部分脾動脈栓塞的臨床應(yīng)用課件

部分脾動脈栓塞術(shù)

南陽市中心醫(yī)院定義部分脾栓塞術(shù)(Partialsplenicembolization,PSE)指的是通過置入脾動脈的導(dǎo)管在脾內(nèi)血管床注入栓塞材料而進行部分性脾實質(zhì)栓塞，達到部分脾“切除”的效果。歷史背景1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞脾動脈，成功治療了一例反復(fù)發(fā)生食道靜脈曲張出血的病人，之后許多研究者嘗試采用脾栓塞來治療脾功能亢進。由于前期均采取對脾臟進行100%的栓塞，并且沒有使用抗生素。隨著脾膿腫、感染性休克、脾破裂、嚴(yán)重的肺部感染和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的的發(fā)生，脾栓塞在脾亢當(dāng)中的應(yīng)用得到了限制。1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中減少栓塞面積，術(shù)后細心的護理，可減低脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著這些措施的應(yīng)用，PSE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低。該方法保留了部分脾組織及脾臟的免疫功能,優(yōu)于傳統(tǒng)的外科脾切除術(shù)。目前已廣泛用于脾功能亢進的治療,逐步成為外科脾切除術(shù)的替代療法。PSE治療脾亢的機制PSE是采用脾動脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬、破壞血細胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在減輕脾功能亢進的同時又保留了脾臟的免疫功能,對機體細胞免疫和體液免疫均不會造成影響。盡管脾栓塞術(shù)有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得PSE在對門脈高壓病人的治療中不成為主要的選擇。PSE在門脈高壓原因以外的脾亢的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。PSE相關(guān)的脾臟應(yīng)用解剖脾動脈81.2%起自腹腔干，沿胰腺上緣呈波浪形走行，在距脾門1.5～2.5cm處發(fā)出脾葉動脈。93.8%脾葉動脈呈上、下兩支型，6.2%呈上、中、下3支型。每支進一步分為2～3支脾段動脈。脾動脈中段發(fā)出許多分支供應(yīng)胰體尾部，最大分支為胰背動脈，其次為胰大動脈，必須使胰腺動脈顯影以減少異位栓塞的風(fēng)險。脾動脈平均管徑6.5mm(4～10mm），長度12.5mm(5.7～23.1mm）。偶見兩支脾動脈，較細一支為副脾動脈。主干栓塞栓塞范圍的控制

栓塞范圍的選擇過小→達不到治療效果；增大→療效越好,但并發(fā)癥增加。對各種病因引起的脾臟的栓塞范圍目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)認(rèn)為：為減少或減輕并發(fā)癥，一次性栓塞范圍不應(yīng)超過70％（80%）。根據(jù)病人的疾病、全身情況及耐受程度考慮栓塞范圍。門脈高壓引起的脾亢：60%-70%。肝癌病人合并脾亢：30%～40%為宜，盡量不超過50%。對于巨脾和肝癌提倡分次PSE，特別是后者多需要反復(fù)施行TACE，采用分次PSE更安全。免疫性血小板減少性紫癜術(shù)后常有復(fù)發(fā)，此時則需要完全性脾栓塞以消除脾臟功能。適應(yīng)證和禁忌證肝硬化門脈高壓相關(guān)疾?。嚎蓡为毣蚺c其它方法聯(lián)合治療血液系統(tǒng)疾病腫瘤性疾?。喝绺伟⒛[瘤等肝移植輔助治療脾外傷及脾血管性病變其它：巨脾所致疼痛綜合征，及患者不愿手術(shù)而要求非手術(shù)治療者。凝血機制明顯障礙有嚴(yán)重黃疸血漿白蛋白極度低下頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎肝功能ChildC級及以上心肺腎重要臟器嚴(yán)重功能不全者繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進病人，其原發(fā)性疾病已達終末期患者膿毒血癥，為絕對禁忌脾動脈超選擇插管失敗時不可在腹腔動脈干注入栓塞劑栓塞術(shù)1.一般認(rèn)為當(dāng)造影劑流速稍有減慢，栓塞范圍達30％~40％，明顯減慢，栓塞范圍達50％～60％，造影劑短暫停留呈蠕動前進時，栓塞范圍達70％～80％，造影劑長時間停滯時，栓塞范圍達90％。易受主觀因素影響，與實際栓塞范圍偏差較大。2.梅雀林等研究了直徑lmm脾內(nèi)動脈分支數(shù)與明膠海綿顆粒用量的關(guān)系，認(rèn)為脾栓塞程度相同時，脾內(nèi)動脈分支數(shù)的多少直接影響著明膠海綿的用量，兩者高度正相關(guān)，脾內(nèi)動脈分支數(shù)是確定明膠海綿用量的依據(jù)之，以此可達到控制栓寒范用的目的。脾栓塞綜合征脾栓塞綜合征（SES）：常見，且不可避免，臨床治療重點在于盡量減輕患者術(shù)后的不適。強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性用藥，盡量減少患者的痛苦。原則：術(shù)前、術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后激素的短時間使用；補液、退熱、鎮(zhèn)痛等對癥處理。發(fā)熱：術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生,多在前3d,可持續(xù)1～2周甚至更長時間,體溫多在38.5℃以內(nèi)。中、低熱予以物理降溫等對癥處理即可；預(yù)防:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松5～10mg靜推或靜滴3～5d,不僅可以減輕炎性水腫,還可以控制體溫。疼痛：止痛劑不必按三階梯用藥。曲馬多、嗎啡、哌替啶等，口服或者靜脈用藥均可。為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)予以制酸劑保護胃粘膜。嘔吐劇烈者,可適當(dāng)用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐劑。呃逆：輕度者不需特殊處理，3天左右自然緩解。頑固性呃逆：較少見，但處理相對麻煩；適當(dāng)給予氯丙嗪、奮乃靜；針灸有一定的作用。術(shù)后并發(fā)癥栓塞成功率達87%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%。肺炎、肺不張或肺膨脹不全及胸腔積液：脾上極梗死刺激左膈和胸膜產(chǎn)生反應(yīng)性炎癥。脾周圍炎、短暫腹水：系脾梗死表面滲出和刺激所致。脾膿腫：是PSE較嚴(yán)重的并發(fā)癥。脾破裂：術(shù)后4周是脾破裂最危險的時期。脾靜脈或門靜脈血栓形成：術(shù)后紅細胞、血小板急劇升高，脾靜脈血流緩慢所致。誤栓：肝、胰及胃腸道誤栓等臟器：導(dǎo)管插入深度不夠，選擇性不強或注射壓力過高致栓塞劑反流。其它：細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前8～12小時應(yīng)用廣譜抗生素至術(shù)后1～2周。嚴(yán)格的無菌操作。選擇性插管越過主要胰腺動脈分支開口防止誤栓。有效的疼痛控制。避免過度栓塞。PSE-脾梗死PSE術(shù)后2天脾臟不均一的多灶性外周梗死形成；2周內(nèi)脾臟體積增大為PSE前的110%~140%；2~4周顯示梗死形成和液化，為分界清楚的花斑狀梗塞灶;；2個月后顯示液化組織吸收，整個脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。典型病例PSE-血象血小板：血小板于術(shù)后24小時內(nèi)即可升高，1周左右達高峰，2周時可較術(shù)前升高3倍，1個月和6個月后可分別升高85%和95%，此后持續(xù)穩(wěn)定升高或緩慢下降至正常水平。白細胞：術(shù)后一周內(nèi)因炎性反應(yīng)可升高至正常，3周后下降至(4.0~7.0)

×109/L并維持穩(wěn)定，1個月和6個月后可分別升高51%和30%。紅細胞和血紅蛋白：術(shù)后近期升高不明顯，3個月后紅細胞數(shù)顯著增加，可持續(xù)7.5年。但也隨時間的延長而輕度升高。門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變：由于門靜脈血流量有60%～70%來自脾靜脈，故PSE減少了經(jīng)脾流入門靜脈的血流量而部分降低門脈壓力。門靜脈主干直徑無明顯變化，但血流量及血流速度顯著減少。改善門體循環(huán)性腦病：PSE可作為肝硬化門體分流所致門脈體循環(huán)性腦病的補充治療。PSE后血氨水平及肝性腦病的等級均在術(shù)后6個月、9個月、1年、2年較非PSE組為低。肝功能改變：PSE術(shù)后門靜脈壓力降低，腸系膜上靜脈回流量增加，從而提高肝組織的營養(yǎng)，增強蛋白質(zhì)合成能力，改善患者肝功能，提高Child分級標(biāo)準(zhǔn)。減少食管靜脈曲張出血頻率：應(yīng)用EVL-PSE聯(lián)合治療食管