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。第六十頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)傷后局部腫脹、疼痛、畸形、功能活動(dòng)障礙，可聞及骨擦音，有異?；顒?dòng)?；危和夥还钦垡?jiàn)外翻畸形；內(nèi)翻位骨折見(jiàn)內(nèi)翻畸形；伴有關(guān)節(jié)脫位者畸形更明顯。X線片：正、側(cè)位片可顯示骨折脫位的程度和損傷類型。根據(jù)骨折線的走向(zǒuxiàng)，可分析骨折脫位發(fā)生的機(jī)理，這樣有助于正確的復(fù)位和固定。第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3踝部骨折(gǔzhé)脫位診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)踝部腫脹(zhǒngzhàng)疼痛踝關(guān)節(jié)功能障礙骨擦音外觀畸形X線照片第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3治療(zhìliáo)方法踝關(guān)節(jié)(guānjié)為屈戌關(guān)節(jié)(guānjié)，其關(guān)節(jié)(guānjié)面比髖、膝關(guān)節(jié)(guānjié)面小，但對(duì)其負(fù)重要求比較高。治療原則

對(duì)于閉合性骨折外翻、內(nèi)翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整復(fù)后用夾板、紙壓墊超關(guān)節(jié)固定。閉合性的三踝骨折，后踝骨折塊小于脛骨下關(guān)節(jié)面1/3時(shí)，可手法整復(fù)外固定。第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3治療(zhìliáo)原則對(duì)內(nèi)翻型雙、三踝骨折，只要距骨脫位(tuōwèi)復(fù)位則骨折即可復(fù)位。外旋骨折，內(nèi)踝骨折斷端之間可能有軟組織夾于其間，若整復(fù)不能達(dá)到解剖對(duì)位時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定。脛骨下關(guān)節(jié)面前緣大塊骨折難以整復(fù)者，需作切開(kāi)內(nèi)固定。開(kāi)放骨折，清創(chuàng)后傷口可以縫合者可作內(nèi)固定。兒童骨折應(yīng)注意有無(wú)骨骺壓擠現(xiàn)象，若骨骺受到破壞在以后發(fā)育中可形成畸形。第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3整復(fù)方法(fāngfǎ)拔伸牽引：在適當(dāng)麻醉下，病人(bìngrén)平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，兩助手相對(duì)牽引，順原來(lái)骨折移位方向輕輕向下?tīng)恳?，?nèi)翻骨折先內(nèi)翻牽引，反之一樣，若無(wú)內(nèi)外畸形則垂直牽引內(nèi)外旋轉(zhuǎn)加翻轉(zhuǎn)：外翻骨折在拔伸牽引下，遠(yuǎn)端助手要逐漸由外翻變?yōu)閮?nèi)翻；同時(shí)術(shù)者在踝關(guān)節(jié)上、下作對(duì)抗擠壓后，在變?yōu)閮?nèi)翻的同時(shí)，內(nèi)側(cè)手掌在踝上，外側(cè)手掌向內(nèi)推送外踝；反之內(nèi)翻骨折變外翻時(shí)，則外側(cè)手掌在踝上，內(nèi)側(cè)手掌向外推送內(nèi)踝。第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3整復(fù)方法(fāngfǎ)第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3整復(fù)方法(fāngfǎ)左右兩側(cè)扣擠：對(duì)有下脛腓聯(lián)合分離者，術(shù)者可在兩踝部分反復(fù)對(duì)抗扣擠，直至下脛腓聯(lián)合分離消失，距骨脫位完全矯正為止。推脛骨向后，拉患足向前：術(shù)者一手握住小腿(xiǎotuǐ)下端向后推，另手握住足前部向前拉，使向后脫位的距骨回到正常位置。背伸：在推拉過(guò)程中，可將踝關(guān)節(jié)背伸到90°。第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3整復(fù)方法(fāngfǎ)第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3踝部骨折(gǔzhé)脫位手法(shǒufǎ)整復(fù)（三踝骨折為例之一）1、對(duì)抗?fàn)恳?qiānyǐn)，糾正重疊移位第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3踝部骨折(gǔzhé)脫位手法(shǒufǎ)整復(fù)（三踝骨折為例之二）2、內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)，糾正外翻畸形第七十頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3踝部骨折(gǔzhé)脫位手法(shǒufǎ)整復(fù)（三踝骨折為例之三）3、固定足，按壓外踝，糾正(jiūzhèng)外踝移位第七十一頁(yè)，共八十頁(yè)。下肢骨折3手法(shǒufǎ)整復(fù)（三踝骨折為例之四）踝部骨折(gǔzhé)脫位4、背伸足部，糾正后踝移位(