抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1史上最嚴(yán)限藥令！抗生素的管理，不僅是衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)高度重視，社會各界也廣泛關(guān)注。2011年世界衛(wèi)生日的主題就是“今天不采取行動，明天將無藥可用”。背景：衛(wèi)生部精神衛(wèi)生部吹響號角2011.4.11，北京首屆合理用藥大會國家衛(wèi)生部、WHO主辦馬曉偉副部長講話抗菌藥物管理規(guī)定細(xì)菌耐藥性抗菌藥物的合理應(yīng)用目前的形勢未來展望目錄衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)文件

要求加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理，逐步建立、健全轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理體系，開展對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評價和指導(dǎo)。

2004年2005年2008年2009年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

兩個監(jiān)測網(wǎng)48號文件（已廢止）38號文件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2004年)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2011〕56號）

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2011年）相關(guān)文件近期相關(guān)文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》

中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號宗旨與策略宗旨：減少濫用，阻遏耐藥；安全、有效、經(jīng)濟治療患者；“三好一滿意”；策略：借整治活動?xùn)|風(fēng)；科學(xué)、務(wù)實、穩(wěn)步前進；力爭持久、長效；多管齊下重拳出擊抗菌藥物管理規(guī)定意義以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路。作為“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施。圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全?？咕幬锲贩N的管理嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。抗菌藥物供應(yīng)目錄進行動態(tài)管理。細(xì)化了品種的限定三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超50種；二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超35種；腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超35種；兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超50種；精神病院醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超10種；婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超40種.細(xì)化了品種的限定加強對頭霉素藥物品種的管理；抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案?？咕幬镥噙x15+35方案

15特殊使用藥品≤11個：碳青霉稀類≤3個，糖肽類≤3個，抗真菌≤5個；

35三、四代頭孢及喹諾酮類嚴(yán)格控制≤12（8+4）個，三四代口服≤5個，

建議：

一代頭孢2個，二代3個，三、四代及酶抑制劑≤8個，青霉素類3個，單酰胺類1個，頭霉素類1-2個，磺胺類1個、硝基咪唑2個，氨基糖苷類2個，大環(huán)內(nèi)酯類3個，惡唑烷酮1個，抗淺表真菌1個，抗真菌類4個，四環(huán)素類2個，克林霉素1個，糖肽類≤3個，喹諾酮類≤4個，碳青霉稀≤3個，其他2個，共選擇48個品種，留有2個余地，以備必要時新藥引進時使用。15+35方案特殊使用藥品≤11個：碳青霉稀類≤3個，糖肽類≤3個，抗真菌≤5個；三、四代頭孢及喹諾酮類嚴(yán)格控制≤12（8+4）個，三、四代頭孢類口服≤5個。抗菌藥物遴選能滿足臨床需求嗎？臨床醫(yī)生、患者、醫(yī)院管理者、感染專家、檢驗專家、院感管理、藥學(xué)人員、護理人員、藥品生產(chǎn)廠家。------出發(fā)點不同，觀點不一？-------影響選藥的因素

基礎(chǔ)病史與既往用藥史感染的原發(fā)部位可能的病原體能夠保證藥物到達并維持有效濃度嗎？病人的器官功能狀況直接影響抗菌藥物代謝的器官間接影響抗菌藥物代謝的器官預(yù)后判斷影響選藥的因素抗菌藥物的特性抗菌譜能否覆蓋可能或者潛在的病原體藥代動力學(xué)能否保證適當(dāng)?shù)挠行舛葷撛诟弊饔贸Ｒ?guī)條件下的副作用多器官功能障礙衰竭狀態(tài)下的副作用各種治療手段之間的相互作用藥物之間的相互作用、聯(lián)合用藥。血液凈化理解藥物特性

藥物的作用與副作用都是治療的關(guān)鍵藥物的特性不同，其效應(yīng)也不同目標(biāo)器官的藥物濃度不同藥物作用的起效時間與半衰期不同副作用的類型與強度不同指導(dǎo)抗菌藥物的選擇不同器官感染的常見病原體不同僅僅按照細(xì)菌的種類選擇抗菌藥物可能導(dǎo)致的治療失敗藥物的劑量調(diào)整

腎功能損害情況下的劑量調(diào)整透析病人的用藥爭取藥物能透過去嗎?多少？普通血透與持續(xù)血液凈化（CBP)某些技巧病情總是動態(tài)變化，最好能夠隨時監(jiān)測血藥濃度靶器官藥物濃度主要副作用器官的功能狀態(tài)選藥的壓力

病原體的確認(rèn)多器官功能障礙衰竭的限制器官功能的影響細(xì)菌不斷變遷、似是而非經(jīng)濟的影響病人和/或家屬的期望值選擇的空間總是非常有限！正確的藥物選擇審慎而適宜地選擇抗菌藥物依賴于臨床判斷和祥盡的藥物學(xué)和微生物學(xué)信息，微生物學(xué)資料是評價和選擇最適抗菌藥物的主要依據(jù)。經(jīng)驗治療或確定治療。作用強、潛在的毒性作用小或過敏反應(yīng)小硬性指標(biāo)門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；急診患者抗菌藥物處方比例≤40%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；抗菌藥物使用強度≤40DDD（達標(biāo)困難，但可以大幅度降低）；Ⅰ類切口預(yù)防用藥≤30%；口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率≤70%，門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；急診患者抗菌藥物處方比例≤50%；硬性指標(biāo)腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算）。硬性指標(biāo)精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天50DDDs以下。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。27手術(shù)預(yù)防給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程,總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定?！霸瓌t”中唯一的具體用藥方法的要求外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染

進一步明確管理規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。強調(diào)給藥在手術(shù)室。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。統(tǒng)計指標(biāo)抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種；住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；門診抗菌藥物處方比例（20%）、急診抗菌藥物處方比40%）。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報告一次。

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度

明確本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施

。

-------接受抗菌藥物治療住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息；向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。落實抗菌藥物處方點評制度

對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評；強調(diào)充分運用信息化手段；每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。

充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理；控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等；開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報

定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行匯總，并向核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報告一次

衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)測和醫(yī)療機構(gòu)上報情況對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序。

管理層決策對策用不用用什么怎么用用多久全國調(diào)查數(shù)據(jù)切口類別04（12）05（6）05（12）06（6）07（6）33家72家89家111家121家Ⅰ類切口97.698.797.297.397.8Ⅱ類切口98.399.198.998.998.9Ⅲ類切口100.0100,0100.099.6100.0合計98.099.098.198.298.5外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥高達98％外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥的適應(yīng)證I類切口手術(shù)（清潔切口）通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：

1、手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加2、手術(shù)涉及重要臟器3、異物植入手術(shù)4、高齡或免疫缺陷者等高危人群II類切口手術(shù)（清潔-污染切口）需預(yù)防使用抗菌藥III類切口手術(shù)（污染切口)需預(yù)防使用抗菌藥*部分嚴(yán)重污染的III類切口手術(shù)及Ⅳ類切口手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物圍手術(shù)期選藥的原則臨床圍手術(shù)期選藥要結(jié)合手術(shù)部位常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素，原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物頭孢菌素類抗菌藥物為首選頭孢2代對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(38號文件)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(38號文件)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

心臟大血管手術(shù)

第一、二代頭孢菌素

泌尿外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)

第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）選擇藥物補充說明

對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預(yù)防感染。選擇適宜的給藥時間給藥時間例數(shù)感染例次感染比例％術(shù)前0.5~1h5411.85手術(shù)中給藥19452.58手術(shù)后當(dāng)日3974711.84張石革，王愛霞.中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志.2005.5(5):294抗生素用藥時間與術(shù)后感染情況預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，要保證手術(shù)部位有足夠的血藥濃度，給藥時間應(yīng)在術(shù)前0.5~2h，給藥途徑以靜滴為主?？咕幬镯氃诩?xì)菌污染前已在組織內(nèi)有一定殺菌血漿峰濃度，才能有效地預(yù)防感染的發(fā)生，手術(shù)結(jié)束后回病房才用藥，此時細(xì)菌已侵入組織并可能開始繁殖。手術(shù)時間超過抗菌藥物的血漿半衰期，術(shù)中應(yīng)加用?？咕幬锝o藥時機與手術(shù)感染率的關(guān)系3.3%手術(shù)開始后3-24小時術(shù)后1.4%手術(shù)開始后0-3小時術(shù)中0.6%手術(shù)前2小時內(nèi)術(shù)前3.8%手術(shù)前2-24小時早期SSI發(fā)生率定義與描述給藥時間抗菌藥物應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

溶媒的選擇

預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。圍手術(shù)期短程預(yù)防用藥的優(yōu)點減少藥物不良反應(yīng)細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌減輕病人負(fù)擔(dān)不易引起菌群失調(diào)減少資源浪費減輕護理工作量圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超過３～４h，或失血量大(>1500ml)，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次，如選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松,則無需追加劑量接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時01污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預(yù)防效果02結(jié)直腸手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1d分次口服不被吸收的腸道抗菌藥物(新霉素、慶大霉素、紅霉素等)3～4次,便能在手術(shù)日將腸道細(xì)菌濃度降到最低，不宜連用3天03圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法手術(shù)室術(shù)前住院時間術(shù)前準(zhǔn)備備皮實施普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)應(yīng)在符合國家規(guī)定的手術(shù)室進行盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少院內(nèi)感染的機會使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病患者的血糖、改善營養(yǎng)不良狀況等毛發(fā)稀疏部位無需剪毛；毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛，且應(yīng)在進入手術(shù)室前即刻備皮盡量不放引流裝置，如需放置應(yīng)使用閉合式引流裝置。長時間放置引流裝置不是持續(xù)預(yù)防用藥的指證

預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施引流裝置1無菌原則縫閉切口手術(shù)連臺遵循指南嚴(yán)格遵守術(shù)中無菌原則，細(xì)致操作。局部用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，不提倡用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織清潔切口手術(shù)應(yīng)安排在清潔切口手術(shù)后。在污染切口手術(shù)后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進行消毒，符合要求方可實施連臺手術(shù)嚴(yán)格參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制訂的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行

預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施2對策用不用用什么怎么用用多久Ⅰ類僅高危Ⅱ類Ⅲ類主要選用第一、二代頭孢菌素術(shù)前0.5-2h給藥，手術(shù)時間＞3h或失血量＞1500ml需追加不超過24h，個別情況可延長至48h抗菌藥物的合理應(yīng)用發(fā)揮臨床藥師的作用規(guī)范用藥用藥分析進藥把關(guān)分級使用分類第三代頭孢噻肟cefotaxime頭孢曲松ceftriaxone頭孢他定ceftazidime頭孢哌cefoperazone第一代頭孢噻吩cefalothin頭孢唑啉cefazolin

頭孢氨芐cefalexin頭孢拉定cefradin第四代頭孢匹羅cefpirome頭孢吡肟cefepime頭孢利定cefolidin頭孢噻利cefoselis

第二代頭孢呋辛cefuroxime頭孢孟多cefamandole頭孢克洛cefaclor頭孢丙烯cefprozil等頭孢菌素的分類頭孢菌素抗菌特點繁殖期殺菌劑，可用于較重感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染，與氨基糖苷類等靜止期殺菌劑聯(lián)合常獲協(xié)同作用抗菌譜對各科常見致病菌的復(fù)蓋率高，適應(yīng)證廣作用靶位在細(xì)菌的細(xì)胞壁，故大多數(shù)品種毒性低微，可安全地用于小兒、老人、孕婦等人群(人體細(xì)胞結(jié)構(gòu)：細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核，沒有細(xì)胞壁，所以頭孢菌素對人體毒性小)組織分布好，適用于各種部位的細(xì)菌感染。有些品種能順利透過血腦屏障可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不少品種耐胃酸可供口服對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于產(chǎn)酶菌株（除產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶ESBLs株外）所致感染過敏反應(yīng)特別是過敏性休克的發(fā)生率明顯低于青霉素類，必要時可慎用于青霉素一般過敏者這些均使頭孢菌素類抗生素具有較高的臨床實用價值頭孢菌素的弱點大多數(shù)頭孢菌素對腸球菌屬和厭氧菌脆弱類桿菌作用甚微，通常不適用相應(yīng)的細(xì)菌感染,也不適用耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌等感染有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)史者仍屬禁忌其價格較青霉素類、氟喹諾酮類等常用抗菌藥為貴，選用時應(yīng)考慮分代抗菌活性對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性G+菌G－菌金葡菌G－桿菌第一代＋＋＋＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

頭孢菌素類作用比較表第一代頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定，但對其他β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；半衰期短，不易透過血腦屏障；有一定腎毒性；常用品種：頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢硫脒；頭孢硫脒體外對腸球菌屬有較好的作用?？诜淮^孢藥名抗菌劑量峰mg/L吸收率%蛋白結(jié)合率%頭孢氨芐稍強0.516.29010頭孢拉定稍弱0.515189510羥氨芐稍弱(體內(nèi)強)0.5188520第二代頭孢菌素頭孢呋辛能進入炎性腦脊液達治療濃度頭孢替安抗菌譜與呋辛相似，但難透過血腦屏障血半衰期較短（0.5～2h），腎毒性較一代減輕。第二代頭孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等也有作用呋辛 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 類似呋新、難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向評語：頭孢呋辛在臨床上療效較頭孢替安好，但是從醫(yī)院用藥使用情況來看，頭孢替安用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于頭孢呋辛。

二代頭孢

頭霉素類對革蘭陽性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強對產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC<2μg/ml)具有抗菌作用頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦對革蘭陽性厭氧菌的作用不如第一代頭孢菌素，對脆弱類桿菌活性強抗菌譜=二代頭孢＋抗厭氧菌對大多數(shù)超廣b內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定口服第二代頭孢比較品種劑量g峰濃度吸收率％T1/2hr尿泄率％其他頭孢呋辛酯頭孢克洛頭孢丙烯7-10,餐后<512.4餐后6.311.233-5290901.2-1.60.5-1.01.459050-6076與注射劑序貫使用咬碎后效價降劑型多（片劑、分散片、顆粒、膠囊、緩釋片、混懸液、干混懸劑、）每日給藥1-2次

第三代頭孢菌素比較

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 影響凝血曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎免疫缺陷 者感染其他三代頭孢的特點品種類似品種特點唑肟噻肟在體內(nèi)不代謝;半衰期稍長（1.4～1.9h）Ceftizoxime匹胺哌酮對綠膿作用更優(yōu)，對腸桿菌稍差cefpirmide地嗪噻肟刺激吞噬功能、炎癥細(xì)胞趨化，CefodizimeCD4增高;綠膿、腸桿菌屬、陰溝、不動、等耐藥甲肟噻肟出血傾向，戒酒硫樣反應(yīng)Cefmenoxime第四代頭孢菌素對細(xì)菌,尤其是G-桿菌外膜的穿透性強,對G-桿菌抗菌活性優(yōu)于第三代;與β-內(nèi)酰胺酶的親和力低，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強；與第三代無交叉耐藥；可用于對第三代耐藥菌對G+球菌作用增強，對MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌作用差；在第四代頭孢中以頭孢匹羅對G+菌作用最強;對綠膿桿菌與頭孢他啶相似，但對部分頭孢他啶耐藥菌仍有活性；對陰溝腸桿菌較頭孢他啶強2～4倍；對黃桿菌屬和厭氧菌作用弱或無效；幾乎無腎毒性;單環(huán)菌素類（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）氨曲南（Aztreonan,Azactam）抗菌譜狹窄，僅對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌（包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等克雷伯菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌屬、產(chǎn)氣桿菌、赫夫尼亞及普羅威登菌等）有很強的抗菌活性。與其它抗菌藥物比較，對大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌的作用與第三代頭孢菌素相似或略優(yōu)，與拉氧頭孢相似，次于亞胺培南。對銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過敏反應(yīng)。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與含酶抑制劑的復(fù)合抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸（clavulanicacid）、舒巴坦（sulbactam）和他（三）唑巴坦（tazobactam）。其中他唑巴坦的抑酶作用最強，依次為克拉維酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時，可保護β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴大抗菌譜和增強抗菌活性的作用β-內(nèi)酰胺類使用注意事項半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時，需分次給藥（頭孢曲松為6～8小時）溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白、青霉噻唑蛋白IgE結(jié)合過敏性休克）（0.1%腎上腺素0.5～1.0ml肌注）存在交叉過敏喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。喹諾酮類使用注意事項

注意滴注時間消化道反應(yīng)最常見，口腔異味感與燒灼感光敏性皮炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：興奮、失眠、癲癇樣相互作用：氨茶堿、華法林大環(huán)內(nèi)酯類藥物

本類藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點：①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長；④主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強；⑤副作用小。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點天然品種半合成衍化物抗菌譜G+球菌、軍團菌、彎曲桿菌、衣原體、支原體、部分厭O2菌保留天然品種抗菌譜，使抗菌活性增強酸堿度對胃酸不穩(wěn)定，PH＜4時抗菌活性降低對胃酸穩(wěn)定，不易被胃酸破壞組織濃度與血濃度組織濃度高，血濃度低同左，血濃度比天然品種高細(xì)胞內(nèi)外濃度比6.616～79半衰期短半衰期長（除羅他霉素外）不良反應(yīng)常見少見、輕抗生素后效應(yīng)短長氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）氨基糖苷類使用特點水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G—桿菌有良好抗菌作用。作用機制為抑制蛋白質(zhì)合成的殺菌劑。同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結(jié)合率低。口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用。藥物胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。林可霉素和克林霉素

作用機制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強4～8倍。二藥對金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對之敏感。所有G—菌及腸球菌均對之耐藥。林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。兩藥在骨組織中濃度高，均能透過胎盤，進入乳汁，但不能透過腦膜。腦膜炎癥時，克林霉素可滲入CSF中或腦膿腫之膿液中，CSF中藥物濃度約為血濃度之40%。與林可霉素比較，克林霉素在休內(nèi)外的抗菌作用更強，骨中濃度更高。腎功能減退時其半衰期延長不如林可霉素明顯。不良反應(yīng)有腹瀉，重者產(chǎn)生偽膜性腸炎。其他少見的不良反應(yīng)有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；白血球和血小板減少；大劑量快速靜脈滴注可引起心電圖變化甚至心跳停止。磷霉素（Fosfomycin）本藥屬快效殺菌劑，通過關(guān)鍵性轉(zhuǎn)移酶減少肽糖合成，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的早期合成。對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，藥品與其他抗菌藥物之間無交叉過敏性和耐藥性，毒性極低。磷霉素分子量小，易吸收，可通過主動轉(zhuǎn)運，在菌體內(nèi)形成高濃度，血清蛋白結(jié)合率低，并能與多重耐藥性細(xì)菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進入，故磷霉素與多種抗菌藥物有好的協(xié)同作用。近年報道多種同時并用療法和時間差攻擊療法，用磷霉素加諾氟沙星（或氟氧頭孢、頭孢他定等）治療MRSA或銅綠假單胞菌感染，后者如靜脈注射磷霉素2g，60分鐘后再點滴頭孢哌酮/舒巴坦（或阿米卡星等）。四環(huán)素類藥物目前常用有四環(huán)素（Tetacycline）、多西環(huán)素（Doxycyoline）、米諾環(huán)素（Minocycline）、甘氨四環(huán)素（Glycylcycline）。屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用?？咕V極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，各品種中以米諾環(huán)素最強，多西環(huán)素次之，四環(huán)素最差。近來報導(dǎo)新的甘氨四環(huán)素具有高效低毒特點，尤其適用于G+球菌。四環(huán)素不良反應(yīng)除有肝、腎毒性外，學(xué)齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼發(fā)育；偶爾引起顱內(nèi)高壓反應(yīng)（停藥可恢復(fù)）；可引起二重感染。米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂。多西環(huán)素毒性較低，可安全用于腎功能不全者，口服方便，常用于門診一般性感染。由于四環(huán)素的耐藥普遍和不良反應(yīng)多，目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。其次用于支原體肺炎。氯霉素（Chloramphenicol）

屬快效抑菌劑，由于其對造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物。因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南

G++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定性中樞毒性+++

+碳青霉烯類使用注意事項嚴(yán)格掌握適應(yīng)證用藥時注意劑量與用法亞胺培南：1g用于100-200ml溶液，1-2h緩慢滴入老人、腎功不全、有癲癇病史宜選美羅或帕尼陪南療程較長時注意發(fā)生二重感染可引起轉(zhuǎn)氨酶升高

萬古霉素替考拉寧抗G+強對凝固酶陰性葡萄球菌稍差耐藥少已出現(xiàn)CSF可透過少毒性耳-腎低，局部疼痛T1/26h47hTDM必要時不需給藥途徑靜注靜注、肌注

對金葡菌，包括MRSA作用：替考拉寧>萬古霉素對鏈球菌作用：萬古霉素>替考拉寧糖肽類糖肽類使用注意事項替考拉寧不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染替考拉寧應(yīng)用時應(yīng)給予負(fù)荷劑量萬古霉素應(yīng)用時注意監(jiān)測腎功能萬古霉素可致組胺釋放致上身皮膚潮紅、瘙癢、血壓下降，即“紅人綜合癥”，緩慢滴注細(xì)菌耐藥性抗菌藥物管理規(guī)范中的規(guī)定

對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。

（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。

（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。

（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個主要表現(xiàn)：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播；（4）出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染；（5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)；（6）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異。

細(xì)菌耐藥性變異的趨勢細(xì)菌耐藥性機制細(xì)菌對抗菌藥物的耐受性機制就目前的研究結(jié)果來看主要有四種：(一）細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進入細(xì)菌胞內(nèi)的抗菌藥物使之失去生物活性；(二)抗菌藥物作用的靶位(如核糖體和核蛋白)由于發(fā)生突變或被細(xì)菌產(chǎn)生的某種酶修飾而使抗菌藥物無法發(fā)揮作用，以及抗菌藥物作用的靶酶(如青霉素結(jié)合蛋白和DNA促旋酶)的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變使之與抗菌藥物的親和力下降；(三)由于細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性的改變或其他有關(guān)特性的改變，如細(xì)菌菌膜(biofilm)的形成而使抗菌藥物無法進入胞內(nèi)；(四)細(xì)菌具有一種依賴于能量的主動轉(zhuǎn)運(activeefflux)機制，即它能夠?qū)⒁呀?jīng)進入胞內(nèi)的藥物泵至胞外。細(xì)菌對抗微生物藥物耐藥是由于1.該藥不能到達靶位（通透性改變、外排泵）；2.藥物無活性（各種酶使藥物失活）；3.靶位改變（靶位發(fā)生突變、靶點的修飾）.

耐藥性的出現(xiàn)是一個嚴(yán)重的問題，預(yù)示著抗菌藥物時代即將結(jié)束。要對付耐藥性問題，重要的是有一個監(jiān)察系統(tǒng)，這個監(jiān)察系統(tǒng)能夠闡明耐藥菌問題的程度。控制感染的有效方法是限制高耐藥性定植菌在同一病人中的數(shù)量，以及控制耐藥菌在各科室或病房之間的傳播。兩者同樣是很重要的。對這種傳染性疾病應(yīng)采取會診，其控制的方法是使用限定的處方(restrictedformulary)，否則也將是無效的控制方法。使用嚴(yán)格限定的處方是減少革蘭氏陰性菌高耐藥菌出現(xiàn)的關(guān)鍵。具有高潛在耐藥性的抗菌藥物是必須嚴(yán)格限制使用的一類抗菌藥物。細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測控制細(xì)菌性的策略總之，在一般醫(yī)院內(nèi)用限定處方時首推限制使用頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南、萬古霉素這些抗菌藥物，這樣能夠有效地阻止高耐藥菌的出現(xiàn)。除經(jīng)濟和副作用等的原因外，那些很