預(yù)防醫(yī)學(xué)第6版病例對照研究課件

病例對照研究Case-controlstudy

流行病學(xué)的研究方法

觀察法observation

method

實(shí)驗(yàn)法experimentalmethod

數(shù)理法

theoretical&methodepidemiology流行病學(xué)病因研究的一般思路描述（頻度和分布）描述性研究積累分布數(shù)據(jù)探索流行因素或者根據(jù)已有的知識(shí)

形成假設(shè)→邏輯推理（Mill’s準(zhǔn)則）檢驗(yàn)假設(shè)

病例對照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)研究是否符合實(shí)際？

因果推斷

結(jié)合各方面因素進(jìn)行綜合分析、推斷

→→DiseaseExposureTimeEDCasecontrolstudyCohortstudy分析性研究AnalyticStudyED第一部分基本原理

概念、特點(diǎn)、用途研究示意圖類型病例對照研究的基本原理暴露（Exposure）

指研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)、平衡膳食。）是研究者所關(guān)心的任何因素（研究變量）。

暴露（Exposure）特點(diǎn)：1屬于觀察性研究方法（即研究者不給研究對以任何干預(yù)，只是客觀地收集對象的暴露情況）2設(shè)立對照3觀察方向從“果”至“因”（即已知對象患病或未患病，再追溯其可能有關(guān)的原因）4一般不能確證暴露與疾病的因果關(guān)系5可以觀察一種疾病和多種因素的關(guān)系病例對照研究的適用情況

疾病較少見而暴露較常見，如肺癌與吸煙的關(guān)系。當(dāng)暴露與疾病均罕見，如暴露引起發(fā)病的可能性較高時(shí)。如肝癌與氯乙烯關(guān)系的研究。對一些潛伏期長的慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病等。病例對照研究的用途初步檢驗(yàn)病因假設(shè)提出病因線索評價(jià)防治策略和措施的效果一、病例與對照不匹配

從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象對照組人數(shù)≥病例組人數(shù)選擇對照沒有特殊規(guī)定病例與對照不匹配病例組對照組目標(biāo)人群患病人群未患病人群＝<樣本人群

頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致個(gè)體匹配

以病例和對照個(gè)體為單位進(jìn)行匹配配對：1:1個(gè)體匹配1：M匹配：1:21:3…1:M

匹配法注意事項(xiàng)

慎重選擇匹配因素可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1，最多不超過1:4

避免“匹配過度（overmatching）”

匹配的目的提高研究效率控制混雜因素的作用

實(shí)例1.吸煙與肺癌的病例對照研究

Doll與Hill于1948～1952年進(jìn)行研究。從倫敦20所醫(yī)院及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺癌1465例。每一病例按性別、年齡組、職業(yè)等配一個(gè)非肺癌對照。調(diào)查兩者吸煙暴露情況。

經(jīng)分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對照組，差別顯著；②肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（≥25支/日）顯著多于對照組；③隨著每日吸煙量的增加，肺癌預(yù)期死亡率升高；④肺癌病人開始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較多。病例對照研究的實(shí)施

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，提出假設(shè)明確研究目的，選擇適宜的對照形式病例和對照的來源和選擇獲取研究因素信息數(shù)據(jù)整理、分析和結(jié)果解釋

根據(jù)研究目的廣泛探索病因，可采用不匹配或頻數(shù)匹配深入探索或驗(yàn)證病因假說，可應(yīng)采用匹配形式

根據(jù)病例數(shù)量

少→匹配；多→匹配或成組匹配可使用較小的樣本獲得較高的檢驗(yàn)效率

Pitman效率遞增公式：選擇適宜的對照形式病例的選擇病例的要求疾病的規(guī)定診斷標(biāo)準(zhǔn)具體、明確采用國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)自訂標(biāo)準(zhǔn)：寬嚴(yán)適度（假陽性、假陰性）其他特征規(guī)定性別、年齡等目的：控制外部研究因素，增強(qiáng)可比性保證措施醫(yī)院、特定檢查、復(fù)查

新發(fā)病例（incidencecases）

現(xiàn)患病例（prevalencecases）死亡病例（deadcases）病例的類型

最好是新發(fā)病例FromhospitalsFrompopulationsorcommunities診斷正確、易獲得；代表性差普查或抽樣調(diào)查資料疾病監(jiān)測資料疾病登記報(bào)告系統(tǒng)等代表性強(qiáng)；不易獲得病例的來源對照的選擇

病例對照研究設(shè)計(jì)中最困難、爭議最多的方面。

設(shè)置對照組的目的：假定所研究疾病和暴露之間沒有關(guān)系，提供病例組暴露比例的估計(jì)值。

對照的基本要求：被選為對照的個(gè)體，不僅要求其不患某病，而且要求其暴露某個(gè)研究因素的可能性和病例相似。

原則2、對照一定是未患所研究的疾病，如有可能，應(yīng)盡可能排除亞臨床或處于潛伏期的疾病。3、對照可為不健康者，但所患疾病病因不應(yīng)與所研究疾病的病因相同。4、注意研究因素以外其他因素的均衡性。5、無應(yīng)答者事先要有統(tǒng)一合理的更換辦法，慎重處理。1、對照最好是全人群的一個(gè)無偏樣本；或者是產(chǎn)生病例的源人群（sourcepopulation）中全體未患該病者的一個(gè)隨機(jī)樣本。

來源社區(qū)人群中的非病例或健康人群。社會(huì)團(tuán)體人群中的非該病病例或健康人。同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他病例。病例鄰居或同一社區(qū)、住宅區(qū)內(nèi)健康人或非該病病人。病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事等。1材料與方法1.1對象選取“江蘇省社區(qū)人群糖尿病流行特征的研究”中新確診的2型糖尿病247例為病例組;在與病例同地區(qū)(同城區(qū)、同鄉(xiāng)村)、同民族、同性別、年齡相差5歲以內(nèi)(95%為同年齡,少數(shù)相差2～5歲),此次調(diào)查血糖水平正常的人群中隨機(jī)抽取,按1∶2的要求,共計(jì)494人為對照組。2結(jié)果與分析2.1病例組與對照組計(jì)量資料的比較病例組和對照組平均年齡分別為53.76±12.48、53.81±12.57歲,兩者差異無顯著性意義(t=0.05,P=0.957);病例組收縮壓、舒張壓、BMI、WHR和2小時(shí)血糖值均顯著高于對照組。材料和方法一、病例的選擇:選擇宜興市人民醫(yī)院門診診斷的111例膽石病病人作為病例組,其中男性43例、女性68例,全部病例經(jīng)B超診斷;其中經(jīng)手術(shù)治療的31例均被病理確診。二、對照的選擇:按1∶1配對原則,在同一醫(yī)院門診選擇同性別、年齡相差不超過2歲、經(jīng)B超檢查排除膽石病者作為對照組。樣本含量的估計(jì)決定因素：1、病例組和對照組的暴露比例P1，P0。比例↑→樣本量↓2、假定暴露造成的相對危險(xiǎn)度（RR）或OR。可通過既往研究或查閱文獻(xiàn)獲得。RR↑→樣本量↓3、要求的顯著性水平，即第一類錯(cuò)誤α。α↓→樣本量↑4、要求的把握度，即1-β。1-β↑→樣本量↑。

方法:

(1)查表法

(2)公式法:近似公式：資料的收集

因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定。因素的收集和測量：病例組與對照組的調(diào)查項(xiàng)目相同。最好有記錄或材料作依據(jù)。盡量采用定量或半定量的指標(biāo)更好。

資料來源醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得對病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得整理與分析

資料的整理

1.原始資料的核查對所收集的資料要經(jīng)過核查、修正、驗(yàn)收、歸檔等一系列步驟，以保證資料盡可能的完整和高質(zhì)量。

2．原始資料的分組、歸納，或編碼輸入計(jì)算機(jī)。（1）成組病例對照研究資料的分析（2）1:1配比病例對照研究資料的分析

成組病例對照研究資料整理格式暴露史或特征病例對照合計(jì)有aba+b

無cdc+d

合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N★不匹配或成組匹配的資料分析：*檢驗(yàn)病例組和對照組的暴露率是否有差異2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

成組病例對照研究資料整理格式暴露史或特征病例對照合計(jì)有aba+b

無cdc+d

合計(jì)a+cb+da+b+c+d=N病例組暴露率p1=

a

/a+c對照組暴露率p0=

b

/b+d*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)

OR(oddsratio):病例組的暴露比值和對照組的暴露比值之比，可用來估計(jì)暴露和疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。病例組的比值=a/a+cc/a+c=a/c對照組的比值=b/b+dd/b+d=b/dOR=a/cb/d=adbc*

計(jì)算OR值的可信限

95%CIORL,ORU=OR(1±u/√2)OR值的意義:

OR=1,暴露與疾病無關(guān)聯(lián)

OR>1,暴露使疾病危險(xiǎn)性增加，危險(xiǎn)因素

OR<1,暴露使疾病危險(xiǎn)性減少，保護(hù)因素

意義：是否包括１在內(nèi)1.檢驗(yàn)病例組和對照組暴露率有無差異2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限

吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究結(jié)果吸煙史肺癌組對照組合計(jì)吸煙688(a)650(b)1338不吸煙21(c)59(d)80

合計(jì)7097091418暴露比例97.0％91.7％例：2=

(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=19.13P<0.001OR=a/cb/d=adbc=2.97（1.83，4.90）相對危險(xiǎn)度(RR)判斷標(biāo)準(zhǔn)通過比較病例組和對照組的暴露比值，測量暴露和疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。由于病例對照研究無法得知危險(xiǎn)人群的大小，也即無法獲得發(fā)病率資料，故無法計(jì)算相對危險(xiǎn)度（RR），只能通過OR估計(jì)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。

對于罕見?。òl(fā)病率<5%）來說，通過OR可以很好估計(jì)RR。理解當(dāng)疾病率小于5%時(shí)，OR是RR的極好近似值?！锱浔荣Y料的分析：

*檢驗(yàn)病例和對照暴露率有無差異2=

(b-c)2b+c*

計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(OR)OR=

Cb*計(jì)算OR的可信區(qū)間95%CIORL,ORU=OR(1±u/√2)1.檢驗(yàn)病例和對照暴露率有無差異2=

(b-c)2b+c2.計(jì)算比值比OR和OR的95％可信限OR=

Cb

胃幽門螺旋菌與胃癌關(guān)系的配對研究對照病例有螺旋菌無螺旋菌配對數(shù)有螺旋菌13(a)10(b)23無螺旋菌95(c)57(d)152

配對數(shù)10867175病例組暴露率=61.7%對照組暴露率=13.1%=68.8P<0.001=9.5例1：（5.62，16.16）例2

OC與子宮內(nèi)膜癌1:1配對分析

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病例對照————————————合計(jì)服OC不服OC

——————————————————————服OC

27

330不服OC

29

4

33

——————————————————————合計(jì)56

7

63

——————————————————————

χ２＝（29-3-1）2/（29