出生醫(yī)學(xué)證明附件表

《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件1《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表組織機(jī)構(gòu)名 組織機(jī)構(gòu)稱 代碼是否具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì) 是： 否：法人代表職分管領(lǐng)導(dǎo)姓名務(wù)聯(lián)系電話姓 聯(lián)系電名 話證件申領(lǐng)人身份證號(hào)碼姓 聯(lián)系電名 話簽發(fā)人身份證號(hào)碼姓 聯(lián)系電名 話印章管理人身份證號(hào)碼印章啟用時(shí)間印章終止時(shí)間頁(yè)腳內(nèi)容1《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章式樣： 《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)專用章式樣：?jiǎn)挝簧w章：填表日期： 年 月 日頁(yè)腳內(nèi)容2《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件2年度《出生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)計(jì)劃表上報(bào)單位（蓋章）：第一季度計(jì) 第二季度計(jì) 第三季度計(jì) 第四季度證件名稱 年度計(jì)劃劃 劃 劃 計(jì)劃出生醫(yī)學(xué)證明負(fù)責(zé)人： 填表人： 填表日期： 年 月 日頁(yè)腳內(nèi)容3《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件3《出生醫(yī)學(xué)證明》入庫(kù)登記本單位名稱：序入庫(kù)存經(jīng)辦審核入庫(kù)日期起始編號(hào)號(hào)庫(kù)數(shù)終止編號(hào)人簽名人簽名（年月日）數(shù)量頁(yè)腳內(nèi)容4《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件4《出生醫(yī)學(xué)證明》出庫(kù)登記本單位名稱：出庫(kù)領(lǐng)序日期出庫(kù)申領(lǐng)單證人經(jīng)辦人號(hào)（年起始編號(hào)終止編號(hào)位名稱簽簽名庫(kù)數(shù)量存數(shù)月日）名頁(yè)腳內(nèi)容5《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度頁(yè)腳內(nèi)容6《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件5《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表分娩信息產(chǎn)婦姓住院病名歷號(hào)新生兒出生時(shí)年月日時(shí)分性別間出生孕出生體克出生身長(zhǎng)厘米周周重出生地省市縣（區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)名稱以上內(nèi)容由接生人員填寫(xiě)，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)。接生人員簽字：填表日期：年月日新生兒姓名及其父母相關(guān)信息新生兒姓名年姓名齡民母國(guó)籍族親住址信息 有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼姓名國(guó)籍父親住址信息 有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼領(lǐng) 姓名證有效身份證件類人別

年齡民族與新生兒關(guān)系頁(yè)腳內(nèi)容7《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 《出生醫(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字： 填表日期： 年 月 日注:1.在首次簽發(fā)登記表背面粘貼《出生醫(yī)學(xué)證明》存根、新生兒父母有效身份證件復(fù)印件等材料。2. 表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫(xiě)， 所有項(xiàng)目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。附件6《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)要求《出生醫(yī)學(xué)證明》由正頁(yè)、副頁(yè)和存根三部分組成，所有項(xiàng)目要填寫(xiě)齊全、字跡清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確。簽發(fā)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)新生兒父母有效身份證件原件并留存復(fù)印件后，根據(jù)《出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表》簽發(fā)，如領(lǐng)證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書(shū)以及領(lǐng)證人本人有效身份證件原件。 簽發(fā)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范漢字和符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字符號(hào)打印，不得涂改，并做好簽發(fā)登記。一、新生兒信息。新生兒父母一方或雙方為外籍的，“新生兒姓名”欄可填寫(xiě)中文或英文。在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱”欄填寫(xiě)該機(jī)構(gòu)名稱,其他情形填寫(xiě)“∕”。二、新生兒父母信息。一方或雙方為外籍人士的，其姓名可填寫(xiě)中文或英文，其他信息填寫(xiě)中文?！澳挲g”欄填寫(xiě)新生兒出生時(shí)其父母的年齡。新生兒父親或母親為香港、澳門(mén)特區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)居民的，在“國(guó)籍”欄分別填寫(xiě)“中國(guó)（香港）”、“中國(guó)（澳門(mén)）”和“中國(guó)（臺(tái)灣）”。未提供民族信息的，“民族”欄可填寫(xiě)“/”?！白≈贰睓谔顚?xiě)其有效身份證件地址或現(xiàn)住址?！坝行矸葑C件號(hào)碼”欄按照其提供的居民身份證、護(hù)照、港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往內(nèi)地通行證或居民戶口簿等有效身份證件的號(hào)碼填寫(xiě)。頁(yè)腳內(nèi)容8《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書(shū)面聲明，簽發(fā)機(jī)構(gòu)可在《出生醫(yī)學(xué)證明》上父親信息的相應(yīng)欄目處填寫(xiě)“/”；對(duì)于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產(chǎn)婦姓名等相關(guān)信息不一致的，領(lǐng)證人需提供戶口登記機(jī)關(guān)的相關(guān)證明，必要時(shí)需提供法定鑒定機(jī)構(gòu)有關(guān)親子鑒定的證明。三、簽發(fā)機(jī)構(gòu)信息。1.“簽發(fā)人員簽字”和“領(lǐng)證人員簽字”欄分別由簽發(fā)人員和領(lǐng)證人員簽字?！昂灠l(fā)日期”欄按實(shí)際簽發(fā)日期填寫(xiě)。在《出生醫(yī)學(xué)證明》正頁(yè)、副頁(yè)和存根“簽發(fā)機(jī)構(gòu)（蓋專用章）”處加蓋出生醫(yī)學(xué)證明專用章，蓋印要使用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得蓋其他印章或騎縫章。簽發(fā)機(jī)構(gòu)加蓋印章前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核實(shí)《出生醫(yī)學(xué)證明》上的信息，嚴(yán)禁在空白《出生醫(yī)學(xué)證明》上蓋章。頁(yè)腳內(nèi)容9《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件7《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本領(lǐng)證母親新生兒姓性出生出生證領(lǐng)簽蓋領(lǐng)證人有效身份證件發(fā)人簽章人簽序號(hào)姓名名別日期編號(hào)證人簽日期號(hào)碼名名名頁(yè)腳內(nèi)容10《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件8辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書(shū)委托人姓名（新生兒母親）：有效身份證件類別：有效身份證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：受委托人姓名：性別：有效身份證件類別：有效身份證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：委托人于年月日在（新生兒出生地點(diǎn)）分娩，特授權(quán)委托 （受委托人姓名）辦理 （新生兒姓名）的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)， 代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。委托期限從 年 月 日起至年 月 日止。委托人簽字： 受委托人簽字：年 月 日 年 月 日頁(yè)腳內(nèi)容11《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件9醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的嬰兒《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)登記表分娩信息、嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息嬰兒姓名性出生日期年月日時(shí)分別出生地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)出生孕周周良好一般出生體克出生身公分健康狀況（g）（cm）差重長(zhǎng)姓年《出生醫(yī)學(xué)證明》存名齡根粘貼處母國(guó)民親信籍族息有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼姓年名齡國(guó)民父籍族親信有效身份證件類息別有效身份證件號(hào)碼家庭住址姓與嬰兒關(guān)領(lǐng)名系證有效身份證件人類別頁(yè)腳內(nèi)容12《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人需提交的證明材料1.由嬰兒父母或監(jiān)護(hù)人出具的“親子關(guān)系聲明” ；嬰兒與其父母（監(jiān)護(hù)人）親子關(guān)系的旁證：⑴家庭接生員出具的接生情況證明（同時(shí)附家庭接生員考核合格證書(shū)復(fù)印件）；或⑵嬰兒父母或監(jiān)護(hù)人任何一方戶籍所在地居民（村民）委員會(huì)或單位出具的證明；或⑶親子鑒定證明。以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任?！冻錾t(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字： 填表日期： 年 月 日注：1.填寫(xiě)簽發(fā)登記表時(shí)，需提供嬰兒父母有效身份證件原件并提交復(fù)印件。表中的嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息由領(lǐng)證人填寫(xiě)，所有項(xiàng)目要字跡清楚，若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。頁(yè)腳內(nèi)容13《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件10醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)登記本序領(lǐng)證母親新生兒性出生領(lǐng)證人有效身份證領(lǐng)簽蓋出生證編證人簽發(fā)人員章人員號(hào)日期姓名姓名別日期件號(hào)名簽名簽名號(hào)碼頁(yè)腳內(nèi)容14《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件11親子關(guān)系聲明（嬰兒姓名）， （性別）是（母親姓名）與 （父親姓名）親生。母親姓名 出生年月 國(guó)籍 民族現(xiàn)居住地 聯(lián)系電話:父親姓名 出生年月 國(guó)籍 民族現(xiàn)居住地 聯(lián)系電話出生時(shí)間: 年 月 日時(shí)出生地: 省 地 縣(市) 鄉(xiāng) 村由 (接生人員姓名)接生,與嬰兒關(guān)系-----------頁(yè)腳內(nèi)容15《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度因原因,未在醫(yī)院出生出生時(shí)嬰兒狀況1、好2、一般3、差以上情況若不屬實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。母親簽名 身份證號(hào) 日期父親簽名 身份證號(hào) 日期(或監(jiān)護(hù)人簽名 日期 )證明人簽名 日期證明人與嬰兒關(guān)系頁(yè)腳內(nèi)容16《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件12《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)申請(qǐng)表原證編號(hào)新生兒新生兒性別姓名姓名新生兒 有效身份證件母親 類型有效身份證件號(hào)碼申請(qǐng)換發(fā)原因正頁(yè)□ 正頁(yè)和副原證正、副頁(yè)交回情況頁(yè)□換發(fā)后《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料存根，原證的正頁(yè)或正、副頁(yè)及相關(guān)材料粘貼處1.新生兒父母的書(shū)面申請(qǐng)（）2.原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件（）3.新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件（）4.領(lǐng)證人的有效身份證件原件和復(fù)印件（）5.其他一姓 與新生兒名 關(guān)系領(lǐng)證 有效身份證件類型人有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期： 年 月 日頁(yè)腳內(nèi)容17《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度頁(yè)腳內(nèi)容18《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件13《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)登記本序領(lǐng)證日新性原新領(lǐng)簽蓋母親出生證編換發(fā)原因領(lǐng)證人有效身份證件發(fā)人簽章人簽號(hào)期生兒姓別證編證人簽姓名日期號(hào)號(hào)碼名名名號(hào)名頁(yè)腳內(nèi)容19《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度頁(yè)腳內(nèi)容20《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件14《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表原證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)原因新生兒姓名 新生兒性別姓名有效身份證件新生兒母親類型有效身份證件號(hào)碼辦理戶口登記□已辦理戶口登記 □未辦理戶口登記情況領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料

《出生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處1.新生兒父母的書(shū)面申請(qǐng)（）2.原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件（）3.新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件（）4.領(lǐng)證人的有效身份證件原件和復(fù)印件（）5.新生兒父母戶口登記薄原件和復(fù)印件（）6.其他一姓與新生兒名關(guān)系領(lǐng)證人有效身份證件類型有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期： 年 月 日頁(yè)腳內(nèi)容21《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件15《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)登記本序領(lǐng)證日新性原新領(lǐng)簽蓋母親出生證編補(bǔ)發(fā)原因領(lǐng)證人有效身份證件發(fā)人簽章人簽號(hào)期生兒姓別證編證人簽姓名日期號(hào)號(hào)碼名名名號(hào)名頁(yè)腳內(nèi)容22《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件16《出生醫(yī)學(xué)證明》廢證登記本廢證原因序號(hào)日期出生證編號(hào)審核人簽名經(jīng)辦人簽名打印或填寫(xiě)其他遺失錯(cuò)誤頁(yè)腳內(nèi)容23《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度頁(yè)腳內(nèi)容24《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件17《出生醫(yī)學(xué)證明》真?zhèn)舞b定書(shū)（鑒定機(jī)構(gòu)使用）新生兒姓證件編名號(hào)簽發(fā)機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)鑒定的戶口登記機(jī)申請(qǐng)日經(jīng)辦人期負(fù)責(zé)人簽字簽字真?zhèn)舞b定結(jié)果載體鑒定結(jié)果：信息核實(shí)結(jié)果：結(jié) 論： 真□ 假□鑒定機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日注：載體鑒定結(jié)果和信息核實(shí)結(jié)果一項(xiàng)為假， 結(jié)論為假頁(yè)腳內(nèi)容25《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件18《出生醫(yī)學(xué)證明》管理使用情況年度統(tǒng)計(jì)表當(dāng)年使用情況上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的簽發(fā)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的簽廢證數(shù)當(dāng)一年當(dāng)數(shù)發(fā)數(shù)當(dāng)年醫(yī)療庫(kù)存年申領(lǐng)家庭其他小因遺其小首合年年底保健機(jī)數(shù)數(shù)(2)計(jì)（9）打印或計(jì)（13）換補(bǔ)接生員接情況的簽失數(shù)他原因計(jì)（14）庫(kù)存數(shù)構(gòu)內(nèi)活（1）次簽小生的簽發(fā)發(fā)數(shù)（8）填寫(xiě)錯(cuò)（11）數(shù)（12）發(fā)數(shù)發(fā)數(shù)（15）產(chǎn)數(shù)發(fā)數(shù)計(jì)（6）數(shù)（7）誤數(shù)（4）（5）（16）（3）（10）注：本統(tǒng)計(jì)表的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量為內(nèi)芯數(shù)量，單位均為“枚”表中邏輯關(guān)系：（6）=（3）+（4）+（5）；（9）=（7）+（8）；（13）=（10）+（11）+（12）；（14）=（6）+（9）+（13）；15）=（1）+（2）—（14）頁(yè)腳內(nèi)容26《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度單位名稱（蓋章）：負(fù)責(zé)人： 填表人： 填表日期： 年 月 日頁(yè)腳內(nèi)容27《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度《出生醫(yī)學(xué)證明》管理使用情況年度統(tǒng)計(jì)表填報(bào)說(shuō)明（按表中名次出現(xiàn)順序）1．“上一年底庫(kù)存數(shù)（1）”指截止上一年 12月31日庫(kù)存的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；2．“當(dāng)年申請(qǐng)數(shù)（2）”指當(dāng)年申領(lǐng)的空表《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量（本表中“當(dāng)年”均指自然年度，即 1月1日至12月31日）；3．“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的簽發(fā)數(shù)”指為在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；3.1“首次簽發(fā)數(shù)（3）”指為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的新生兒第一次出具的 《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；3.2“換發(fā)數(shù)（4）”指原簽發(fā)機(jī)構(gòu)換發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量3.3“補(bǔ)發(fā)數(shù)（5）”指簽發(fā)機(jī)構(gòu)所在地縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)補(bǔ)發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；4．“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的簽發(fā)數(shù)”指為在具有助產(chǎn)技術(shù)的服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；4.1“家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)（ 7）”指出生地縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的管理機(jī)構(gòu)為家庭接生員接生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；4.2“其他情況的簽發(fā)數(shù)（8）”指為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的新生兒簽發(fā)的 《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量，不包括家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)；5．“廢證數(shù)”指運(yùn)輸、發(fā)放、存儲(chǔ)過(guò)程中損毀、遺失的空白《出生醫(yī)學(xué)證明》或因打印、填寫(xiě)錯(cuò)誤未簽發(fā)的證件數(shù)量；6．“當(dāng)年年底庫(kù)存數(shù)（15）”指截止當(dāng)年12月31日庫(kù)存的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；7．“當(dāng)年醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)（ 16）”指當(dāng)年在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的活產(chǎn)新生兒數(shù)。頁(yè)腳內(nèi)容28《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件19《出生醫(yī)學(xué)證明》廢證季度統(tǒng)計(jì)表省（區(qū)、市） 市 縣（區(qū)） 單位名稱：序 出生醫(yī)學(xué)證明 簽發(fā)機(jī)構(gòu) 組織機(jī)構(gòu)代經(jīng)辦人號(hào) 編號(hào) 名稱 碼單位負(fù)責(zé)人： 填表人：聯(lián)系方式： 填表日期： 年 月 日頁(yè)腳內(nèi)容29《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度附件20《出生醫(yī)學(xué)證明》終身責(zé)任制承諾書(shū)《出生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》出具、證明新生兒出生狀況和血親關(guān)系、具有法律效力的醫(yī)學(xué)證明文書(shū)，對(duì)保護(hù)新生兒合法權(quán)利具有重要意義。本人