呼吸機(jī)的撤離及困難脫機(jī)的計(jì)謀

呼吸機(jī)的撤離及困難脫機(jī)的對策廣州市第一人民醫(yī)院中心ICU陳裕勝一、呼吸機(jī)的撤離撤除機(jī)械通氣對呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的進(jìn)程(簡稱撤機(jī))。死率。、踴躍地為撤機(jī)制造條件周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后負(fù)荷等多個(gè)環(huán)節(jié)制造條件，踴躍地為撤機(jī)制造條件。增進(jìn)、改善患者呼吸泵的功能。a、維持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動力。撤機(jī)前應(yīng)使患者有良好的睡眠，盡可能幸免利用鎮(zhèn)定所致腦病。b、糾正引發(fā)呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素。及早改用部份通氣支持,加一部份呼吸負(fù)荷于患者呼吸肌,有助于避免呼吸肌的廢用性萎縮。低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會阻礙呼吸肌的收縮功能,需踴躍糾正。耐受的范圍內(nèi)。（3）a、減小呼吸阻力減小患者氣道阻力。2減小內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）。PEEPiPEEPiPEEPiPEEPib、減少呼吸前負(fù)荷撤機(jī)前應(yīng)盡力糾正。幸免熱量攝入過量,減少營養(yǎng)成份中碳水化合物比例,適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例，以降低二氧化碳產(chǎn)生量，減小呼吸負(fù)荷。(4)幫忙患者做好撤機(jī)的心理預(yù)備，取得患者的配合。撤離機(jī)械通氣機(jī)會的把握(1)呼吸泵功能判定：下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可大體知足自主呼吸需要，能夠考慮撤機(jī):最大吸氣負(fù)壓>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮氣量>3~5ml/kg(理想體重)；靜息分鐘通氣量<10L/min<25~35//<80，提示易于80~105105發(fā)生了呼吸肌疲勞,需延緩撤機(jī)。PO2≥60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2)>200PCO2PCO2<10mmHg。(3PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PHCOPDpH>，F(xiàn)iO2<，PaO2>50mmHg。③血流動力學(xué)穩(wěn)固,無心肌缺血動態(tài)轉(zhuǎn)變，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物醫(yī)治或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1)。④有自主呼吸的能力。、撤機(jī)的技術(shù)方式自主呼吸試~2TTPO3min提供參考。SBT:(FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2(HR<120~140/minHR<20%,收縮壓<180~200mmHg>90mmHg、血壓改變<20%/min,呼吸頻率改變≤50%)。SBT失敗的主觀臨床評估指標(biāo)：精神狀態(tài)的改變(例如:嗜睡、昏迷、興奮、焦慮)；出汗；呼吸做功增加(利用輔助呼吸肌,矛盾呼吸)。SBTSBT1SBT，1dSBTSBT以慢慢減少通氣支持水平的方式撤機(jī)：要緊有同步間歇指令通氣(SIMV通氣(PSV)方式撤機(jī)；SIMV+PSVSIMV2~4/2~4情形穩(wěn)固,能夠離開呼吸機(jī)。PSV：能夠依照需要,以必然的吸氣壓力來輔助患者吸氣，幫忙克服機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣后完全依托患者的呼吸肌自主呼吸，當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平(一樣為5~6cmH2O4~6SIMVPSV尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在強(qiáng)制通氣(SIMV)的間期仍向自主呼吸提供必然水平的吸氣輔助壓力(PSV80%分鐘通氣量的水平，5cmH2O)/5~6cmH2O4~6有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣：序貫通氣是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后，在未達(dá)到拔管-撤機(jī)因之減少。目前，序貫通氣技術(shù)在急性加重并嚴(yán)峻呼吸衰竭患者的醫(yī)治中運(yùn)用較為成功。實(shí)施序貫通氣的一個(gè)關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。在國內(nèi)，80%~90%的急性加重是由支氣管-肺部感染引發(fā)，急性加重患者成立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用6~7緩呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等的發(fā)生，改善病人預(yù)后。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的機(jī)會與方式前應(yīng)確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常,能夠有效地清除氣管內(nèi)分泌物和避免誤吸，無明顯的發(fā)生舌后至具有上述條件。5、對通過SBT或其它撤機(jī)技術(shù)的患者在拔管前應(yīng)評估氣道通暢程度和愛惜能力。氣道通暢程度的評判:機(jī)械通氣時(shí),將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏,能夠用來評估上24h開設(shè)備)預(yù)備好。氣道愛惜能力的評判:患者的氣道愛惜能力對拔管成功是相當(dāng)重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無過量的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2h次或更長)。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中,有較好的咳嗽能力時(shí)預(yù)示能夠拔管。6、撤機(jī)失敗的緣故：機(jī)械通氣大于24h嘗試撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋覓所有可能引發(fā)撤機(jī)失敗的緣故，尤其是那些潛在的、可逆的緣故，常見的緣故包括：②呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮,嚴(yán)峻的神經(jīng)性肌病或藥物(如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等)致使的肌病等；呼吸負(fù)荷增加常見于機(jī)體對通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如嚴(yán)峻感染時(shí)通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等致使肺順應(yīng)性下降，支氣管狹小、炎癥及狹小的氣管插管使氣道阻力增加。CO2量增加；胸膜腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷。⑤心理因素：恐懼和焦慮是致使撤機(jī)失敗的非呼吸因素。二、呼吸機(jī)依托緣故及計(jì)謀1、對呼吸機(jī)產(chǎn)生依托緣故――要緊緣故：呼吸肌疲勞。呼吸機(jī)依托是病人已具有脫機(jī)指征,但離開呼吸機(jī)后不能自行調(diào)劑,從而干擾并延長了脫機(jī)的進(jìn)程。機(jī)械通氣患者由于不能說話等緣故普遍存在著一些不良心理，如緊張、恐懼、孤獨(dú)、急躁、憂慮、抑郁、依托、失望等情緒給脫機(jī)帶來不利阻礙，如引發(fā)呼吸衰竭緣故長期得不到解決，會使病人對呼吸機(jī)產(chǎn)生依托；如肺部嚴(yán)峻病損、功能不全基礎(chǔ)上并發(fā)嚴(yán)峻肺部感染時(shí),容易使患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依托。疲勞是指肌肉在負(fù)荷下活動而致使其產(chǎn)生力量和(或)速度的能力下降,這種能力的下降可通過休息而恢復(fù)。與呼吸肌無力的區(qū)別在于，后者在充分休息后,肌肉產(chǎn)生力量的能力不能恢復(fù)。呼吸肌疲勞的發(fā)病機(jī)理：a、中樞疲勞：原發(fā)性呼吸中樞驅(qū)動力不足、中樞驅(qū)動下調(diào)。b、外周疲勞：能夠是神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)障礙，或由于肌肉本身的興奮收縮偶聯(lián)障礙所致。慢性阻塞性肺病(COPDpHATP、減輕呼c量,專門是蛋白質(zhì)、氨基酸的補(bǔ)充。糾正代謝紊亂因素,如低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥及高碳d、藥物醫(yī)治很多藥e增強(qiáng)呼吸肌的張力和耐力。方式有:①呼吸運(yùn)動鍛煉,如腹式呼吸、深慢呼吸、縮唇呼吸等;②體外膈肌起搏。2、計(jì)謀：存在呼吸肌疲勞，通過撤機(jī)篩查實(shí)驗(yàn)而不能撤機(jī)患者，可采?。篴方式；或慢慢降低呼吸機(jī)支持力度。b、延遲撤機(jī)：繼續(xù)尋覓撤機(jī)失敗緣故；改善營養(yǎng)狀態(tài)，過一段時(shí)刻后從頭進(jìn)行撤機(jī)實(shí)驗(yàn)。c、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫醫(yī)治。機(jī)會的選擇。3、長期機(jī)械通氣(PMV)的撤機(jī)：除非有明確的不可逆疾病證據(jù)(如高位脊髓損傷或晚期肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化)，撤機(jī)失敗3個(gè)月者即為PMV。部份PMV患者通過有打算的鍛煉仍有撤機(jī)希望，不能撤機(jī)的患者應(yīng)制定終生機(jī)械通氣方案。PMV患者很少采納每日SBT，常利用輔助通氣模式并慢慢降低呼吸機(jī)條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時(shí)，患者可轉(zhuǎn)換到SBT