狂犬病的基礎(chǔ)知識課件

狂犬病的基本知識貴陽市疾病預(yù)防控制中心內(nèi)容狂犬病的基本概念基本概念病原自然界存在的方式侵襲人類防治策略狂犬病的監(jiān)測全省監(jiān)測：監(jiān)測任務(wù)注意事項(xiàng)概念狂犬病是由狂犬病毒引起的一種人獸共患傳染病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定為乙類傳染病。

概念人感染狂犬病最常見的方式是通過感染狂犬病毒的犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠的咬傷、撓抓、舔舐皮膚或粘膜破損處而感染?？袢《局饕ㄟ^破損的皮膚或粘膜侵入人體，經(jīng)神經(jīng)末梢上行進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)主要為急性、進(jìn)行性、幾乎不可逆轉(zhuǎn)的腦脊髓炎，因其有恐水的臨床特征，又稱恐水癥，一旦發(fā)病100％死亡。野生動物是狂犬病毒的主要儲存宿主，犬、貓和家畜既是儲存宿主又是人狂犬病的主要傳染來源。

狂犬病的病原病原的發(fā)現(xiàn)經(jīng)過與生物分類學(xué)位置

病原結(jié)構(gòu)與病原基因組結(jié)構(gòu)

致病決定因素或致病決定基因

致病機(jī)理與致病過程

病原的發(fā)現(xiàn)經(jīng)過與

生物分類學(xué)位置（2）1885年首次給一個被狂犬咬成重傷的兒童治療，使這個兒童痊愈康復(fù)

1888年由Roux首次分離出狂犬病毒。

1903年，Negri在狂犬病人尸體的腦部發(fā)現(xiàn)了包涵體，并在實(shí)驗(yàn)接種的動物中也觀察到在神經(jīng)細(xì)胞胞漿內(nèi)的包涵體

病原的發(fā)現(xiàn)經(jīng)過與

生物分類學(xué)位置（3）發(fā)現(xiàn)狂犬病毒的歷史已有100多年，但其結(jié)構(gòu)和形態(tài)一直到本世紀(jì)60年代才被弄清1962年狂犬病毒首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)

在雞胚組織、神經(jīng)組織中增殖成功了狂犬病毒

狂犬病毒街毒：從感染動物或病人中發(fā)現(xiàn)的狂犬病毒稱野毒或街毒（streetvirus）固定毒：街毒經(jīng)過系列傳代適應(yīng)特定宿主后稱固定毒（fixedvirus）病原結(jié)構(gòu)與病原

基因組結(jié)構(gòu)

病原結(jié)構(gòu)狂犬病毒外形似一顆子彈，長約180nm，直徑75nm，一端為半球形，另一端扁平

病原基因組結(jié)構(gòu)狂犬病毒基因組是不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA

致病決定因素

或致病決定基因

狂犬病毒具有嚴(yán)格的嗜神經(jīng)特性，動物實(shí)驗(yàn)顯示，不同動物對狂犬病毒的易感性與動物機(jī)體的乙酰膽堿受體含量呈正相關(guān)?？袢《驹诮M織培養(yǎng)的細(xì)胞上增殖，一般都需要一段適應(yīng)階段，經(jīng)過細(xì)胞連續(xù)傳代，除了發(fā)生對細(xì)胞適應(yīng)性的改變，提高病毒增生滴度，還經(jīng)常伴有其他一些生物學(xué)特性的改變，如病毒毒力的減弱、病毒表面糖蛋白發(fā)生改變等等。自然界中，不同地域、不同生物種系中狂犬病毒的致病性不完全相同，病毒接種動物后引起的癥狀表現(xiàn)也不一樣。已經(jīng)有實(shí)驗(yàn)證明，人工合成的與狂犬病毒基因組負(fù)鏈RNA互補(bǔ)的反義寡核苷酸在細(xì)胞培養(yǎng)中有很強(qiáng)的抑制病毒感染的作用

狂犬病毒在體內(nèi)移行

病毒從咬傷部位侵入

從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)

從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散

病毒從咬傷部位侵入先在傷口附近的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增值，病毒在組織中存在的時期較短，可1～2周或更長。通過對實(shí)驗(yàn)性狂犬病毒感染的鼠后腳肌肉接種一定量狂犬病毒，發(fā)現(xiàn)病毒抗原在橫紋肌中沉積，而其他組織未受到影響，對病毒擴(kuò)散也未起任何作用。連續(xù)收集接種部位組織的電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，病毒滲入周圍細(xì)胞間隙，證實(shí)了這些肌纖維中發(fā)生增殖性感染。在感染野毒株的臭鼬和犬中也觀察到這種肌肉內(nèi)感染的征象。這些研究說明了狂犬病毒在入侵周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)之前，能感染肌肉細(xì)胞并在其中增殖。從橫紋肌細(xì)胞再侵入鄰近的末梢神經(jīng)

從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，分播各器官、組織，其中尤以唾液腺、舌味蕾、嗅神經(jīng)、眼角膜等處病毒含量較多。病毒向外擴(kuò)散和向內(nèi)神經(jīng)傳播一樣通過軸索漿液的途徑。唾液腺受累在病毒從中樞神經(jīng)系統(tǒng)向外擴(kuò)散中是最重要的，因?yàn)樗砹擞行У膫鞑ゼ膊〉母腥静课弧Ｓ捎诿宰呱窠?jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損，臨床上可出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀

狂犬病毒分型（1）血清Ⅰ型：為典型的狂犬病毒標(biāo)準(zhǔn)攻擊毒株。包括全球各地主要的原型株和實(shí)驗(yàn)株，以及新認(rèn)識的中歐的嚙齒動物分離株。血清Ⅱ型：首先從尼日利亞蝙蝠腦中分離得到，后從中非共和國的蝙蝠中分離得到。此型包括有6個亞型。血清Ⅲ型：首先從尼日利亞鼩鼱中分離，以后在非洲一些國家的人、野生動物和家養(yǎng)動物中分離出，包括5個亞型。血清Ⅳ型：首先從南非狂犬病患者中分離到，以后從南非和中歐的蝙蝠中分離得到，有8個亞型。血清Ⅴ型：從烏克蘭蝙蝠分離出2株狂犬病毒，定名為uB1和uB2，經(jīng)單克隆抗體分析，其抗原結(jié)構(gòu)與從俄羅斯分離到的其它狂犬病毒相似，歸屬于最初分離于非洲的血清4型，但是，因?yàn)槎咧g又有差別，從而促進(jìn)了定名為EBL1和EBL2的另一種新的血清型—血清Ⅴ型（歐洲蝙蝠狂犬病毒）的建立。

狂犬病毒分型（2）遺傳學(xué)分型四種基因分型與四種血清分型相對應(yīng)；此外后來從歐洲蝙蝠分離得到的狂犬病毒EBL1和EBL2分類為基因Ⅴ型和基因Ⅵ型

基因Ⅰ型狂犬病毒呈世界范圍分布，基因Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型狂犬病毒分布于非洲，而基因Ⅴ、Ⅵ型狂犬病毒僅在歐洲發(fā)現(xiàn)。除基因Ⅱ型狂犬病毒以外，所有基因型狂犬病毒均可引起人類疾病。

不同型別病原在致病

方面的差異（1）

Jean等用抗狂犬病毒RNP單抗（MAb-RNPs）對來自不同地區(qū)的427株狂犬病毒進(jìn)行分析，根據(jù)反應(yīng)類型不同將其分組，這種分組與宿主動物的種類和地理分布有關(guān)，并且這種反應(yīng)類型的不同長時期保持穩(wěn)定。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)無論是主要宿主動物或少數(shù)其它動物分離的毒株，或?qū)⒍局杲?jīng)細(xì)胞或動物傳代，其反應(yīng)類型仍然保持不變

不同型別病原在致病

方面的差異（2）狂犬病毒株的遺傳信息以及對人和家養(yǎng)動物潛在的暴露來源，這對狂犬病的流行病學(xué)研究和控制有重要指導(dǎo)意義

在自然界存在方式

宿主和傳染源

傳播途徑

支持疫源地存在的自然條件

疾病的自然循環(huán)

地理分布

傳播途徑

人感染狂犬病最常見的方式是通過感染狂犬病毒的犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠的咬傷、撓抓、舔舐皮膚或粘膜破損處而感染。牛、馬、鹿和其他食草動物可以感染狂犬病，并且可以傳播病毒給其它動物和人，但這種情況很少發(fā)生?？袢《疽部梢越?jīng)氣溶膠傳播，因此，醫(yī)護(hù)人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員在接觸狂犬病患者或進(jìn)行狂犬病毒有關(guān)操作時，均應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離。此外，還有接受器官移植而感染狂犬病的報(bào)告

支持疫源地存在的

自然條件

在大多數(shù)國家里，只有一種野生動物在自然界維系著狂犬病，如西歐的紅狐和絕大多數(shù)發(fā)展中國家的犬。一些國家只報(bào)道過犬狂犬病，當(dāng)犬狂犬病明顯減少或消除時，野生動物狂犬病、包括蝙蝠狂犬病有可能出現(xiàn)。我國動物狂犬病毒感染狀況的調(diào)查研究非常有限，因此實(shí)際情況目前不清楚，但人間狂犬病的主要感染來源是犬，其次是貓，偶有發(fā)生因其它動物咬傷導(dǎo)致狂犬病的報(bào)告地理分布

全球分布

狂犬病在世界范圍內(nèi)廣泛分布，幾乎存在于所有大陸。根據(jù)1999年世界狂犬病調(diào)查報(bào)告，145個國家和地區(qū)中有45個沒有狂犬病報(bào)告沒有狂犬病的國家和地區(qū)是發(fā)達(dá)地區(qū)的島嶼（如：日本、新西蘭）和一些發(fā)展中國家（如：巴貝多、斐濟(jì)、馬爾代夫和塞舌爾）；此外，歐洲大陸的北部和南部（希臘、葡萄牙、挪威、瑞典、丹麥、冰島和芬蘭），拉丁美洲（智利和烏拉圭）也沒有狂犬病的報(bào)告。在北美和歐洲，人狂犬病多為輸入病例或在異地感染后入境發(fā)病疾病發(fā)生的時間規(guī)律

包括季節(jié)消長，年際起伏，以及更長周期的變化規(guī)律

狂犬病全年均可發(fā)生，在我國夏秋季報(bào)告的病例數(shù)明顯高于其他季節(jié)，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是由于夏秋季人畜外出活動增多,人與發(fā)病動物的接觸機(jī)會多有關(guān)。不同性別、年齡、職業(yè)人群對狂犬病具有普遍的易感性侵襲人類

侵襲人類的方式

人類疾病特征

診斷

狂犬病毒特異性抗體檢測

治療

侵襲人類的方式

人感染狂犬病最常見的方式是被感染狂犬病毒的動物咬傷，這些動物包括犬、貓、野生食肉動物、食蟲和吸血蝙蝠。牛、馬、鹿和其它草食動物也可以感染狂犬病，雖然這些動物可以傳播病毒給其他動物和人，但這種情況很少發(fā)生。在非洲、亞洲、拉丁美洲和中東的大多數(shù)國家，犬仍然是人間狂犬病的主要宿主動物。而在北美，有記載的人狂犬病死亡發(fā)生在感染蝙蝠狂犬病毒變異株，在澳大利亞至少兩例人狂犬病死亡是由于暴露于尚未被認(rèn)識的狂犬病毒。約98％的人狂犬病死亡病例都是因犬傷所致；暴露后治療者中的絕大多數(shù)（非洲有87%，亞洲有97%）也是因犬咬傷而接受治療；估計(jì)每年全世界因狂犬病死亡的病例有35，000～50，000人。在犬作為主要宿主動物的地區(qū)，暴露于犬的人中有40%為5～15歲年齡范圍的兒童，被咬傷兒童的大多數(shù)沒有報(bào)告或者沒有被父母和醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，因此，暴露兒童常常沒有及時接受全程治療，實(shí)際上可能有更多的低齡兒童感染狂犬病并且死于未經(jīng)診斷的狂犬病人類疾病特征

狂犬病毒的易感性是無種族、遺傳和營養(yǎng)差異的。但某些職業(yè)如獸醫(yī)、野外工作者、實(shí)驗(yàn)室工作人員以及居住在發(fā)展中的熱帶地區(qū)的人們對狂犬病的感染有較多的危險。根據(jù)狂犬病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合病程演變和病理改變，將狂犬病分為狂躁型（腦炎型）、麻痹型（靜型，亦稱啞狂犬?。﹥尚汀？裨晷筒±頁p傷主要在腦干、頸神經(jīng)或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病程進(jìn)展迅速而兇險。臨床經(jīng)過分為前驅(qū)期、興奮期和癱瘓期前驅(qū)期

在潛伏期終了，興奮狀態(tài)出現(xiàn)前，癥狀多樣而復(fù)雜。大部分患者有全身不適，倦怠無力、食欲不振、和／或發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染為主的早期臨床表現(xiàn)。繼之對疼痛、聲音、光亮和風(fēng)開始敏感，而有咽喉部緊縮感等具有狂犬病重要診斷意義的早期癥狀。由于病毒繁殖刺激神經(jīng)元，特別是感覺神經(jīng)元，約有40%～80%的病人在己愈合的傷口及傷口附近或神經(jīng)通路上出現(xiàn)燒灼感，麻木感，間歇性或持續(xù)性針刺樣疼痛、搔癢、或似小蟲爬行等感覺，并可從肢體遠(yuǎn)端呈向心性波及到軀體各部位，甚至全身。此時尚能吞咽，癥狀可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。本期約持續(xù)1～3天，很少超過4天興奮期

患者逐漸進(jìn)入高度興奮狀態(tài)，表情極其恐怖、煩躁不安。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核及舌下神經(jīng)核受損，引起呼吸肌、吞咽肌痙攣，而出現(xiàn)恐水、怕風(fēng)、吞咽困難、呼吸困難等?？炙墙^大多數(shù)狂躁型狂犬病特有癥狀之一（個別患者恐水癥狀并不典型，亦不一定在早期出現(xiàn)）。怕風(fēng)亦是狂躁型狂犬病患者特異性癥狀，即使是微風(fēng)，也能激惹患者咽肌痙攣?；颊邔β曇?、光亮等任何刺激都特別敏感。病人可能在發(fā)作中死于以中樞性呼吸衰竭為主的混合型呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。本期約持續(xù)1～3天癱瘓期

興奮期持續(xù)1～3天后，痙攣抽搐逐漸停止，患者似乎逐漸趨于安靜，少數(shù)病人有短暫的一過性理智狀態(tài)表現(xiàn)。但很快出現(xiàn)各種遲緩性癱瘓癥狀，尤以肢體軟癱較多見。患者迅速由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸逐漸減弱，血壓逐步下降，迅速死于呼吸、循環(huán)和全身衰竭。本期僅持續(xù)6～18小時麻痹型

病理損害主要在脊髓和延髓，而不涉及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。前驅(qū)期多為高熱、頭痛、嘔吐及咬傷處疼痛等，無興奮期和恐水癥狀，亦無咽喉痙孿，無吞咽困難等表現(xiàn)。前驅(qū)期后即出現(xiàn)四肢無力，麻痹癥狀，麻痹多始自肢體被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。部分或全部肌肉癱瘓：咽喉肌、聲帶麻痹而失音講不出話，故稱“啞狂犬病”。病程可達(dá)10～20天或更長，由于病程相對延長，可爭取更多搶救時機(jī)，病死率相對低于狂躁型，直接致死原因多由于嚴(yán)重呼吸肌麻痹和呼吸衰竭臨床診斷

狂犬病發(fā)作，即臨床上已出現(xiàn)典型臨床癥候群者，如：恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣，以及對聲音、光亮、刺激過敏、咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等，結(jié)合流行病學(xué)上有被瘋狗或其它瘋動物咬傷，或被犬、貓?zhí)蛩笔返燃纯勺龀雠R床診斷

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

周圍血象及腦脊液常規(guī)：為了將狂犬病與其它腦脊髓炎相鑒別，很有必要對腦脊液進(jìn)行常規(guī)檢查。狂犬病血中白細(xì)胞總數(shù)輕度或中度升高，12,000～30,000/立方毫米不等，80%以上為中性粒細(xì)胞，大單核細(xì)胞百分比亦可明顯升高。腦脊液壓力在正常范圍內(nèi)或稍有增高，細(xì)胞數(shù)輕度升高，約200個/立方毫米，以淋巴細(xì)胞增多為主，糖及氫化物多正常。蛋白質(zhì)也輕度增高。尿常規(guī)檢查常可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿，偶有透明管型實(shí)驗(yàn)室檢測和診斷方法

狂犬病毒及其抗原的檢測和鑒定

病毒的培養(yǎng)和分離

狂犬病毒核酸的檢測（RT-PCR）

狂犬病毒特異性抗體檢測

實(shí)驗(yàn)室生物安全

操作所有潛在狂犬病感染的材料均應(yīng)在P2或P3（固定毒在P2，街毒在P3）生物安全實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，當(dāng)實(shí)驗(yàn)室對接收到的動物標(biāo)本進(jìn)行操作時，必須在P3以上條件的專業(yè)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)前要作好技術(shù)上的準(zhǔn)備，要穿戴好防護(hù)服裝、眼鏡、手套，實(shí)驗(yàn)后要作好善后消毒處理。由于空氣傳播狂犬病毒已經(jīng)得到證實(shí)，因此高速混懸或離心操作應(yīng)在密閉狀態(tài)下進(jìn)行?？袢《緦χ軇ǚ试硭⒚?、氯仿、丙酮），45～70%乙醇，碘制劑和四銨化合物敏感，操作完畢對操作臺、實(shí)驗(yàn)材料等要用相應(yīng)的消毒劑或高壓蒸汽進(jìn)行消毒處理。從事狂犬病臨床和實(shí)驗(yàn)室的工作人員需要暴露前免疫，并定期做中和抗體測定，所有意外暴露于狂犬病毒時必需立即報(bào)告負(fù)責(zé)人

治療

到目前為止，狂犬病仍然是一種不可避免的致死性疾病。臨床上主要采取對癥治療隔離

患者必須收入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行嚴(yán)密隔離?；颊叩呐判刮锞静⒁M(jìn)行定期的全身護(hù)理，保持呼吸道通暢。醫(yī)護(hù)操作一律戴膠皮手套，說話要輕聲，嚴(yán)格貫徹醫(yī)療保護(hù)制度。同時進(jìn)行對癥治療，如降溫、鎮(zhèn)靜、解痙等監(jiān)護(hù)

監(jiān)護(hù)室必須保持安靜，應(yīng)避免風(fēng)、光、聲等，病室配備人工呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管切開包、吸痰器等搶救設(shè)備。監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備應(yīng)盡量讓病人看到，并盡可能去除單調(diào)的聲音，專人監(jiān)護(hù)，做好記錄和搶救準(zhǔn)備特殊并發(fā)癥的治療

采取一切措施維護(hù)患者的心血管和呼吸功能。有心動過速、心率失常、血壓升高等可應(yīng)用β-受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。用巴比妥類或安定解除患者的高度興奮狀態(tài)。咽肌及呼吸肌痙攣不能為鎮(zhèn)靜劑控制時，可考慮氣管切開、采用肌肉松弛劑，間歇正壓給氧等。有腦水腫時給脫水劑。鼻飼給予營養(yǎng)和水分，宜靜脈輸液特殊藥物治療

狂犬病免疫球蛋白可直接注射腦室或從頸椎側(cè)方注入脊髓腔治療狂犬病腦炎。鑒于狂犬病毒對干擾素敏感，對早期患者使用值得推薦防制策略

主導(dǎo)控制策略

主要的人類預(yù)防措施

動物狂犬病控制措施

主導(dǎo)控制策略

狂犬病不屬于再肆虐疾病，但屬于急性致死性傳染病，一旦發(fā)病則100％死亡，因此國家有關(guān)權(quán)利機(jī)關(guān)應(yīng)給予狂犬病更多的關(guān)注，將狂犬病列為公共健康中首先需要考慮的問題，使狂犬病預(yù)防控制得到公眾和社會的支持和協(xié)助，在此基礎(chǔ)上保證良好的暴露后預(yù)防性治療和暴露前免疫體系的實(shí)施，狂犬病是完全可以預(yù)防的人類預(yù)防措施

狂犬病預(yù)防控制的行政干預(yù)暴露后預(yù)防性治療

暴露前免疫建議

狂犬病預(yù)防控制的

行政干預(yù)

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者和公眾對狂犬病的意識:狂犬病預(yù)防的最重要一點(diǎn)是醫(yī)務(wù)和防疫工作者以及公眾對狂犬病的意識程度加強(qiáng)犬狂犬病的控制:減少流浪犬；在可行情況下進(jìn)行犬預(yù)防性接種；在某些情況下，建議研究和應(yīng)用口服疫苗進(jìn)行保護(hù)性免疫對于負(fù)責(zé)疫苗貯藏和發(fā)放的工作人員：給予培訓(xùn)和監(jiān)督，使用更為安全和有效的疫苗對于狂犬病預(yù)防接種的醫(yī)護(hù)人員：給予培訓(xùn)和考核，建立資格認(rèn)證制度。只有具備從醫(yī)資格者才可進(jìn)行狂犬病預(yù)防性治療工作，保證狂犬病預(yù)防治療的有效性暴露后預(yù)防性治療

因機(jī)體產(chǎn)生抗體需要一定的時間，通常至少在暴露后第7～15天或更長，而且抗體中和傷口內(nèi)的狂犬病毒必須在病毒侵入神經(jīng)組織之前。因此，當(dāng)機(jī)體暴露后及時接種狂犬病疫苗和狂犬病抗血清是十分重要的，也是阻止病毒感染最有利的時機(jī)。對于暴露后預(yù)防建議：采用WHO認(rèn)可并有效的免疫程序，疫苗每一劑量的效價均要符合標(biāo)準(zhǔn)；由于在亞洲，狂犬病免疫球蛋白尚不能滿足需要，因此對于暴露給疑似或已經(jīng)證明是狂犬病動物的人、咬傷身體高危險部位（頸、頭、面、手指，等部位）者、