2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一含答案試卷6

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.某市處于艾滋病流行的上升期，近年來經(jīng)血液、性行為傳播HIV感染者人數(shù)增長較快。針對(duì)上述現(xiàn)狀，欲對(duì)該市吸毒人員進(jìn)行艾滋病干預(yù)，以提高該人群艾滋病知識(shí)水平，并有效預(yù)防和控制艾滋病的發(fā)生和蔓延。

問題：

1．開展項(xiàng)目前應(yīng)有哪些準(zhǔn)備工作？

2．干預(yù)活動(dòng)的主要內(nèi)容包括哪些？

3．干預(yù)效果如何評(píng)價(jià)？

正確答案:1．項(xiàng)目準(zhǔn)備

(1)調(diào)查基本資料：可以選擇市或區(qū)級(jí)戒毒所，應(yīng)首先向戒毒所的有關(guān)人員了解吸毒人員的特點(diǎn)，吸毒人員中艾滋病感染的檢測情況，在此基礎(chǔ)上制定適合該場所吸毒人員的干預(yù)方案。進(jìn)一步了解該人群中HIV感染現(xiàn)狀。

(2)設(shè)計(jì)項(xiàng)目實(shí)施方案：查閱相關(guān)資料，根據(jù)基線資料確定項(xiàng)目具體目標(biāo)，干預(yù)對(duì)象，干預(yù)方法，準(zhǔn)備項(xiàng)目實(shí)施所用資料、器材等，設(shè)計(jì)調(diào)查表。

2．干預(yù)活動(dòng)主要包括內(nèi)容

(1)基線調(diào)查：由實(shí)施小組成員對(duì)研究對(duì)象按照統(tǒng)一問卷進(jìn)行基線摸底調(diào)查，以掌握研究對(duì)象整體的本底情況。對(duì)所有的吸毒人員采血化驗(yàn)，檢測其HIV感染狀況，對(duì)結(jié)果陽性者應(yīng)采取進(jìn)一步核實(shí)診斷。

核實(shí)診斷：①患者的臨床表現(xiàn)：長期發(fā)熱、明顯消瘦、慢性腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大、真菌感染等。②實(shí)驗(yàn)室檢查：艾滋病抗體檢測陽性，CD4∶CD8＜1。③流行病學(xué)調(diào)查：傳染來源，感染的途徑，性傳播、經(jīng)血及吸毒、母嬰、醫(yī)源性等。

(2)干預(yù)措施的實(shí)施：主要包括制作IEC材料；設(shè)計(jì)制作各種健康教育書面宣傳材料，或刻錄光盤，向干預(yù)對(duì)象免費(fèi)發(fā)放，同時(shí)將有關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容及圖片輸入手提電腦與干預(yù)對(duì)象面對(duì)面培訓(xùn)；培訓(xùn)重點(diǎn)人物（活躍分子），使他們更好地直接影響周圍的吸毒者；開展同伴教育；進(jìn)行有關(guān)艾滋病知識(shí)、一次性注射器使用，美沙酮使用、安全套使用的培訓(xùn)；通過當(dāng)?shù)貜V播電臺(tái)相關(guān)欄目，播放有關(guān)艾滋病防治知識(shí)；開設(shè)個(gè)人電話咨詢，對(duì)干預(yù)對(duì)象公布咨詢電話，隨時(shí)解答相關(guān)問題。艾滋病健康教育的主要內(nèi)容有艾滋病的危害性，艾滋病的傳播途徑，艾滋病的預(yù)防策略，艾滋病的治療方法，艾滋病行為生活方式。

(3)干預(yù)后調(diào)查：通過實(shí)施干預(yù)措施后，調(diào)查員對(duì)目標(biāo)場所吸毒人員采用與基線訪談相同的問卷進(jìn)行干預(yù)后的調(diào)查，如實(shí)填寫。

3．干預(yù)效果評(píng)價(jià)：結(jié)合干預(yù)前后兩次調(diào)查分析：

(1)干預(yù)前后目標(biāo)人群艾滋病相關(guān)知識(shí)正確知曉率改變情況。

(2)干預(yù)前后目標(biāo)人群對(duì)艾滋病正確態(tài)度改善情況。

(3)干預(yù)前后目標(biāo)人群艾滋病相關(guān)行為促進(jìn)情況；建立一些指標(biāo)：一次性注射器的使用率，美沙酮的使用率，安全套的使用率等。

(4)干預(yù)前后目標(biāo)人群HIV感染狀況比較。2.病毒性肝炎

正確答案:病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟炎癥為主的全身性疾病，可分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。

從流行病和臨床來看，5型肝炎基本上可分為兩類：一類包括甲型和戊型。其共同特點(diǎn)是：經(jīng)糞-口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行，不轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴５珒烧咭灿胁煌孩俑甙l(fā)年齡不同，甲型肝炎一般兒童高發(fā)，戊型肝炎一般主要發(fā)生于青壯年。產(chǎn)生這種差別的原因，一方面可能是由于兒童罹患戊型肝炎時(shí)多為亞臨床型，臨床上不易被發(fā)現(xiàn)，另一方面可能是由于戊型肝炎免疫力持續(xù)較短，幼年罹患后，青壯年期再次受染仍可發(fā)病。②孕婦罹患后預(yù)后不同，孕婦罹患甲肝后，其預(yù)后與非孕婦相同，均較好，而孕婦罹患戊肝后則較易發(fā)展成重型肝炎，病死率可達(dá)10%以上。另一類包括乙型、丙型和丁型。其共同點(diǎn)是：主要經(jīng)血液傳播，無季節(jié)性，多為散發(fā)，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。其不同點(diǎn)是：①血液中的病毒量不同，乙肝病毒在血液中的含量很高，而丙肝病毒在血液中的含量極低。②母嬰傳播的意義不同，母嬰傳播在乙肝傳播中起重要作用，而在丙肝傳播中的意義很小，性傳播也一樣。③臨床檢測的方法不同，由于丙肝病毒血中含量極低，因此很難用檢測抗原和斑點(diǎn)雜交法進(jìn)行檢測。④在慢性化方面，乙型肝炎慢性化主要發(fā)生于圍生期及嬰幼兒感染，成人初次罹患乙肝時(shí)一般不慢性化；而丙肝的慢性化與年齡無關(guān)，無論小兒和成人罹患后均有50%以上變成慢性肝炎。

（一）甲型病毒性肝炎的預(yù)防

甲型病毒性肝炎（簡稱甲肝）是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的常見消化道傳染病。本病主要經(jīng)糞-口途徑傳染，不但終年散發(fā)，同時(shí)還常出現(xiàn)季節(jié)性或食物源性的暴發(fā)性流行，從而危害人民健康。是我國乙類法定傳染病之一。

甲型病毒性肝炎的預(yù)防應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合措施，只要能搞好水和糞的管理、飲食衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，就基本上能控制甲型肝炎的流行。具體措施如下：

1．傳染源的控制措施：急性期患者和亞臨床感染者是本病的傳染源。積極治療患者和亞臨床感染者，并隔離病人至發(fā)病后3周。兒童接觸者應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)免疫并進(jìn)行觀察45天。

2．傳播途徑的控制措施：切斷傳播途徑是最根本的措施，一旦這一措施得以實(shí)現(xiàn)，則不僅甲肝，其他腸道傳播的傳染病也均可基本控制，應(yīng)根據(jù)各地的具體情況，盡量抓好。

(1)提高個(gè)人衛(wèi)生水平，廣泛開展病從口入的衛(wèi)生宣教。各單位應(yīng)創(chuàng)造條件，提供流動(dòng)水，供洗手及洗餐具，自備餐具，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好習(xí)慣。

(2)飲食行業(yè)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行食品安全法。尤其要做好食具消毒，食堂、餐廳應(yīng)實(shí)行分餐制或公筷制。

(3)要加強(qiáng)生食水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)地水域的衛(wèi)生防護(hù)，防止糞便和生活污水的污染。

(4)要加強(qiáng)水源保護(hù)，嚴(yán)防飲用水被糞便污染。

(5)中小學(xué)要供應(yīng)開水，學(xué)生自帶水杯。

(6)取締不符合衛(wèi)生條件的、無證的飲食攤販。

(7)做好環(huán)境衛(wèi)生及糞便無害化處理。

(8)幼托機(jī)構(gòu)要建立切實(shí)可行的衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)食具及便器的消毒制度。兒童實(shí)行一人一巾一杯制。對(duì)全托單位還應(yīng)注意尿布消毒。使用的玩具各班組應(yīng)嚴(yán)格分開并進(jìn)行相應(yīng)的消毒處理。

(9)對(duì)甲肝病人的剩余食品、便器、衣服、床單、注射針頭及其排泄物應(yīng)作消毒處理。

(10)消毒方法應(yīng)根據(jù)不同的消毒對(duì)象采用煮沸、甲醛溶液（福爾馬林）、強(qiáng)力戊二醛、有效氯以及紫外線等滅活病毒。

(11)應(yīng)盡可能避免食用可能已被污染的水、新鮮水果、蔬菜以及貝類食品。

3．易感人群的保護(hù)措施

(1)主動(dòng)免疫：普及甲肝疫苗的預(yù)防接種。

(2)被動(dòng)免疫：丙種球蛋白預(yù)防。

(3)注意事項(xiàng)

1)預(yù)防對(duì)象：密切接觸者；當(dāng)傳染源已明確（如食物或水）的所有已暴露者；已流行甲肝的學(xué)校、醫(yī)院、家庭或其他單位中的成員。對(duì)偶爾接觸者不需作被動(dòng)免疫。

2)預(yù)防方法：丙種球蛋白按0.02ml／kG一次肌內(nèi)注射，亦有推薦用5ml一次肌注者。

3)對(duì)密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天。

4)食源性感染應(yīng)檢查廚師的抗HAV-IGM，確診后隔離治療。

其他措施還包括：做好疫情報(bào)告及人群健康教育等。

（二）乙型病毒性肝炎的預(yù)防

應(yīng)采取以乙肝疫苗接種為主的綜合性預(yù)防措施。

1．傳染源的控制措施：傳染源主要是乙型肝炎患者（急、慢性乙型肝炎）及乙型肝炎病毒攜帶者（急、慢性HBV感染者以及其他HBsAG陽性的患者，如肝硬化、肝癌及其他病人血中HBsAG陽性者）。這些病人中如果感染性標(biāo)記物(HBsAG、HBCAG、HBVDNA、HBVDNAP)陽性則傳染性較強(qiáng)；反之則傳染性較弱。至于HBEAG陰性、抗-HBE陽性者的傳染性要參考血清中HBVDNA含量及肝病嚴(yán)重程度而具體分析。如果血中HBVDNA也陰轉(zhuǎn)，肝病的程度也減輕則證明HBV復(fù)制減少，傳染性較低；反之，則可能HBV發(fā)生變異，其傳染性不一定減少。積極治療乙型肝炎患者及乙肝病毒攜帶者。

2．傳播途徑的控制措施：HBsAG可通過各種體液排出體外，如血液、精液、陰道分泌物、唾液、乳汁、月經(jīng)、淚液、尿液、汗液等。但乙肝病毒顆粒則在不同的體液中出現(xiàn)的頻度不同，因此，各種體液的傳染性相差較大，其中以血液、精液、月經(jīng)和陰道分泌物的傳染性較大，唾液也有一定的傳染性，但意義較小，故傳播途徑主要有以下三種。①圍生期母嬰傳播：主要在分娩過程中受染。②醫(yī)源性傳播：經(jīng)血傳播，輸入HBsAG陽性血液可使50%的受血者發(fā)生肝炎，對(duì)供血員進(jìn)行HBsAG及ALT的篩查可大大減少輸血后肝炎的發(fā)生；經(jīng)被污染的醫(yī)療器械傳播，這是醫(yī)源性傳播中最主要的；醫(yī)務(wù)人員與患者之間的傳播。③性傳播和密切接觸傳播。

切斷傳播途徑的措施包括：大力推廣一次性注射器，各種醫(yī)療及預(yù)防注射均應(yīng)一人一針一筒。各種醫(yī)療器械及用具（采血針、針灸針、手術(shù)器械、劃痕針、探針、內(nèi)鏡、牙鉆等）均應(yīng)一用一消毒。應(yīng)完善各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的消毒隔離制度，嚴(yán)格血液等體液污染物的消毒處理。應(yīng)加強(qiáng)獻(xiàn)血員和血制品的管理。

3．易感人群的保護(hù)措施：凡未感染過乙肝也未進(jìn)行過乙肝免疫者對(duì)HBV均易感。因此接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是乙肝預(yù)防的主要措施。不同的人群可采用不同的接種策略：①新生兒接種：母親為HBsAG和HBEAG雙陽性的新生兒，最好是聯(lián)合應(yīng)用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。母親為HBsAG陰性或HBsAG陽性，HBEAG陰性的新生兒單用乙肝疫苗即可取得較好效果。②兒童和成人接種：對(duì)未接種過乙肝疫苗的學(xué)齡前兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，補(bǔ)種前可以查、也可以不查HBVM。成人中的高危人群也應(yīng)接種乙肝疫苗，接種前先進(jìn)行HBsAG及抗-HBs的檢測，兩者均陰性者再進(jìn)行接種。③意外受染者的接種。意外受染者乃指意外地被HBsAG陽性血液污染的針頭刺傷或被HBsAG陽性血液濺于眼結(jié)膜或口腔黏膜以及輸入含HBsAG陽性血液等。在這種情況下，如果已知受染者HBsAG或抗-HBs陽性，則可不予處理。如果不知道原來是否陽性，應(yīng)立即檢測，并盡早肌注乙肝免疫球蛋白。若兩者均陰性，應(yīng)再注射3針乙肝疫苗，對(duì)于輸血受染者則不論檢測結(jié)果如何均應(yīng)再注射3針乙肝疫苗。

（三）丙型病毒性肝炎的預(yù)防

預(yù)防丙型病毒性肝炎最主要的是對(duì)獻(xiàn)血員及血制品應(yīng)用最靈敏的試劑進(jìn)行檢測以保證血液及血制品的質(zhì)量。防止同針管注射毒癮及醫(yī)源性傳播也是重要措施之一。

（四）丁型病毒性肝炎的預(yù)防

丁型病毒性肝炎的預(yù)防重點(diǎn)是預(yù)防乙型病毒感染，因此，乙肝疫苗的推廣應(yīng)用也是最主要的，其次是防止HBsAG陽性者再感染HDV，可通過盡量少輸血，少用血制品，嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血員降低發(fā)病率。

（五）戊型病毒性肝炎的預(yù)防

戊型病毒性肝炎的預(yù)防同甲肝預(yù)防，重點(diǎn)是切斷傳播途徑，特別是水糞管理、飲食衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生。3.簡要病史：男性，21歲，發(fā)熱伴厭食、惡心4周，皮膚黏膜黃染2周。

初步診斷：急性黃疸型病毒性肝炎。

問診內(nèi)容：

正確答案:1．現(xiàn)病史

(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

1)發(fā)熱是否為持續(xù)性，熱度，有無寒戰(zhàn)、皮疹等伴隨癥狀；

2)惡心時(shí)是否伴有嘔吐，與進(jìn)食有無相關(guān)性，有無腹痛、腹瀉等伴隨癥狀；

3)皮膚黏膜黃染程度與分布，有無瘙癢，是否伴有尿和大便顏色的改變，與攝入食物（胡蘿卜等）或藥物等有關(guān)否，有無腹脹、肝區(qū)疼痛的表現(xiàn)；

4)發(fā)病誘因；

5)發(fā)病以來，精神神經(jīng)活動(dòng)有無改變，睡眠和體重等一般狀況有無改變。

(2)診療經(jīng)過

1)是否做過檢查，有無陽性結(jié)果；

2)是否進(jìn)行相關(guān)治療，療程與療效等。

2．相關(guān)病史

(1)有無藥物過敏史；

(2)與該病有關(guān)的其他病史：家中有無病人或疑似病例，當(dāng)?shù)赜袩o傳染病流行史，有無手術(shù)及輸血史，有無結(jié)核病等其他傳染病史，是否接種過疫苗。4.暴發(fā)疫情調(diào)查目的

正確答案:1．查清疫情的性質(zhì)。首先確定診斷，弄清究竟是什么病，同時(shí)查清是否為暴發(fā)疫情。

2．查清疫情發(fā)生的原因。針對(duì)傳染病而言，經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查分析，確定具體流行因素。對(duì)中毒性疾病既能確定具體發(fā)生條件，也能確定病因；對(duì)病因尚不明的多病因疾病，經(jīng)過調(diào)查分析，可尋求病因線索及危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步研究指出方向。

3．根據(jù)病因或流行因素的分析，采取相應(yīng)措施，控制撲滅疫情，并評(píng)價(jià)各項(xiàng)措施的效果。

4．預(yù)測疫情的發(fā)展趨勢。5.艾滋病

正確答案:艾滋病亦稱獲得性免疫缺陷綜合征(ACquirEDimmunoDEFiCiEnCysynDromE，AIDS)，是由人類免疫缺陷病毒(humAnimmunoDEFiCiEnCyvirus，HIV)感染引起的以T細(xì)胞免疫功能免疫缺陷為主的一種免疫缺陷病。艾滋病病毒(HIV)是一種能生存于人的血液中并攻擊人體免疫系統(tǒng)的病毒，它是只有一個(gè)單鏈、帶有包膜的RNA(核糖核酸)的逆轉(zhuǎn)錄病毒類的病毒。HIV侵襲人的免疫系統(tǒng)、降低并最終破壞人體的免疫功能，它把人體免疫系統(tǒng)中最重要的T4淋巴細(xì)胞作為攻擊目標(biāo)，大量吞噬、破壞T4淋巴細(xì)胞，從而使整個(gè)人體免疫系統(tǒng)遭到破壞，最終人體喪失對(duì)各種疾病的抵抗能力，會(huì)因各種復(fù)合感染而導(dǎo)致死亡。HIV現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有HIV-1和HIV-2二型病毒。目前廣泛流行于全球的毒株是HIV-1型。在我國以HIV-1型流行為主。從感染HIV到發(fā)生AIDS有一個(gè)完整的自然過程，臨床上目前分為三期，Ⅰ期為急性感染期；Ⅱ期為無癥狀感染期；Ⅲ期為AIDS期。

艾滋病病人與HIV感染者是艾滋病的傳染源。HIV感染者數(shù)量巨大，長期潛伏帶毒而無臨床癥狀，活動(dòng)范圍廣泛，其傳染源意義最大。

艾滋病傳播途徑主要有性接觸傳播：包括同性、異性及雙重性接觸。經(jīng)血液或血制品傳播：多見于靜脈毒癮者，通過共用污染的注射器、針頭而感染。母嬰垂直傳播：HIV陽性的母親在懷孕和分娩期間，通過胎盤或在分娩過程中嬰兒接觸母親的血液或陰道分泌物而感染。

艾滋病診斷依據(jù)：患者的臨床表現(xiàn)，長期發(fā)熱、明顯消瘦、慢性腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大、真菌感染等；實(shí)驗(yàn)室檢查，艾滋病抗體檢測陽性，CD4∶CD8＜1；流行病學(xué)調(diào)查：傳染來源，感染的途徑，性傳播、經(jīng)血及吸毒、母嬰、醫(yī)源性等。6.流行性感冒

正確答案:流行性感冒簡稱流感，是由流感病毒引起的一種常見的急性呼吸道傳染病，以冬春季多見，臨床以高熱、乏力、頭痛、全身酸痛等全身中毒癥狀重而呼吸道卡他癥狀較輕為特征，流感病毒容易發(fā)生變異，傳染性強(qiáng)，常引起流感的流行。

（一）流行病學(xué)

流感病毒分為甲、乙、丙三型，其中甲型最容易發(fā)生變異，可感染人和多種動(dòng)物，為人類流感的主要病原，常引起大流行和中小流行。乙型流感病毒變異較少，可感染人類，引起暴發(fā)或小流行。丙型流感病毒較穩(wěn)定，可感染人類，多為散發(fā)病例，目前發(fā)現(xiàn)豬也可被感染。流感病毒不耐熱，100℃1分鐘或56℃30分鐘滅活，對(duì)常用消毒劑敏感（1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等），對(duì)紫外線敏感，耐低溫和干燥，真空干燥或﹣20℃以下仍可存活。

傳染源：流感患者及隱性感染者為主要傳染源。

傳播途徑：空氣飛沫傳播為主。

易感人群：普遍易感，病后有一定的免疫力。

（二）診斷

可結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷。

1．流行病學(xué)史：流行期間一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染（簡稱上感）病人或醫(yī)院門診上感病人明顯上升。

2．臨床表現(xiàn)為較輕微。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞增高。

(2)從病人鼻咽分泌物中分離到流感病毒。

(3)恢復(fù)期血清抗體效價(jià)4倍以上增高。

(4)呼吸道上皮細(xì)胞病毒抗原檢查陽性。

(5)鼻咽分泌物經(jīng)敏感細(xì)胞增殖1代后呈抗原陽性。

(6)可用RT-PCR檢測病毒核酸。

診斷分類：①疑似病例：根據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。②確診病例：符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查(2)、(3)、(4)、(5)中一條。7.我國南方家鼠的鼠疫疫源地，自1980年這片疫源地重新開始活動(dòng)以來，鼠疫已從怒江以西的邊境地區(qū)蔓延到云南南部，并侵入廣西和貴州，而且有繼續(xù)向東擴(kuò)散的趨勢。

問題：

1．對(duì)鼠疫監(jiān)測應(yīng)收集哪些資料？

2．什么情況下可能發(fā)生鼠疫突發(fā)事件？

3．鼠疫發(fā)生后應(yīng)采取哪些控制措施？

正確答案:1．鼠疫監(jiān)測應(yīng)收集的資料如下：

(1)基本情況：包括監(jiān)測縣名稱、疫源地類型、疫源地面積、監(jiān)測點(diǎn)名稱、監(jiān)測面積等。

(2)宿主動(dòng)物：以縣為單位，上報(bào)宿主動(dòng)物調(diào)查面積、捕鼠數(shù)、鼠密度；小型鼠（夜行鼠）調(diào)查布夾數(shù)、捕鼠數(shù)、捕獲率，捕獲動(dòng)物種類。

(3)鼠疫媒介：以縣為單位，上報(bào)包括鼠體蚤（洞干蚤、巢穴蚤）的調(diào)查數(shù)量、染蚤鼠（洞干、巢穴）數(shù)量、獲蚤只數(shù)、染蚤率、蚤指數(shù)、獲蚤種類。

(4)病原學(xué)及血清學(xué)：以縣為單位，上報(bào)檢驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量、陽性動(dòng)物數(shù)量、種類。

(5)人間鼠疫疫情：主要內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、住址、染疫地區(qū)、發(fā)病經(jīng)過及主要體征、判定日期、治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸及其時(shí)間。動(dòng)物鼠疫疫情：染疫動(dòng)物（昆蟲）種類、名稱、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、日期、判定日期等。

2．存在以下情況時(shí)可能發(fā)生鼠疫突發(fā)事件：

(1)鼠疫病人旅行進(jìn)入非鼠疫地區(qū)；

(2)受到敵對(duì)勢力的生物攻擊；

(3)自然條件變化造成鼠疫自然疫源地?cái)U(kuò)展進(jìn)入無鼠疫地區(qū)；

(4)早期診斷失誤造成鼠疫的人間傳播等。

3．預(yù)防措施

(1)健康教育：通過宣傳培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員，以電視等各種形式，使廣大群眾了解鼠疫對(duì)人類的危害，懂得預(yù)防鼠疫的知識(shí)。

(2)免疫接種：目前我國選用的菌苗是EV76鼠疫凍干活菌苗，由衛(wèi)生部蘭州生物制品所生產(chǎn)，免疫有效期為6個(gè)月，在鼠疫流行期前1～2個(gè)月以皮上劃痕法進(jìn)行預(yù)防接種。

接種范圍：①在發(fā)現(xiàn)人間或動(dòng)物間鼠疫的地區(qū)，人群進(jìn)行普遍接種。②進(jìn)入鼠疫動(dòng)物病疫區(qū)工作或捕獵的人員，在工作之前2個(gè)月內(nèi)完成預(yù)防接種。③從事鼠疫強(qiáng)毒實(shí)驗(yàn)室工作人員。

禁忌證：體溫37℃以上，周身不適者；患急性傳染病者；嚴(yán)重心、肝、腎及結(jié)核病患者；妊娠前6個(gè)月及哺乳期、月經(jīng)期；體質(zhì)極度衰弱者；懷疑感染鼠疫或潛伏期內(nèi)者。

(3)疫情報(bào)告：按照《傳染病防治法》第21條的規(guī)定：任何人發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似傳染病病人時(shí)，都應(yīng)及時(shí)向附近的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或者疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。疫情報(bào)告程序：縣（市、旗）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)判定鼠疫病病人或動(dòng)物鼠疫疫情后，填寫疫情報(bào)告卡，迅速上報(bào)上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和同級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，縣衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)收到疫情報(bào)告卡片后，立即轉(zhuǎn)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)直到衛(wèi)生部，縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到材料后，在24小時(shí)內(nèi)作出預(yù)報(bào)，在96小時(shí)內(nèi)作出最初診斷。

(4)疫區(qū)處理

人間疫區(qū)處理：有鼠疫流行病學(xué)指征和較典型的鼠疫臨床癥狀，不能排除鼠疫者，可確定為疑似鼠疫病人，其所在地為鼠疫區(qū)，在當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生防疫、公安等部門負(fù)責(zé)人組成的疫情指揮部的領(lǐng)導(dǎo)下，劃定大小隔離圈，封鎖隔離，并對(duì)在9日內(nèi)與鼠疫患者的密切接觸者實(shí)行健康隔離和預(yù)防性投藥治療，如有離開本地者，應(yīng)通報(bào)追蹤，就地隔離留驗(yàn)。在大小隔離圈內(nèi)對(duì)鼠疫患者所用的各種物品均應(yīng)進(jìn)行徹底消毒和最后的處理（化學(xué)、高溫、高壓），尸體經(jīng)消毒，焚燒后深埋，并對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行徹底的衛(wèi)生清掃和滅鼠滅蚤。以切斷再傳播的途徑，當(dāng)最后一例病人經(jīng)疫區(qū)處理后九天，再無新發(fā)病人，可解除隔離。

動(dòng)物間疫區(qū)處理：在動(dòng)物鼠疫流行區(qū)包括血清學(xué)陽性的現(xiàn)疫流行區(qū)進(jìn)行投藥，徹底地滅鼠滅蚤，尤其是流行區(qū)內(nèi)的居民點(diǎn)和交通要道周圍，根據(jù)可能污染的范圍，對(duì)直接接觸者限制外出，監(jiān)視9天。在當(dāng)年有鼠疫動(dòng)物病流行的地區(qū)，禁止私自獵獺和剝食。對(duì)人群進(jìn)行宣傳教育，加強(qiáng)人群的自我保護(hù)意識(shí)，防止人間鼠疫的發(fā)生。8.細(xì)菌性痢疾預(yù)防

正確答案:（一）監(jiān)測

1．腹瀉病人監(jiān)測在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腸道門診開展菌痢監(jiān)測，有專職醫(yī)生對(duì)腹瀉患者進(jìn)行登記，發(fā)現(xiàn)疑似患者采樣檢測，膿血便患者重點(diǎn)進(jìn)行糞檢。診斷為臨床或確診病例要及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

2．重點(diǎn)人群監(jiān)測根據(jù)需要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的重點(diǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測，包括密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、飲食行業(yè)人員、水管糞管人員、清潔工人、一年內(nèi)有痢疾史者、反復(fù)發(fā)作的慢性痢疾患者及其他有流行病學(xué)指征者，監(jiān)測方法以糞便細(xì)菌培養(yǎng)為主。

3．外環(huán)境和水源監(jiān)測病家周圍環(huán)境，如廁所、糞坑、飲用水源、塘水、污水坑等。

4．食品監(jiān)測重點(diǎn)采集被患者和帶菌者以及蒼蠅污染的可疑食品。

5．病原學(xué)監(jiān)測對(duì)監(jiān)測點(diǎn)和面上檢測分離到的菌痢病例菌株進(jìn)行菌群分型鑒定和藥敏試驗(yàn)等；掌握菌型分布和動(dòng)態(tài)變化，不同時(shí)期的菌株藥敏譜，可指導(dǎo)臨床用藥。

（二）健康教育采用多種形式在學(xué)校、工地、社區(qū)群眾宣傳菌痢的傳播途徑與防治知識(shí)，搞好個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的衛(wèi)生習(xí)慣；不食不潔食品，不喝生水、不亂倒垃圾，提高群眾自我防病意識(shí)。發(fā)生腹瀉主動(dòng)到醫(yī)院腸道門診去就診。

（三）搞好環(huán)境衛(wèi)生開展以除害滅病為中心的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，認(rèn)真做好"三管一滅"工作。

（四）加強(qiáng)飲水、食品、幼托等行業(yè)衛(wèi)生管理做好水源保護(hù)，定期開展水源與自來水廠水的監(jiān)測；加強(qiáng)食品的衛(wèi)生監(jiān)督管理，尤其學(xué)校、幼托、集體單位食堂以及外來人口集聚地的衛(wèi)生管理。

（五）重點(diǎn)行業(yè)從業(yè)人員管理對(duì)飲食制售人員、炊管人員、水源管理人員、托幼機(jī)構(gòu)保教人員等重點(diǎn)行業(yè)人群，應(yīng)至少每年進(jìn)行一次健康體檢及糞便培養(yǎng)，以便盡早發(fā)現(xiàn)病例。對(duì)新調(diào)入的人員必須在上崗前進(jìn)行健康體檢和培訓(xùn)，合格后方可上崗。

（六）糞便與環(huán)境污物衛(wèi)生管理農(nóng)村糞缸與廁所要遠(yuǎn)離飲用水源，要做好糞便無害化；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糞便與污水要有無害化處理設(shè)施；城鎮(zhèn)要做好污水排放和垃圾處理；每年結(jié)合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生整治，藥物消滅蒼蠅等，消除蒼蠅孳生場所。9.病毒性肝炎控制關(guān)鍵點(diǎn)

正確答案:（一）管理傳染源

1．報(bào)告和登記：對(duì)疑似、確診、住院、出院、死亡的肝炎病例均應(yīng)分別按病原學(xué)進(jìn)行傳染病報(bào)告，專冊登記和統(tǒng)計(jì)。

2．隔離和消毒：急性甲型及戊型肝炎自發(fā)病日算起隔離3周；乙型及丙型肝炎隔離至病情穩(wěn)定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治療。對(duì)患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的醫(yī)療器械及物品均應(yīng)進(jìn)行消毒處理。

3．對(duì)兒童接觸者管理：對(duì)急性甲型或戊型肝炎患者的兒童接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天。

4．獻(xiàn)血員管理：獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行體格檢查，檢測ALT及HBsAG，肝功能異常，HBsAG陽性者不得獻(xiàn)血。

5．HBsAG攜帶者和管理：HBsAG攜帶者不能獻(xiàn)血，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪，應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生。HBEAG陽性者不可從事飲食行業(yè)，飲用水衛(wèi)生管理及托幼工作。HBsAG陽性的嬰幼兒在托幼機(jī)構(gòu)中應(yīng)與HBsAG陰性者適當(dāng)隔離，HBEAG陽性嬰幼兒不應(yīng)入托。

（二）切斷傳播途徑

1．加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理，水源保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生管理以及糞便無害化處理，提高個(gè)人衛(wèi)生水平。

2．加強(qiáng)各種醫(yī)療器械的消毒處理，注射實(shí)行一人一管，或使用一次性注射器，醫(yī)療器械實(shí)行一人一用一消毒。

加強(qiáng)對(duì)血液及血液制品的管理，做好制品的HBsAG檢測工作，陽性者不得出售和使用。非必要時(shí)不輸血或血液制品。漱洗用品及食具專用。接觸病人后肥皂和流動(dòng)水洗手。保護(hù)嬰兒、切斷母嬰傳播是預(yù)防重點(diǎn)，對(duì)HBsAG陽性尤其是HBEAG亦呈陽性的產(chǎn)婦所生嬰兒，出生后須迅即注射乙型肝炎特異免疫球蛋白及（或）乙型肝炎疫苗。

（三）保護(hù)易感人群

1．甲型肝炎：市售人血丙種球蛋白和人胎盤血丙種球蛋白對(duì)甲型肝炎接觸者具有一定程度的保護(hù)作用；主要適用于接觸甲型肝炎患者的易感兒童。

2．乙型肝炎

(1)乙型肝炎特異免疫球蛋白：主要用于母嬰傳播的阻斷，應(yīng)與乙型肝炎疫苗聯(lián)合使用。亦可用于意外事故的被動(dòng)免疫。

(2)乙型肝炎疫苗：主要用于阻斷母嬰傳播和新生兒預(yù)防，與乙型肝炎特異免疫球蛋白聯(lián)合使用可提高保護(hù)率。亦可用于高危人群中易感者的預(yù)防。10.簡要病史：女性，31歲，發(fā)熱13天，全身出現(xiàn)皮疹2天。

初步診斷：傷寒。

問診內(nèi)容：

正確答案:1．現(xiàn)病史

(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

1)發(fā)熱情況、熱型、具體溫度、有無寒戰(zhàn)；

2)皮疹大小、色澤，是否突出皮面，壓之是否退色，出疹順序等；

3)發(fā)病誘因，起病緩急，有無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀；

4)有無食欲不振、腹脹、便秘或腹瀉、神志改變等伴隨表現(xiàn)。

(2)診療經(jīng)過

1)是否進(jìn)行過相關(guān)檢查，檢查結(jié)果怎樣；

2)有無進(jìn)行治療，效果如何。

2．有關(guān)病史

(1)藥物過敏史；

(2)與該病有關(guān)的其他病史：當(dāng)?shù)赜袩o傳染病流行史，有無疫水疫區(qū)接觸史，有無結(jié)核病史等。11.瘧疾的預(yù)防和控制

正確答案:（一）目標(biāo)全球消滅瘧疾是防治的最終目標(biāo)，但要經(jīng)歷漫長的歷史時(shí)期。我國要在短期內(nèi)達(dá)到消除瘧疾的目標(biāo)。

瘧疾防治過程大體可為四個(gè)階段。第一階段為降低發(fā)病率階段，其目標(biāo)應(yīng)是降低發(fā)病率和病死率，控制暴發(fā)流行，減輕危害程度；第二階段為控制流行階段，其目標(biāo)應(yīng)是進(jìn)一步降低發(fā)病率，逐步控制流行，使年發(fā)病率降至并穩(wěn)定在低水平，如1／萬以下，防止暴發(fā)流行；第三階段為消除瘧疾階段，其目標(biāo)應(yīng)是阻斷瘧疾的傳播，因可能還有殘存病例和輸入病例，所以要防止繼發(fā)感染病例發(fā)生，使瘧疾不再成為當(dāng)?shù)貒?yán)重的公共衛(wèi)生問題；第四階段為鞏固階段，其目標(biāo)應(yīng)是鞏固消除瘧疾的成果。

（二）防治策略在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，把瘧疾防治工作納入社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總體規(guī)劃，根據(jù)不同地區(qū)、不同時(shí)期的流行病學(xué)特點(diǎn)，因時(shí)、因地制宜，實(shí)行分類指導(dǎo)，依靠科技進(jìn)步，采取以傳染源監(jiān)測控制、媒介防制、人群防護(hù)和環(huán)境改造等相結(jié)合的綜合性防治策略措施，動(dòng)員社會(huì)各方面的力量，全面落實(shí)各項(xiàng)措施，通過不懈防治，逐步降低發(fā)病率，控制流行，達(dá)到消除和最終消滅瘧疾的目標(biāo)。12.登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)

正確答案:各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在診療中發(fā)現(xiàn)疑似癥狀的登革熱就診患者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做出早期診斷，確診須有血清學(xué)或病原學(xué)檢查結(jié)果等。

（一）流行病學(xué)史

1．發(fā)病前14天內(nèi)去過流行區(qū)。

2．居住場所或者工作場所周圍（如半徑100m范圍）1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過登革熱病例。

（二）臨床表現(xiàn)

1．急性起病，發(fā)熱(24～36小時(shí)內(nèi)可達(dá)39～40℃，少數(shù)表現(xiàn)為雙峰熱)，有較劇烈的頭痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨關(guān)節(jié)痛及明顯疲乏等癥狀，可伴面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜出血等。

2．皮疹于病程5～7天出現(xiàn)為多樣性皮疹（麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹、針尖樣出血性皮疹）或"皮島"樣表現(xiàn)等。皮疹分布于四肢、軀干或頭面部，多有癢感，不脫屑。持續(xù)3～5天。

3．有出血傾向（束臂試驗(yàn)陽性），一般在病程5～8天出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜及注射部位出血，牙齦出血、鼻出血等黏膜出血，消化道出血、咯血、血尿、陰道出血等。

4．消化道大出血，或腹腔內(nèi)出血，或顱內(nèi)出血。

5．肝大，胸腹腔積液。

6．皮膚濕冷、煩躁，脈搏細(xì)數(shù)，低血壓和脈壓小于20mmhg(2.7kpa)及血壓測不到、尿量減少等休克表現(xiàn)。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

2．血小板減少(≤100×10/l)。

3．血液濃縮，如血細(xì)胞比容比正常水平增加20%以上，或經(jīng)擴(kuò)容治療后血細(xì)胞比容比基線水平下降20%以上；低白蛋白血癥等。

4．單份血清特異性igg抗體或igm抗體陽性。

5．從急性期患者血清、腦脊液、血組織或組織等中分離到登革熱病毒。

6．恢復(fù)期血清特異性igg抗體滴度比急性期有4倍及以上增長。

7．應(yīng)用rt-pcr或?qū)崟r(shí)熒光定量pcr檢出登革病毒基因序列。

（四）診斷原則

1．疑似病例

(1)具有流行病學(xué)史1，同時(shí)具有臨床表現(xiàn)1；

(2)無流行病學(xué)史，但同時(shí)具備臨床表現(xiàn)1和實(shí)驗(yàn)室檢查1和2。

2．登革熱臨床診斷病例

(1)疑似病例同時(shí)具備流行病學(xué)史2，實(shí)驗(yàn)室檢查1和2結(jié)果。

(2)無流行病學(xué)史，但同時(shí)具備臨床表現(xiàn)1和實(shí)驗(yàn)室檢查1和2的疑似病例，同時(shí)具備實(shí)驗(yàn)室檢查4的結(jié)果。

3．登革出血熱臨床診斷病例

登革熱臨床診斷病例同時(shí)具備實(shí)驗(yàn)室檢查2、3和臨床表現(xiàn)3～5之一結(jié)果。

4．登革休克綜合征臨床診斷病例登革出血熱臨床診斷病例同時(shí)具備臨床表現(xiàn)6結(jié)果。

5．確診病例臨床診斷病例具備實(shí)驗(yàn)室檢查5、6、7中任一項(xiàng)結(jié)果。13.艾滋病例調(diào)查和處置

正確答案:（一）不需要對(duì)HIV陽性者隔離隔離是無效和不當(dāng)措施。對(duì)所有住院病人實(shí)施普遍防護(hù)措施。對(duì)AIDS病人實(shí)施針對(duì)血液、性和母嬰傳播途徑的防護(hù)。

（二）隨時(shí)消毒對(duì)血液或體液污染的、被排泄物和分泌物污染的設(shè)備、物品等進(jìn)行消毒，使用含氯制劑可有效殺滅結(jié)核桿菌的殺菌劑進(jìn)行消毒。

（三）病人及其性伴不能捐獻(xiàn)血液、血漿、器官、組織、細(xì)胞、精子或母乳

（四）接觸者和傳染源告知任何可能的時(shí)候，感染者應(yīng)當(dāng)明確告知性伴和共用針頭者。醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行告知僅限于下列情況：病例在咨詢后仍拒絕告知伙伴，且醫(yī)務(wù)人員保證告知不會(huì)給指征病人帶來傷害。注意保護(hù)病人隱私。

（五）抗病毒治療及早對(duì)感染進(jìn)行診斷，常規(guī)開展抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療和治療機(jī)會(huì)性感染。管理AIDS病人，監(jiān)測病毒載量和CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)。青少年和孕婦采用特殊治療方案。

（六）暴露后預(yù)防對(duì)于有可能暴露于HIV污染的血液和其他體液的人員實(shí)施暴露后預(yù)防?；A(chǔ)方案是使用齊多夫定和拉米夫定，療程4周；擴(kuò)大方案增加了茚地那韋。14.麻疹治療原則

正確答案:1．一般治療應(yīng)臥床休息，單間隔離至體溫正常或至少出疹后5天。居室空氣新鮮，保持適當(dāng)溫度和濕度。眼、鼻、口腔、皮膚保持清潔。飲食宜富營養(yǎng)易消化，并應(yīng)多飲水。補(bǔ)充維生素A，降低并發(fā)癥和病死率。

2．對(duì)癥治療高熱時(shí)可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，咳嗽時(shí)給予祛痰鎮(zhèn)咳藥，劇咳和煩躁不安可用少量鎮(zhèn)靜藥。

3．并發(fā)癥治療

(1)肺炎按一般肺炎處理，繼發(fā)細(xì)菌感染選用抗菌藥物。

(2)喉炎蒸氣霧化吸入稀釋痰液，針對(duì)性選用抗菌藥物，對(duì)喉部水腫者可試用腎上腺皮質(zhì)激素。喉梗阻進(jìn)展迅速者，應(yīng)及早考慮氣管插管或行切開術(shù)。

(3)心肌炎心力衰竭時(shí)及早應(yīng)用毒毛旋花子苷或毛花苷丙治療，可同時(shí)應(yīng)用利尿劑?？刂蒲a(bǔ)液總量和速度，維持電解質(zhì)平衡，重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素以保護(hù)心肌。

(4)腦炎處理同病毒性腦炎。目前對(duì)亞急性硬化性全腦炎無特殊治療。15.傷寒和副傷寒流行過程

正確答案:1．傳染源帶菌者或患者為傷寒的唯一傳染源，傷寒的潛伏期、暫時(shí)和慢性帶菌者均可排菌，一般潛伏期為7~14天；

2．傳播途徑傷寒主要通過糞-口途徑傳播。水源被污染是本病最重要的傳播途徑，常引起水型暴發(fā)流行；食物被污染是傷寒傳播的主要途徑，有時(shí)可引起食物型暴發(fā)流行；日常的生活接觸和蒼蠅、蟑螂等媒介也可傳播。

3．易感人群未患過傷寒和未接種過傷寒菌苗的個(gè)體均易感，發(fā)病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力，傷寒與副傷寒之間沒有交叉免疫。16.手足口病概述

正確答案:一、概述

手足口病是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，2008年衛(wèi)生部列為丙類傳染病。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性癱瘓、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。手足口病常出現(xiàn)暴發(fā)或流行。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源人是人腸道病毒的唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源，隱性感染者難以鑒別和發(fā)現(xiàn)。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。

（二）傳播途徑腸道病毒可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，或因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或黏膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播。尚不能明確是否可經(jīng)水或食物傳播。

（三）易感性人對(duì)人腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在體內(nèi)存留較長時(shí)間，對(duì)同血清型病毒產(chǎn)生比較牢固的免疫力，但不同血清型間鮮有交叉免疫。

（四）流行特征該病流行無明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般5～7月為發(fā)病高峰。腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，控制難度大，托幼機(jī)構(gòu)等易感人群集中單位易發(fā)生暴發(fā)，容易出現(xiàn)暴發(fā)和短時(shí)間內(nèi)較大范圍流行。17.禽流感的診斷要點(diǎn)

正確答案:（一）診斷依據(jù)

1．流行病學(xué)接觸史

(1)發(fā)病前7天內(nèi)，接觸過禽，尤其是病禽，死禽（包括野生禽、家禽），或其排泄物、分泌物及7天內(nèi)下的蛋，或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境。

(2)發(fā)病前14天內(nèi)，曾經(jīng)到過有活禽交易、宰殺的市場。

(3)發(fā)病前14天內(nèi)，與人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室診斷病例有過密切接觸，包括與其共同生活、居住，或護(hù)理過病例等。

(4)發(fā)病前14天內(nèi)，在出現(xiàn)異常病、死禽地區(qū)居住、生活、工作過。

(5)高危職業(yè)史：從事飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽的職業(yè)人員；可能暴露于動(dòng)物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實(shí)驗(yàn)室職業(yè)人員；未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，處理動(dòng)物高致病禽流感疫情的人員；未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，診療、護(hù)理人人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室診斷病例的醫(yī)護(hù)人員。

2．臨床表現(xiàn)

(1)H7N7亞型人禽流感：主要表現(xiàn)出結(jié)膜炎和上呼吸道卡他癥狀。

(2)H9N2亞型人禽流感：類似普通人流感，通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀。

(3)H10N7亞型人禽流感：僅有輕微的上呼吸道感染癥狀。

(4)H5N1亞型人禽流感

1)潛伏期一般為1～7天，通常為2～4天?；颊叱始毙云鸩?，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。

2)重癥患者發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏(REyE)綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。

3)外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。

4)體征：重癥患者可有肺部實(shí)變體征等。

5)胸部影像學(xué)：病初病變形態(tài)可為斑片狀、大片狀、多片的、融合的單側(cè)或雙側(cè)肺實(shí)變，肺實(shí)質(zhì)滲出陰影淺淡，呈絮狀、磨玻璃樣密度，重癥患者病變進(jìn)展迅速，1～2天內(nèi)范圍擴(kuò)大，密度加深呈肺實(shí)變密度，邊緣模糊，病變內(nèi)可見"空氣支氣管征"，病變多表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布，沒有明顯的以段或葉劃分的特征，相當(dāng)部分病例演變?yōu)?白肺"樣改變，可合并胸腔積液。

3．實(shí)驗(yàn)室檢測

(1)病毒分離：病毒分離陽性并經(jīng)亞型鑒定確認(rèn)。

(2)血清學(xué)檢查

1)患者恢復(fù)期血清進(jìn)行紅細(xì)胞凝集抑制(HI)試驗(yàn)。

2)微量中和試驗(yàn)(MNT)，禽流感病毒(HA)（H5或H7或H9等亞型）抗體陽性(HI抗體或中和抗體效價(jià)≥80)。

3)恢復(fù)期血清抗體滴度比急性期血清高4倍或以上。

(3)病毒抗原及核酸檢測：在患者的臨床標(biāo)本檢查到人禽流感病毒特異性核酸或特異性H亞型抗原。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．人禽流感疑似病例具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且無其他明確診斷的肺炎病例。

2．人禽流感臨床診斷病例具備以下任何一項(xiàng)者：

(1)具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，加臨床表現(xiàn)中任何一項(xiàng)，且符合實(shí)驗(yàn)室檢測(2)的1)和2)中任一項(xiàng)。

(2)診斷為人禽流感疑似病例，無法進(jìn)一步取得臨床標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室確診，而與其有共同暴露史的其他人被診斷為人禽流感確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據(jù)者。

3．人禽流感確診病例具備以下任何一項(xiàng)者：

(1)具備臨床表現(xiàn)中任何一項(xiàng)，加實(shí)驗(yàn)室檢測(1)。

(2)具備臨床表現(xiàn)中任何一項(xiàng)，加實(shí)驗(yàn)室檢測(2)。

(3)具備臨床表現(xiàn)中任何一項(xiàng)，加實(shí)驗(yàn)室檢測(3)中任一項(xiàng)，并經(jīng)兩個(gè)不同實(shí)驗(yàn)室所證實(shí)。

4．人禽流感排除病例具備以下任何一項(xiàng)的人禽流感疑似病例或臨床診斷病例：

(1)患者禽流感病毒分離陰性或病毒抗原及核酸檢測陰性，且恢復(fù)期血清比急性期血清的抗體滴度沒有4倍或以上增高。

(2)死亡患者未采集到急性期和恢復(fù)期雙份血清，尸檢肺組織病毒分離陰性或病毒抗原及核酸檢測陰性，并經(jīng)兩個(gè)不同實(shí)驗(yàn)室所證實(shí)。

(3)有明確的其他疾病確診依據(jù)。18.流行性出血熱流行特征

正確答案:流行性出血熱的流行特征與疫區(qū)的類型關(guān)系密切。流行性出血熱主要分布在亞洲，其次為歐洲和非洲，美洲病例較少；我國流行性出血熱疫情分布廣泛，老疫區(qū)病例的數(shù)量逐漸增加；該病一年四季均可發(fā)生，但具有明顯的季節(jié)性，以姬鼠為主要傳染源的地區(qū)，本病發(fā)病率具有一定的周期性；該病以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較高。19.流行性乙型腦炎概述

正確答案:1．概念流行性乙型腦炎簡稱乙腦，在國際上稱日本腦炎，是乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。本病經(jīng)蚊蟲傳播，主要分布在亞洲地區(qū)，多為夏季流行。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者伴中樞性呼吸衰竭，可留有后遺癥。

2．病原學(xué)乙型腦炎病毒，簡稱乙腦病毒，屬黃病毒科，病毒呈球形，核心含核心蛋白和單股正鏈RNA，核心被外膜包裹，主要含膜蛋白(M)和外膜蛋白(E)。乙腦病毒屬黃病毒科，黃病毒屬。乙腦病毒是嗜神經(jīng)病毒，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)繁殖。病毒的抵抗力不強(qiáng)，不耐熱，100℃2分鐘或56℃30分鐘可滅活，對(duì)各種常用消毒劑如乙醚和酸等都很敏感，但耐低溫和干燥，用冰凍干燥法可在冰箱中冷凍數(shù)年。

3．流行病學(xué)

(1)傳染源乙腦是人獸共患的自然疫源性疾病。人和動(dòng)物（包括豬、牛、羊、馬、鴨、鵝、雞等）是傳染源，動(dòng)物，特別是豬，是主要傳染源。

(2)傳播途徑蚊子是乙腦的主要傳播媒介。

(3)人群易感性人對(duì)乙腦病毒普遍易感，多數(shù)呈隱性感染。感染后可獲得較持久的免疫力。

(4)流行特征乙腦主要分布于亞洲。在我國，乙腦呈季節(jié)性流行，80％~90%的病例集中在7、8、9月，集中暴發(fā)少，呈高度散發(fā)性。

4．病理本病病變范圍較廣，可累及腦和脊髓，以大腦皮質(zhì)、間腦和中腦的病變最重，病變部位越低，病變越輕。主要病理變化有腦實(shí)質(zhì)中有淋巴細(xì)胞及大單核細(xì)胞浸潤，膠質(zhì)細(xì)胞呈彌漫性增生，在炎癥的腦實(shí)質(zhì)中游走，起到吞噬及修復(fù)作用，如聚集成群，則形成膠質(zhì)小結(jié)。腦實(shí)質(zhì)及腦膜血管擴(kuò)張、充血，大量漿液滲出至血管周圍的腦組織中，形成腦水腫；血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，可形成栓塞，血循環(huán)受阻，局部有淤血和出血。神經(jīng)細(xì)胞變性腫脹及壞死，嚴(yán)重時(shí)可形成壞死軟化灶，嚴(yán)重者常不能修復(fù)而引起后遺癥。20.病例摘要：男性，12歲，學(xué)生，因3天來高熱、頭痛伴嘔吐于某年12月25日來診。患者3天前無明顯誘因突然高熱達(dá)39C以上，伴畏冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈全頭痛，多次噴射性嘔吐，吐出食物和膽汁，其中不帶血，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。

既往無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史。所在學(xué)校有類似患者發(fā)生。

查體：T39.5℃，P112次／分，R23次／分，BP120/80mmHg。

急性熱病容，神志清楚，皮膚散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，咽充血(+)扁桃體（-）。頸有抵抗，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及。下肢不腫，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)，Babinski征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb130g/L，WBC15.4×10/L，N90%，L10%，PLT160×10/L;尿常規(guī)（-）；糞便常規(guī)（-）。

正確答案:1．診斷及診斷依據(jù)

(1)診斷本例初步印象是：流行性腦脊髓膜炎（普通型）。

(2)診斷依據(jù)

1)病史中12月25日（冬春季）發(fā)病，呈急性起病，高熱，劇烈頭痛伴噴射性嘔吐，有流行病學(xué)史（學(xué)校有類似患者）。

2)查體見皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征。

3)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高。

2．鑒別診斷

(1)其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎無明顯季節(jié)性，在體內(nèi)常有其他部位感染，如肺炎球菌性腦膜炎者常有肺炎，葡萄球菌性腦膜炎者可有皮膚膿癤等。最重要鑒別是腦脊液的細(xì)菌學(xué)檢查。

(2)結(jié)核性腦膜炎呈亞急性起病，有結(jié)核病接觸史或體內(nèi)已有結(jié)核（如肺結(jié)核），腦脊液特點(diǎn)和有結(jié)核菌最具鑒別價(jià)值。

(3)病毒性腦膜炎起病稍緩，全身中毒癥狀較輕，腦脊液檢查有助鑒別。

3．進(jìn)一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：

(1)腰椎穿刺測壓力，腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）。

(2)血培養(yǎng)可有腦膜炎球菌生長。

(3)X線胸片除外肺部炎癥和結(jié)核。

4．治療原則

(1)病原治療首選大劑量青霉素，并可用氯霉素及第三代頭孢菌素。

(2)對(duì)癥治療降溫和降顱壓等。21.病歷摘要：男，13歲，以高熱、頭痛1天，暈厥半天，意識(shí)喪失5小時(shí)入院。

患者于1天前無明顯誘因開始出現(xiàn)高熱，伴頭痛、寒戰(zhàn)、全身不適、乏力，家屬給予"感冒靈"及"羅紅霉素"治療后無效。12小時(shí)前癥狀加重，開始出現(xiàn)全身酸痛，極度乏力。5小時(shí)前暈倒在地，家屬發(fā)現(xiàn)全身皮膚多處出現(xiàn)瘀斑。遂來院就診，途中頻繁抽搐，嘔吐2次，呈噴射性，神志仍不清，呼之不應(yīng)，瞳孔固定，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。發(fā)病以來，進(jìn)食差，大小便無明顯異常。于2005年12月28日入院。

既往體健，否認(rèn)傳染病接觸史，否認(rèn)家中有疑似病例。

體格檢查：T39.8℃，R39次/分，P80次/分，BP135/80mmHg，神志不清，被動(dòng)體位。急性病容，呼吸急促。全身皮膚黏膜廣泛紅色皮疹，部分融合成大片，壓之不退色，伴有中央壞死。瞳孔忽大忽小，對(duì)光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫。雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，心率80次/分，肝脾不大。Babinski(+)，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC23×10/L，N0.89，L0.11；腦脊液檢查：壓力210mmHg，外觀尚清亮。

正確答案:診斷及診斷依據(jù)：

1．診斷：流行性腦脊髓膜炎（暴發(fā)型）。

2．診斷依據(jù)

(1)冬季發(fā)??；

(2)高熱、頭痛、嘔吐、抽搐伴神志異常；

(3)皮膚黏膜有瘀斑、瘀點(diǎn)；

(4)腦膜刺激征陽性；

(5)血象改變：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高；

(6)腦脊液壓力增高。22.病例摘要：3歲女童，因發(fā)熱、頭痛、嘔吐3天，抽搐、神志不清1小時(shí)于7月30日入院?；純河谌朐呵?天突然發(fā)熱，伴頭痛，煩躁不安，無鼻塞，咳嗽。曾嘔吐胃內(nèi)容物2次，一次呈噴射狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予肌內(nèi)注射青霉素及退熱藥物治療無效。昨起嗜睡，1小時(shí)前全身抽搐1次，持續(xù)約1分鐘，繼之神志不清而轉(zhuǎn)來本院。發(fā)病以來拒食，尿便正常。

既往體健。父母均體健?；純合档谝惶?，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未接受任何預(yù)防接種。

查體：T39.2℃，P110次／分，R26次／分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，囟門已閉，神志不清。全身皮膚無發(fā)紺、黃染，未見出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。臉色蒼白。鞏膜無黃染；兩側(cè)瞳孔等大，直徑約0.2cm，對(duì)光反射遲鈍。無鼻翼扇動(dòng)，唇紅，咽部稍充血，扁桃體不腫大。心、肺聽診無異常。腹軟，肝右肋緣下1.5cm，質(zhì)軟，脾未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布氏征陽性，克氏征陽性，巴氏征陽性，腹壁反射消失，膝腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射消失。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L，WBC12.2×10/L，N73%，L27%。尿便常規(guī)無異常。腦脊液：壓力220mmHO，外觀清，細(xì)胞數(shù)0.138×10/L，中性粒細(xì)胞65％，淋巴細(xì)胞35%，蛋白+++，糖>0.5g/L，氯化物7.0g/L，涂片未查見細(xì)菌。

正確答案:1．診斷及診斷依據(jù)

(1)診斷本例初步印象是：流行性乙型腦炎。

(2)其診斷依據(jù)

1)本病例為3歲女童，發(fā)病于夏季，以往未接受任何預(yù)防接種。

2)急性發(fā)熱起病，具有頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷、抽搐、頸強(qiáng)、克氏征、巴氏征陽性等典型神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀和體征。

3)外周血象白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞73%，腦脊液檢查符合病毒性腦炎的改變，因此首先疑診乙腦。

2．鑒別診斷

(1)中毒型菌痢起病較乙腦更急，常在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常。作肛拭或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

(2)結(jié)核性腦膜炎無季節(jié)性，常有結(jié)核病史。起病較緩，病程長，以腦膜刺激征為主。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高較明顯，其薄膜涂片或培養(yǎng)可檢出結(jié)核桿菌。X線胸片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。

(3)化膿性腦膜炎腦膜炎球菌所致者，多發(fā)生在冬春季，皮膚黏膜常出現(xiàn)淤點(diǎn)，昏迷多在發(fā)病1~2天內(nèi)。其他化膿菌所致者多可找到原發(fā)病灶。腦脊液均呈細(xì)菌性腦膜炎改變，淤點(diǎn)或腦脊液涂片染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

(4)其他病毒性腦炎臨床表現(xiàn)相似，確診有賴于血清免疫學(xué)檢查和病毒分離。

3．進(jìn)一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：①腦脊液培養(yǎng)；②血清學(xué)特異性抗體檢測；③作糞便鏡檢排除中毒性菌痢。

4．治療原則積極對(duì)癥、支持治療和護(hù)理。重點(diǎn)處理高熱、抽搐和呼吸衰竭等危重癥狀。23.艾滋病診斷要點(diǎn)

正確答案:1．HIV急性感染

(1)流行病學(xué)史包括：①不安全性生活史；②靜脈注射毒品史；③輸入未經(jīng)HIV抗體檢測的血液或血液制品史；④HIV抗體陽性者所生子女；⑤其他（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）。

(2)臨床表現(xiàn)包括：①發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛、腹瀉、全身不適等癥狀；②傳染性單核細(xì)胞增多癥；③頸、腋及枕部有腫大淋巴結(jié)；④腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎；⑤皮疹；⑥肝脾腫大。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查①HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性（經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)），在感染早期HIV抗體陰性，但多在2~6周左右抗體轉(zhuǎn)陽，極少數(shù)可能延長至3～6個(gè)月才出現(xiàn)抗體；②血漿HIV-RNA(+)。確診標(biāo)準(zhǔn)：患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)中的現(xiàn)象，加上實(shí)驗(yàn)室檢查中任何一項(xiàng)即可確診，僅具備HIV抗體陽性一項(xiàng)也可確診。

2．無癥狀HIV感染

(1)流行病學(xué)史同急性HIV感染。

(2)臨床表現(xiàn)常無任何癥狀，部分可有全身淋巴結(jié)腫大。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查①HIV抗體陽性，經(jīng)確診試驗(yàn)證實(shí)者；②患者血漿中HIV-RNA(+)。確診標(biāo)準(zhǔn)：患者有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)中的現(xiàn)象，或有實(shí)驗(yàn)室檢查中的任何一項(xiàng)即可確診。

3．艾滋病期

(1)流行病學(xué)史同急性HIV感染。

(2)臨床表現(xiàn)包括：(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則低熱>1個(gè)月；(2)原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大>1個(gè)月（淋巴結(jié)直徑>1Cm）；(3)慢性腹瀉>3～5次／日，且3個(gè)月內(nèi)體重下降>10%；(4)口腔或內(nèi)臟的白念珠菌感染；(5)卡氏肺孢子菌肺炎；(6)巨細(xì)胞病毒感染；(7)弓形蟲腦?。?8)真菌感染；(9)敗血癥；(10)反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；(11)皮膚黏膜或內(nèi)臟的KAposi肉瘤；(12)淋巴瘤；(13)活動(dòng)性肺結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌?。?14)反復(fù)發(fā)作的皰疹病毒感染；(15)中青年患者出現(xiàn)癡呆癥。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查①HIV抗體陽性經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)者；②血漿中HIV-RNA(+)；③CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/μl。確診標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查中有HIV抗體或HIV-RNA任何一項(xiàng)陽性加上臨床表現(xiàn)中任何一項(xiàng)或CD4+T細(xì)胞數(shù)<200/μl者即可確診為艾滋病。24.病例摘要：患者，男性，2歲，突然發(fā)熱、咽部不適、咳嗽、流涕、畏光、流淚、眼結(jié)膜充血。服鎮(zhèn)咳藥、抗感冒藥無效。發(fā)熱3天后，皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹。被母親帶到門診。

既往體健，未接種過麻疹疫苗，14天前曾接觸麻疹患者。查體：T38.8℃，P106次／分，R24次／分，BP120/80mmHg。

急性熱病容，顏面及軀干可見散在充血性斑丘疹，口腔頰黏膜處見到麻疹黏膜斑。淺表淋巴結(jié)未觸及，眼結(jié)膜充血，咽充血。心肺（-），腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb124g/L，WBC6.4×10/L，N68%，L32%，PLT200×10/L.麻疹抗體IgM陽性。

正確答案:1．診斷及診斷依據(jù)

(1)診斷本例初步印象是：麻疹。

(2)診斷依據(jù)

1)未接種過麻疹疫苗，近期曾接觸麻疹患者。

2)查體見急性熱病容，高熱，眼結(jié)膜充血，典型皮疹及麻疹黏膜斑。

3)麻疹抗體IGM陽性。

2．鑒別診斷

(1)風(fēng)疹前驅(qū)期短，全身癥狀輕，無黏膜斑，常伴耳后、頸部淋巴結(jié)腫大。

(2)幼兒急疹突發(fā)高熱數(shù)日，熱退時(shí)出現(xiàn)玫瑰色散在皮疹。

(3)猩紅熱發(fā)熱咽痛1~2日，全身出猩紅色針尖大小皮疹，疹間皮膚也發(fā)紅，疹退后伴大片脫皮。白細(xì)胞數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主，咽拭子培養(yǎng)可獲A組β溶血性鏈球菌。

3．進(jìn)一步檢查根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：①咽拭子培養(yǎng)；②胸片、心電圖、心肌酶等檢查以了解并發(fā)癥情況。

4．治療原則

(1)一般及對(duì)癥治療。

(2)并發(fā)癥治療。25.流行性腦脊髓膜炎概述

正確答案:1．概述流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。其主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜淤點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變。本病多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。

2．病原學(xué)腦膜炎球菌屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌，可從帶菌者鼻咽部及患者血液、腦脊液、皮膚淤點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)。本菌為專性需氧菌，裂解可釋放內(nèi)毒素，為其致病的重要因素。并可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡。本菌體外生活力及抵抗力均很弱，對(duì)干燥、寒、熱和常用消毒劑均甚敏感，溫度低于30℃或高于50℃時(shí)皆易死亡。

3．流行病學(xué)

(1)傳染源帶菌者和流腦患者是本病的傳染源。患者在潛伏期末期和急性期均有傳染性。

(2)傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播，病原菌主要是通過咳嗽、噴嚏等經(jīng)飛沫直接從空氣中傳播。

(3)人群易感性人群普遍易感，兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個(gè)月到2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。在流行年則發(fā)患者群可向高年齡組移動(dòng)。

流行特征本病全年均可發(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在11月至次年5月，3月至4月為高峰。人感染后可產(chǎn)生特異性免疫，但隨著人群免疫力下降及新易感者逐漸增加，使本病呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7~10年大流行。26.傷寒、副傷寒傷寒進(jìn)一步檢查

正確答案:1．尿液檢查高熱時(shí)常出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見少量管型。

2．糞便檢查在腸出血時(shí)有血便或潛血試驗(yàn)陽性。少數(shù)患者當(dāng)病變侵及結(jié)腸時(shí)可黏液便甚至膿血便。

3．其他免疫學(xué)檢查乳膠凝集試驗(yàn)或SPA凝集試驗(yàn)，檢測尿中傷寒抗原或血中IGM特異性抗體，作為傷寒早期的診斷。27.肺結(jié)核鑒別診斷

正確答案:1．肺癌中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)癌腫多陰性，結(jié)核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時(shí)增高。痰結(jié)核桿菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。

2．肺炎細(xì)菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結(jié)核早期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

3．肺膿腫需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。

4．支氣管擴(kuò)張癥需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X線胸片或無異常或肺紋理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時(shí)支氣管造影可以確定。

5．其他發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核，淋巴瘤、結(jié)節(jié)病需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。傷寒熱呈稽留型，有相對(duì)緩脈、玫瑰疹，血清肥達(dá)反應(yīng)陽性。敗血癥起病急，有弛張熱，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞明顯增多，病前有皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰病史。血及骨髓培養(yǎng)可見病原菌。急性白血病常有進(jìn)行性貧血，皮膚粘膜出血與周身骨痛，血與骨髓涂片可見白血病性幼稚細(xì)胞。淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，前兩病結(jié)素試驗(yàn)均陰性，淋巴瘤常伴淺表淋巴結(jié)腫大與肝脾大，進(jìn)展比較迅速，活組織檢查可以確定。結(jié)節(jié)病多無明顯發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，活組織與支氣管肺泡灌洗液檢查有助于確診。28.流行性腦脊髓膜炎治療原則

正確答案:1．普通型

(1)一般治療強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。

(2)病原治療盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。近年來腦膜炎球菌已出現(xiàn)耐藥情況，應(yīng)引起注意。常選用以下抗菌藥物：①青霉素：至目前，青霉素對(duì)腦膜炎球菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物，尚未出現(xiàn)明顯的耐藥。劑量成人每日20萬U/kG，兒童20萬~40萬U/kG，分次加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，療程5~7D；②頭孢菌素：包括頭孢噻肟(CEFotAximE)，成人2G，小兒50mG/kG，靜脈滴注每6小時(shí)1次。

(3)對(duì)癥治療高熱時(shí)用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱內(nèi)壓升高，可用20％甘露醇1~2G/kG，兒童每次0.25G/kG，脫水降顱壓，每間隔4～6小時(shí)1次，靜脈快速滴注。

2．暴發(fā)型

(1)休克型①盡早應(yīng)用有效抗生素，青霉素每日20萬~40萬U/kG，用法同前；②迅速糾正休克；③使用腎上腺皮質(zhì)激素；④抗DIC治療；⑤保護(hù)重要臟器功能。

(2)腦膜腦炎型①盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，用法與休克型同；②減輕腦水腫及防止腦疝；③使用腎上腺皮質(zhì)激素；④對(duì)呼吸衰竭患者，予以吸氧。在應(yīng)用脫水治療同時(shí)，應(yīng)用山梗菜堿、二甲弗林等呼吸興奮劑。并應(yīng)注意患者體位及吸痰，以保持呼吸道通暢，如呼吸衰竭癥狀仍不見好轉(zhuǎn)反加重，甚至呼吸停止，則應(yīng)盡早氣管切開及應(yīng)用人工呼吸器。并應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測；⑤有高熱及驚厥者，應(yīng)用物理及藥物降溫。并應(yīng)及早應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)行亞冬眠療法。29.傷寒、副傷寒傷寒診斷要點(diǎn)

正確答案:1．流行病學(xué)資料在流行季節(jié)，個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生狀況差，有飲食不潔，或與傷寒患者有密切接觸史，無預(yù)防接種史。

2．典型臨床癥狀持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、脾大、玫瑰疹、消化道癥狀。

3．末梢血白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少。血清特異性抗體陽性。"O"抗體凝集效價(jià)在1：80以上，"H"、"A"、"B"、"C"抗體凝集效價(jià)在1：160以上。

4.血、骨髓、糞便培養(yǎng)分離到傷寒桿菌或副傷寒桿菌為確診依據(jù)。30.25歲男性，因發(fā)熱、食欲不振、乏力10天，加重伴腹脹3天于7月10日入院?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.7℃，伴食欲不振、乏力，3天前無誘因癥狀加重，并出現(xiàn)腹脹而入院?；颊甙l(fā)病以來無咳嗽、咳痰，無惡心嘔吐，無糞便干燥，尿正常，睡眠差。

既往體健。在外地打工期間同時(shí)有多人發(fā)病。

入院查體：T38.7℃、R20次／分、P80次／分、BP120/70mmHg，神清、語利，表情淡漠。鞏膜無黃染，胸腹部有散在淡紅色斑丘疹，直徑約2～4mm，壓之退色。心肺正常。腹略飽滿，脾大肋下3cm，質(zhì)軟，右下腹有壓痛，無反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次／分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射陰性。血常規(guī)：WBC3.5×10/L，N42%，L58％，嗜酸性粒細(xì)胞消失。PLT200×10/L，Hb149g/L。肝功能：ALT35U/L，AST21U/L，TBIL15μmol/L。肥達(dá)反應(yīng)："O"1：160、"H"1：160、"A"陰性、"B"陰性，外斐反應(yīng)陰性。糞便常規(guī)：（-），尿常規(guī)（-）。

正確答案:1．診斷及診斷依據(jù)

(1)診斷本例初步印象是：傷寒。

(2)其診斷依據(jù)

1)患者夏季起病，個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生狀況差，與可疑傷寒患者有密切接觸史，無預(yù)防接種史。

2)患者持續(xù)發(fā)熱10天，腹脹、乏力、便秘，表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、脾大。

3)末梢血白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少，血清特異性抗體陽性。"O"抗體凝集效價(jià)在1：160以上，"H"抗體凝集效價(jià)在1：160以上。外斐反應(yīng)陰性。

2．鑒別診斷

(1)病毒感染但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，常在1~2周內(nèi)不藥而愈。

(2)斑疹傷寒地方性斑疹傷寒多見夏秋。一般起病較急，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹。外斐氏反應(yīng)陽性。

(3)敗血癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱、伴寒戰(zhàn)、無相對(duì)緩脈。白細(xì)胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可分離出致病菌。

(4)粟粒性肺結(jié)核發(fā)熱不規(guī)則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病2周后X線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細(xì)小粟粒狀病灶。

(5)惡性組織細(xì)胞病不規(guī)則高熱，進(jìn)行性貧血，出血，淋巴結(jié)腫大，病情進(jìn)展較快，病程可達(dá)數(shù)月。外周血象全血細(xì)胞減少，